产科麻醉指南ppt课件

产科麻醉指南产科麻醉指南参考2017年产科麻醉指南产科麻醉指南产科麻醉现状n n我国人口众多，孕产妇人口众多，剖宫产手术麻醉众多。n n二胎开放，经产妇增多，高龄产妇增多，高危产妇增多，麻醉难度增加。n n流动人口增多，产检不到位，手术麻醉风险增加。n n产科手术急症较多。n n试管婴儿技术成熟，多胎妊娠增多，手术麻醉难度增加。产科麻醉现状我国人口众多，孕产妇人口众多，剖宫产手术麻醉众多产科麻醉现状n n分娩镇痛尚未普及，剖宫产率增加。n n产妇疼痛忍耐力下降，剖宫产率增加。n n生活水平提高，产妇过度肥胖，麻醉穿刺难度增加，易出现一些列并发症。n n据2003-2014年统计，人口出生率下降，但剖宫产率是增加的。n n患者及家属法律意识提高，产科风险大纠纷多，母婴安全不容忽视。n n产科麻醉力量及设备不足。产科麻醉现状分娩镇痛尚未普及，剖宫产率增加。产科麻醉特点与要求n n妊娠妇女生理上已有一系列变化，机体各系统器官功能也发生相应改变，必须针对这些变化考虑麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；n n妊娠妇女较易合并心脏病、糖尿病等其他疾病或已并发病理妊娠，分娩过程中这些合并病症易恶化而威胁母子安全，同时常给麻醉管理带来困难。产科麻醉特点与要求妊娠妇女生理上已有一系列变化，机体各系统器产科麻醉特点与要求n n必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响，要正确选择和应用，麻醉方法力求安全、简捷，适应手术需要；n n对急症手术麻醉医师应了解产程的经过，全面估计母子情况。应强调做好麻醉前准备和各种急救措施。因胎儿窘迫、早产、双胎等需施行剖腹产者，应尽可能避免使用抑制性药物。产科麻醉特点与要求必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响n n因此，产科麻醉医生必须熟悉产妇特有的生理状况以及各种麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响。因此，产科麻醉医生必须熟悉产妇特有的生理状况以及各种麻醉药物妊娠期生理改变n n心血管系统和血液系统n n呼吸系统n n消化系统n n神经系统n n其他系统的改变妊娠期生理改变心血管系统和血液系统心血管系统和血液系统n n孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。n n血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。心血管系统和血液系统孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高心血管系统和血液系统n n妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。巴曲亭？n n剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。心血管系统和血液系统妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多呼吸系统n n在在妊妊娠娠期期间间，孕孕妇妇功功能能余余气气量量减减少少1 15 5%2 20 0，使使孕孕妇妇氧氧的的储储存存能能力力明明显显减减少少。同同时时由由于于孕孕妇妇本本身身代代谢谢增增加加以以及及胎胎儿儿的的缘缘故故，孕孕妇妇氧氧耗耗比比非非妊妊娠娠妇妇女女增增高高约约2 20 0。储储氧氧能能力力的的减减少少和和氧氧耗耗的的增增加加使使孕孕妇妇更更容容易易发发生生缺缺氧氧，因因此此麻麻醉醉时时应应保保障障孕孕妇妇充充足足的的氧氧供供。n n妊妊娠娠期期间间，孕孕妇妇呼呼吸吸道道粘粘膜膜的的毛毛细细血血管管处处于于充充血血状状态态，容容易易出出血血和和水水肿肿。因因此此，气气道道可可能能比比评评估估的的更更加加困困难难，全全麻麻气气管管插插管管时时操操作作容容易易引引起起粘粘膜膜出出血血，气气管管导导管管的的口口径径比比非非妊妊娠娠妇妇女女要要小小，尽尽量量避避免免经经鼻鼻吸吸痰痰。呼吸系统在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15%20，使孕妇消化系统n n孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。因此，对于剖宫产手术麻醉管理都应按饱胃处理。消化系统孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低神经系统n n妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%40%。n n由于孕妇硬膜外血管怒张，穿此时避免刺破血管，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。神经系统妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷其他系统的改变n n孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。n n孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。n n孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。其他系统的改变孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 n n麻醉性镇痛药n n镇静安定药n n肌肉松弛剂n n吸入麻醉药n n静脉麻醉药n n局部麻醉药麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n n哌哌替替啶啶，吗吗啡啡，芬芬太太尼尼，舒舒芬芬太太尼尼，瑞瑞芬芬太太尼尼，布布托托啡啡诺诺等等。n n芬芬太太尼尼、舒舒芬芬太太尼尼：常常用用于于硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛。低低浓浓度度局局麻麻药药复复合合小小剂剂量量的的芬芬太太尼尼从从硬硬膜膜外外给给药药，镇镇痛痛效效果果良良好好且且对对母母婴婴无无不不良良影影响响。n n瑞瑞芬芬太太尼尼：在在血血浆浆中中代代谢谢迅迅速速，半半衰衰期期1 1.3 3 mmi in n，持持续续使使用用无无蓄蓄积积效效应应，作作用用时时间间5 5-1 10 0分分钟钟。对对产产妇妇可可提提供供良良好好的的镇镇痛痛，同同时时对对胎胎儿儿无无明明显显副副作作用用。但但是是，瑞瑞芬芬太太尼尼在在产产科科中中应应用用时时间间还还短短，需需要要进进一一步步的的证证明明。麻醉性镇痛药哌替啶，吗啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡镇静安定药n n安定，咪达唑仑。n n氯丙嗪和异丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。异丙嗪是产科最常使用的吩噻嗪类药物。镇静安定药安定，咪达唑仑。肌肉松弛剂n n临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。琥珀酰胆碱用于全麻诱导时的剂量为1.01.5mg/kg。当琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库溴铵作快诱导，剂量为0.61.2mg/kg。n n琥珀胆碱2分钟达高峰，持续5分钟。罗库溴铵60秒起效，维持30-45分钟。肌肉松弛剂临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都吸入麻醉药n n 氧氧化化亚亚氮氮：可可用用于于分分娩娩镇镇痛痛和和产产科科麻麻醉醉的的维维持持。n n可可迅迅速速通通过过胎胎盘盘，对对母母婴婴无无明明显显的的不不良良影影响响。n n可可促促进进子子宫宫的的收收缩缩，使使收收缩缩力力和和频频率率均均增增加加，对对母母体体有有利利。n n使使用用高高浓浓度度的的氧氧化化亚亚氮氮时时，应应警警惕惕缺缺氧氧的的发发生生。n n麻麻醉醉作作用用较较弱弱，不不能能单单独独用用于于麻麻醉醉维维持持，必必须须复复合合其其它它吸吸入入麻麻醉醉药药。吸入麻醉药氧化亚氮：可用于分娩镇痛和产科麻醉的维持。吸入麻醉药n n安氟烷、异氟烷和七氟烷对宫缩的抑制作用：氟烷安氟烷异氟烷。产科全麻时，用50的氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5MAC吸入麻醉剂）维持，对子宫收缩影响小，对新生儿没有明显的影响。吸入麻醉药安氟烷、异氟烷和七氟烷静脉麻醉药n n硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。全麻时静脉注射47mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿没有明显的影响。大剂量硫喷妥钠（7mg/kg）可能抑制新生儿呼吸。静脉麻醉药硫喷妥钠静脉麻醉药n n异丙酚为新型静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠1.8倍。起效快30-50S，维持时间短，苏醒迅速。可透过胎盘，大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸。异丙酚用于剖腹产时，病人苏醒迅速，并未引起新生儿长时间抑制，但应注意其对产妇血压的影响。静脉麻醉药异丙酚静脉麻醉药n n 依依托托咪咪酯酯 静静脉脉注注射射0 0.2 20 0.3 3 mmg g/k kg g可可用用于于产产妇妇的的 麻麻醉醉诱诱导导，新新生生儿儿评评分分和和硫硫喷喷妥妥钠钠相相似似。可可用用于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的孕孕妇妇。n n氯氯胺胺酮酮 用用法法：静静脉脉1 11 1.5 5 mmg g/k kg g，不不超超过过2 2 mmg g/k kg g。对对于于有有哮哮喘喘和和轻轻度度低低血血容容量量的的孕孕妇妇具具有有优优势势，高高血血压压及及严严重重血血容容量量不不足足的的孕孕妇妇禁禁用用。静脉麻醉药依托咪酯局部麻醉药n n利利多多卡卡因因：多多用用于于剖剖宫宫产产的的麻麻醉醉。1 1.5 5%2 2的的利利多多卡卡因因用用于于硬硬膜膜外外麻麻醉醉，对对母母婴婴安安全全有有效效。利利多多卡卡因因心心脏脏毒毒性性小小，对对母母婴婴影影响响小小，是是产产科科麻麻醉醉中中最最常常用用的的局局麻麻药药。n n布布比比卡卡因因：布布比比卡卡因因的的心心脏脏毒毒性性大大于于利利多多卡卡因因，且且布布比比卡卡因因引引起起的的心心跳跳骤骤停停很很难难复复苏苏。产产科科麻麻醉醉禁禁用用0 0.7 75 5布布比比卡卡因因。n n罗罗哌哌卡卡因因：心心脏脏毒毒性性大大于于利利多多卡卡因因，但但明明显显小小于于布布比比卡卡因因，且且清清除除速速度度更更快快。因因此此，罗罗哌哌卡卡因因的的安安全全剂剂量量明明显显大大于于布布比比卡卡因因。局部麻醉药利多卡因：多用于剖宫产的麻醉。1.5%2的利多局部麻醉药n n左左旋旋布布比比卡卡因因：为为布布比比卡卡因因的的S S异异构构体体（即即左左旋旋），临临床床药药效效与与布布比比卡卡因因相相似似，但但安安全全性性明明显显高高于于布布比比卡卡因因。和和布布比比卡卡因因相相比比，两两者者在在感感觉觉和和运运动动神神经经阻阻滞滞的的起起效效时时间间、消消退退时时间间、麻麻醉醉效效力力以以及及肌肌松松方方面面效效果果相相当当。n n2 2-氯氯普普鲁鲁卡卡因因：是是一一种种酯酯类类局局麻麻药药，其其特特点点为为起起效效迅迅速速，作作用用时时间间短短暂暂。水水解解速速度度快快，在在体体内内迅迅速速代代谢谢，且且不不能能通通过过胎胎盘盘，可可安安全全地地应应用用于于产产科科麻麻醉醉。主主要要应应用用于于急急诊诊剖剖宫宫产产硬硬膜膜外外麻麻醉醉的的诱诱导导。局部麻醉药左旋布比卡因：为布比卡因的S异构体（即左旋），临床麻醉前的评估 n n病病史史采采集集：手手术术麻麻醉醉史史、孕孕期期保保健健、相相关关的的产产科科病病史史。n n体体格格检检查查：气气道道、心心肺肺检检查查、基基础础血血压压，若若拟拟行行椎椎管管内内麻麻醉醉则则需需行行背背部部的的体体格格检检查查。n n术术前前检检查查：血血、尿尿常常规规、出出凝凝血血时时间间、血血型型交交叉叉检检查查。n n预预防防误误吸吸性性窒窒息息和和肺肺炎炎措措施施：择择期期剖剖宫宫产产麻麻醉醉前前严严格格禁禁食食禁禁饮饮至至少少6 6-8 8小小时时。麻麻醉醉前前口口服服0 0.3 3 MM枸枸橼橼酸酸钠钠3 30 0 mml l、或或3 30 0 mmi in n前前静静注注或或口口服服H H2 2受受体体拮拮抗抗剂剂。n n实实施施麻麻醉醉前前后后应应由由专专业业人人员员监监测测胎胎儿儿的的心心率率。n n对对高高危危产产妇妇，术术前前产产科科医医师师、麻麻醉醉医医师师和和多多学学科科综综合合治治疗疗小小组组成成员员之之间间应应有有沟沟通通和和交交流流。麻醉前的评估病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史剖宫产麻醉注意事项n n妊妊娠娠期期麻麻醉醉风风险险加加大大，麻麻醉醉前前应应对对产产妇妇、胎胎儿儿作作出出全全面面的的评评估估。n n麻麻醉醉的的物物质质和和技技术术条条件件必必须须齐齐全全。麻麻醉醉师师应应熟熟练练掌掌握握应应对对各各种种困困难难气气道道的的插插管管的的策策略略。应应准准备备好好面面罩罩、喉喉罩罩、声声门门上上通通气气呼呼吸吸装装置置以以及及呼呼吸吸机机维维持持气气道道通通畅畅，必必要要时时行行手手术术切切开开建建立立人人工工气气道道。n n麻麻醉醉技技术术的的选选择择应应该该做做到到个个体体化化。对对大大多多数数剖剖宫宫产产患患者者而而言言，椎椎管管内内麻麻醉醉要要比比全全身身麻麻醉醉安安全全。在在需需要要术术中中抢抢救救复复苏苏时时（如如子子宫宫破破裂裂，大大出出血血及及严严重重胎胎盘盘早早剥剥等等），首首选选全全麻麻。n n应应保保持持子子宫宫左左侧侧卧卧位位直直到到胎胎儿儿取取出出为为止止。剖宫产麻醉注意事项妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作剖宫产麻醉注意事项n n麻麻醉醉前前或或麻麻醉醉时时适适当当静静脉脉补补液液以以降降低低腰腰麻麻引引起起低低血血压压的的发发生生率率。一一旦旦发发生生低低血血压压应应及及时时应应用用血血管管活活性性药药纠纠正正。n n麻麻黄黄素素和和去去氧氧肾肾上上腺腺素素为为治治疗疗椎椎管管内内麻麻醉醉引引起起的的低低血血压压的的有有效效药药物物。对对于于无无复复杂杂情情况况的的妊妊娠娠，如如孕孕妇妇无无心心动动过过缓缓优优先先选选用用去去氧氧肾肾上上腺腺素素。n n在在顽顽固固性性出出血血的的病病例例中中，如如果果无无法法及及时时获获取取库库血血或或患患者者拒拒绝绝输输库库血血时时，可可考考虑虑收收集集术术中中出出血血过过滤滤后后回回输输患患者者体体内内。可可根根据据个个别别需需要要决决定定是是否否行行侵侵入入性性血血流流动动力力学学检检测测。剖宫产麻醉注意事项麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低腰麻引起低麻醉方法n n硬膜外麻醉：局麻药中毒、全脊麻。n n单次腰麻：维持时间有限。n n腰硬联合麻醉：广泛应用。n n全身麻醉麻醉方法硬膜外麻醉：局麻药中毒、全脊麻。全身麻醉n n适应证：有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术、危急产科手术。血小板？n n优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。n n缺点：困难插管发生率高；可能发生返流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓。全身麻醉适应证：有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救麻醉实施与管理n n麻醉前评估n n物品准备n n术中监测：呼气末二氧化碳n n诱导前吸纯氧35min，或深吸气58次，提高呼气末氧浓度。n n插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导。n n手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。麻醉实施与管理麻醉前评估麻醉实施与管理n n快快速速顺顺序序诱诱导导：异异丙丙酚酚1 1.5 52 2.5 5 mmg g/k kg g，琥琥珀珀胆胆碱碱1 1-2 2mmg g/k kg g 或或者者罗罗库库溴溴铵铵。如如果果血血流流动动力力学学不不平平稳稳，也也可可静静脉脉注注射射0 0.2 20 0.3 3 mmg g/k kg g依依托托咪咪酯酯或或者者1 12 2 mmg g/k kg g氯氯胺胺酮酮。瑞瑞芬芬太太尼尼？n n一一旦旦病病人人意意识识消消失失，由由麻麻醉醉助助手手以以3 3 k kg g压压力力向向颈颈椎椎椎椎体体压压迫迫环环状状软软骨骨直直至至插插管管成成功功，打打好好密密封封的的气气囊囊。n n当当确确认认气气管管导导管管在在气气管管内内后后方方可可开开始始手手术术。麻麻醉醉维维持持可可采采用用5 50 0的的氧氧化化亚亚氮氮复复合合0 0.5 5 MMA AC C吸吸入入麻麻醉醉剂剂，也也可可采采用用静静吸吸复复合合麻麻醉醉维维持持。麻醉实施与管理快速顺序诱导：异丙酚1.52.5mg/kg麻醉实施与管理n n胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩，静吸复合麻醉维持。也可以单纯静脉全麻。n n手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用进行拮抗，病人清醒后拔管。麻醉实施与管理胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）n n羊羊水水栓栓塞塞是是指指在在分分娩娩过过程程中中羊羊水水突突然然进进入入母母体体血血液液循循环环引引起起急急性性肺肺栓栓塞塞，过过敏敏性性休休克克，弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血，肾肾功功能能衰衰竭竭或或猝猝死死的的严严重重的的分分娩娩期期并并发发症症。发发病病率率为为4 4/1 10 0万万6 6/1 10 0万万，羊羊水水栓栓塞塞是是由由于于污污染染羊羊水水中中的的有有形形物物质质（胎胎儿儿毳毳毛毛，角角化化上上皮皮，胎胎脂脂，胎胎粪粪）和和促促凝凝物物质质进进入入母母体体血血液液循循环环引引起起。近近年年研研究究认认为为，羊羊水水栓栓塞塞主主要要是是过过敏敏反反应应，是是羊羊水水进进入入母母体体循循环环后后，引引起起母母体体对对胎胎儿儿抗抗原原产产生生的的一一系系列列过过敏敏反反应应，故故建建议议命命名名为为“妊妊娠娠过过敏敏反反应应综综合合征征”羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突羊水栓塞n n临临床床表表现现：突突然然出出现现的的呼呼吸吸困困难难、紫紫绀绀，迅迅速速进进入入昏昏迷迷，休休克克、DDI IC C。多多数数病病例例在在发发病病时时常常首首先先出出现现寒寒战战、烦烦躁躁不不安安、咳咳嗽嗽、气气急急、发发绀绀、呕呕吐吐等等前前驱驱症症状状。n n诊诊断断：主主要要根根据据典典型型的的临临床床表表现现，迅迅速速作作出出初初步步诊诊断断并并立立即即组组织织抢抢救救。在在抢抢救救的的同同时时进进行行必必要要的的辅辅助助检检查查（包包括括X X线线片片、DDI IC C全全套套等等，特特异异性性检检查查母母体体循循环环或或肺肺组组织织中中羊羊水水成成份份的的检检测测），但但不不能能等等待待检检查查结结果果再再进进行行处处理理以以失失去去抢抢救救时时机机。羊水栓塞临床表现：突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷，休抢救措施n n抗抗过过敏敏：出出现现过过敏敏性性休休克克应应该该给给予予大大剂剂量量皮皮质质激激素素，常常选选用用氢氢化化可可的的松松等等。n n控控制制呼呼吸吸、充充分分给给氧氧。n n解解除除肺肺动动脉脉高高压压，可可给给予予氨氨茶茶碱碱、罂罂粟粟碱碱、阿阿托托品品、酚酚妥妥拉拉明明等等。n n抗抗休休克克，包包括括扩扩充充血血容容量量、纠纠正正酸酸中中毒毒、适适当当给给予予血血管管活活性性药药物物等等。n n防防治治DDI IC C，尽尽早早使使用用小小剂剂量量肝肝素素，并并在在给给肝肝素素的的基基础础上上输输新新鲜鲜血血，并并补补充充纤纤维维蛋蛋白白原原、血血小小板板悬悬液液及及新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆等等。n n预预防防心心力力衰衰竭竭，可可用用快快速速洋洋地地黄黄制制剂剂如如西西地地兰兰，同同时时适适当当使使用用利利尿尿剂剂。n n及及时时进进行行脑脑保保护护。n n及及时时正正确确使使用用抗抗生生素素。n n产产科科及及其其他他支支持持对对症症处处理理。抢救措施抗过敏：出现过敏性休克应该给予大剂量皮质激素，常选用谢谢谢谢产科麻醉指南ppt课件产科麻醉指南ppt课件产科麻醉指南ppt课件产科麻醉指南ppt课件