急性心律失常课件

急性心律失常急性心律失常冯书文（院长）冯书文（院长）急性心律失常冯书文（院长）1一、概述一、概述急性心律失常是由于各种原因所致的紧急性心律失常是由于各种原因所致的紧急性心律紊乱，由于大部分急性心律失急性心律紊乱，由于大部分急性心律失常可能会对血流动力学产生重要影响，常可能会对血流动力学产生重要影响，因此对病人生命构成严重威胁，常需临因此对病人生命构成严重威胁，常需临床上给予紧急处理。一般急性心律失常床上给予紧急处理。一般急性心律失常可分为快速型和缓慢型两大类，但以快可分为快速型和缓慢型两大类，但以快速型最为常见。速型最为常见。一、概述急性心律失常是由于各种原因所致的紧急性心律紊乱，由于2(一一)快速型心律失常快速型心律失常 快快速速型型心心律律失失常常是是指指心心搏搏频频率率超超过过证证常常范范围围的的节节律律起起源源部部位位或或冲冲动动传传导导途途径径异异常常所所致致的的心律紊乱，是导致心源性粹死的重要原因。心律紊乱，是导致心源性粹死的重要原因。临床上对于快速型心律失常的分类方法主临床上对于快速型心律失常的分类方法主要有两种，一种是按病理生理学方法分类，要有两种，一种是按病理生理学方法分类，另一种是按引起心律失常发生的部位进行分另一种是按引起心律失常发生的部位进行分类。在对快速型心律失常进行紧急判断时，类。在对快速型心律失常进行紧急判断时，后一种分类方法比较简洁，有利于临床思维后一种分类方法比较简洁，有利于临床思维及处理。及处理。(一)快速型心律失常 快速型心律失常是指心搏频率超过证常范3(二二)缓慢型心律失常缓慢型心律失常 急急性性缓缓慢慢型型心心律律失失常常是是指指心心搏搏频频率率低低于于60次次/分分以以下下的的各各种种心心律律紊紊乱乱，其其发发生生率率不不如如快快速速型型心心律律失失常常高高，但但部部分分严严重重者者亦亦可可发发生生晕晕厥厥或或猝猝死死。临临床床上上最最具具代代表表性性的的是是房房室室传传导导阻阻滞滞，年年轻轻人人的的主主要要病病因因为为心心肌肌炎炎、心心肌肌病病、先先天天性性心心脏脏病病、风湿性心脏病、急性心包炎等。风湿性心脏病、急性心包炎等。(二)缓慢型心律失常 急性缓慢型心律失常是指心搏频率低于604而而中中老老年年人人的的病病因因则则以以冠冠心心病病最最具具代代表表性性，或或是是由由其其引引起起的的AMl，特特别别是是急急性性下下壁壁或或右右室室梗梗死死，还还可可见见于于病病态态窒窒房房结结综综合合征征。少少见见病病因因还还有有严严重重的的电电解解质质紊紊乱乱、药药物物影影响响、心心脏手术后以及系统性红斑狼疮等。脏手术后以及系统性红斑狼疮等。而中老年人的病因则以冠心病最具代表性，或是由其引起的AMl，5二、临床特点与识别二、临床特点与识别 无论何种类型心律失常其临床表现都缺乏无论何种类型心律失常其临床表现都缺乏明显特异性，很难根据临床症状或体征来明显特异性，很难根据临床症状或体征来确定心律失常的类型。一般情况下，其共确定心律失常的类型。一般情况下，其共同特征表现为：同特征表现为：血流动力学改变引起的症状血流动力学改变引起的症状:多呈阵发多呈阵发性或持续性，心慌、胸闷、气短以及头晕、性或持续性，心慌、胸闷、气短以及头晕、眼花、耳鸣、黑檬，重症者可出现阿眼花、耳鸣、黑檬，重症者可出现阿-斯斯综合征综合征;可伴有呼吸困难、心绞痛、急性可伴有呼吸困难、心绞痛、急性肺水肿或休克。肺水肿或休克。二、临床特点与识别 无论何种类型心律失常其临床表现都缺乏明显6原发病的表现原发病的表现:心律失常的发生大多有心律失常的发生大多有诱发因素或原发心脏病基础，也可见于诱发因素或原发心脏病基础，也可见于正常人，因此查询诱因或原发病对于治正常人，因此查询诱因或原发病对于治疗十分重要。疗十分重要。常见体征常见体征:心率快，节律不规整，心昔心率快，节律不规整，心昔及杂音和有无心包摩擦音因原发病不同及杂音和有无心包摩擦音因原发病不同而异。而异。原发病的表现:心律失常的发生大多有诱发因素或原发心脏病基础7对心律失常的诊断按传统方式可分为询问病对心律失常的诊断按传统方式可分为询问病史、体格检查及不同方式的心电图检查三个史、体格检查及不同方式的心电图检查三个步骤，而快速型心律失常的诊断与鉴别诊断步骤，而快速型心律失常的诊断与鉴别诊断亦不外是通过这些方法来明确。但在急诊急亦不外是通过这些方法来明确。但在急诊急救时普通心电图检查常为重要的方法，除非救时普通心电图检查常为重要的方法，除非患者发生阿患者发生阿-斯综合征来不及进行心电图检斯综合征来不及进行心电图检查即暂可按心室颤动处理外，一般情况下均查即暂可按心室颤动处理外，一般情况下均需经心电图检查后处置。为了抢救时的诊断需经心电图检查后处置。为了抢救时的诊断与鉴别诊断，可根据心电图将快速型心律失与鉴别诊断，可根据心电图将快速型心律失常进行大致区分以便于紧急处理。常进行大致区分以便于紧急处理。对心律失常的诊断按传统方式可分为询问病史、体格检查及不同方式8缓慢型心律失常是否出现临床症状决定缓慢型心律失常是否出现临床症状决定于对血流动力学影响的程度，以及病人于对血流动力学影响的程度，以及病人的耐受性。一般心率如不低于的耐受性。一般心率如不低于50次次/分，分，患者可无不适感，如心率过低者，常会患者可无不适感，如心率过低者，常会出现头晕、心悸、气短、心绞痛发作或出现头晕、心悸、气短、心绞痛发作或出现黑檬、晕撅乃至阿出现黑檬、晕撅乃至阿-斯综合征。斯综合征。缓慢型心律失常是否出现临床症状决定于对血流动力学影响的程度，9一般情况下上述症状多易发生在一般情况下上述症状多易发生在II度度II型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或皿度房室传导阻滞的患者。如同快速型皿度房室传导阻滞的患者。如同快速型心律失常一样，临床上很难依靠症状和心律失常一样，临床上很难依靠症状和体征来鉴别缓慢型心律失常的类型，但体征来鉴别缓慢型心律失常的类型，但心电图对诊断与鉴别诊断有重要意义。心电图对诊断与鉴别诊断有重要意义。一般情况下上述症状多易发生在II度II型房室传导阻滞、高度房10三、急救与处理三、急救与处理 抢救或选择治疗前应注意的问题抢救或选择治疗前应注意的问题:在对所遇在对所遇到的快速型心律失常进行紧急处置或选择治到的快速型心律失常进行紧急处置或选择治疗前，一定要对相关因素进行必要的分析，疗前，一定要对相关因素进行必要的分析，避免盲目治疗，使治疗更趋向稳妥与合理，避免盲目治疗，使治疗更趋向稳妥与合理，因此耍注意以下问题：因此耍注意以下问题：该快速型心律失常该快速型心律失常是否有治疗指征是否有治疗指征;有无需要去除的诱因或有无需要去除的诱因或(和和)病因病因;准备采用抢救或治疗的方式是准备采用抢救或治疗的方式是药物性还是非药物性治疗；药物性还是非药物性治疗；如何选择适宜如何选择适宜的药物。的药物。三、急救与处理 抢救或选择治疗前应注意的问题:在对所遇到的快11快速型心律失常治疗的指征快速型心律失常治疗的指征:心律失常心律失常是否需要紧急处理，首先应考虑发生时是否需要紧急处理，首先应考虑发生时间的长短，是持续性还是阵发性发作及间的长短，是持续性还是阵发性发作及心律失常的危险性如何心律失常的危险性如何;其次应考虑患其次应考虑患者的临床症状。因此，对有下述情况者者的临床症状。因此，对有下述情况者需及时处理：需及时处理：引起血液动力学明显障碍者引起血液动力学明显障碍者:如发生如发生晕撅、休克或急性肺水肿；晕撅、休克或急性肺水肿；快速型心律失常治疗的指征:心律失常是否需要紧急处理，首先应考12引起明显临床症状者引起明显临床症状者:如患者出现明显心如患者出现明显心悸感或呼吸困难、头晕或引起心绞痛发作；悸感或呼吸困难、头晕或引起心绞痛发作；有潜在性危险因素存在者有潜在性危险因素存在者:如部分病人虽如部分病人虽存在着心律失常但并无明显自觉症状，此种存在着心律失常但并无明显自觉症状，此种心律失常有可能转变为具有危害性的心律失心律失常有可能转变为具有危害性的心律失常或导致碎死常或导致碎死;心电图显示明确的某些室性心律失常心电图显示明确的某些室性心律失常:频频发多源性室早、发多源性室早、“RonT”型室早、成对出现型室早、成对出现的室早及三联律型室早等。的室早及三联律型室早等。引起明显临床症状者:如患者出现明显心悸感或呼吸困难、头晕或13抢救或治疗方式的选择抢救或治疗方式的选择:根据患者不同症状根据患者不同症状或心律失常的危害程度进行选择，其方式包或心律失常的危害程度进行选择，其方式包括括:药物性治疗药物性治疗:可根据临床经验或者电生可根据临床经验或者电生理理药物学筛选的方式选择适宜的药物，药物学筛选的方式选择适宜的药物，而在急救处理时临床用药多采用第一种方式。而在急救处理时临床用药多采用第一种方式。其优点为简便易行、适应范围广、不需特殊其优点为简便易行、适应范围广、不需特殊设备、可依个人经验选择对患者适合的药物设备、可依个人经验选择对患者适合的药物及剂量，并可结合心电图或者心电监测来判及剂量，并可结合心电图或者心电监测来判断疗效。缺点主要是准确性差，治疗开始后断疗效。缺点主要是准确性差，治疗开始后需要一定时间的试探性用药及剂量调整需要一定时间的试探性用药及剂量调整;抢救或治疗方式的选择:根据患者不同症状或心律失常的危害程度进14非药物治疗非药物治疗:包括直流电复律、人工包括直流电复律、人工心脏起搏术、导管射频消融术、植大型心脏起搏术、导管射频消融术、植大型自动复律除颤器、外科手术治疗或介人自动复律除颤器、外科手术治疗或介人性治疗，在急救治疗中以前两种方式更性治疗，在急救治疗中以前两种方式更具实用性。具实用性。非药物治疗:包括直流电复律、人工心脏起搏术、导管射频消融术15(一一)快速型心律失常具体治疗措施快速型心律失常具体治疗措施 1.窒性心动过速：危重病人所发生的寞窒性心动过速：危重病人所发生的寞性心动过速是否需要处理与治疗需针对不性心动过速是否需要处理与治疗需针对不同情况区分对待，大多数此类病人发生的同情况区分对待，大多数此类病人发生的窒性心动过速是由病理因素引起的，或者窒性心动过速是由病理因素引起的，或者多有诱发因素的存在。因此，在治疗上首多有诱发因素的存在。因此，在治疗上首先针对原发病，同时要去除诱因如休克、先针对原发病，同时要去除诱因如休克、心衰、发热、失血、贫血、液体量不足、心衰、发热、失血、贫血、液体量不足、甲亢、心肌炎等。甲亢、心肌炎等。(一)快速型心律失常具体治疗措施 1.窒性心动过速：危重病16另外，由于危重病人多伴有精神紧张、恐俱另外，由于危重病人多伴有精神紧张、恐俱感、焦虑、失眠或情绪激动等症状，这些因感、焦虑、失眠或情绪激动等症状，这些因素可引起儿茶酚胺分泌增加导致塞性心动过素可引起儿茶酚胺分泌增加导致塞性心动过速，原则上不需要特殊处理，消除上述诱因速，原则上不需要特殊处理，消除上述诱因大多可望心率恢复正常，必要时呵酌情应用大多可望心率恢复正常，必要时呵酌情应用安定类药物或加用件受体阻滞剂，安定类药物或加用件受体阻滞剂，受体阻受体阻滞剂有较好的减慢心率的作用。但由于很多滞剂有较好的减慢心率的作用。但由于很多危重病人病情复杂交错，造成赛性心动过速危重病人病情复杂交错，造成赛性心动过速的原因千差万别，因此在末查明原因之前不的原因千差万别，因此在末查明原因之前不可乱用。可乱用。另外，由于危重病人多伴有精神紧张、恐俱感、焦虑、失眠或情绪激17 2.房性心动过速：临床上可分为阵发性房房性心动过速：临床上可分为阵发性房性心动过速和持久性房性心动过速，在危性心动过速和持久性房性心动过速，在危重症的抢救治疗过程中以前者为多见。一重症的抢救治疗过程中以前者为多见。一般情况下阵发性房速多为器质性因素所致，般情况下阵发性房速多为器质性因素所致，如患者存在某种明确的或隐匿的心脏病、如患者存在某种明确的或隐匿的心脏病、治疗过程中某些药物如洋地黄的影响、电治疗过程中某些药物如洋地黄的影响、电解质紊乱、休克、心衰以及精神因素等。解质紊乱、休克、心衰以及精神因素等。2.房性心动过速：临床上可分为阵发性房性心动过速和持久性房18在抢救与治疗上主要针对病因，如病因或诱在抢救与治疗上主要针对病因，如病因或诱因未去除，治疗效果常不理想。药物治疗上因未去除，治疗效果常不理想。药物治疗上如非洋地黄中毒引起者可根据病情常规使用如非洋地黄中毒引起者可根据病情常规使用西地兰，用药过程中应特别注意是否有低钾、西地兰，用药过程中应特别注意是否有低钾、缺氧、少尿、血容量不足等因素的存在。抗缺氧、少尿、血容量不足等因素的存在。抗心律失常药物的选择上基本与室上性心动过心律失常药物的选择上基本与室上性心动过速相似，较常用的药物有心律平、异搏定、速相似，较常用的药物有心律平、异搏定、胺碘酮等，具体用法见室上性心动过速的处胺碘酮等，具体用法见室上性心动过速的处理。理。在抢救与治疗上主要针对病因，如病因或诱因未去除，治疗效果常不193.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室上阵发性室上性心动过速是快速型心律失常中较常见性心动过速是快速型心律失常中较常见的一种类型，由于患者心率快，心电图的一种类型，由于患者心率快，心电图上上P波与其前一次心搏的波与其前一次心搏的T波相重叠，不波相重叠，不易判断，因此常常难以区分房性心动过易判断，因此常常难以区分房性心动过速或交界区性心动过速，习惯上称之为速或交界区性心动过速，习惯上称之为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。3.阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速是快速型心律20此此类类病病人人约约半半数数有有器器质质性性心心脏脏病病的的存存在在，中中老老年年患患者者多多见见于于冠冠心心病病、急急性性心心梗梗、高高血血压压性性心心脏脏病病;青青年年患患者者应应注注意意预预激激综综合合征征或或心心肌肌炎炎;另另外外临临床床上上由由风风心心病病或或甲甲亢亢所所致致者者亦亦不不少少见见;外外科科术术后后患患者者除除上上述述因因素素外外，尚尚应应注注意意到到隐隐匿匿型型冠冠心心病病、休休克克、失失血血或或贫贫血血、心心衰衰、血血容容量量不不足足或或电电解解质质紊乱等因素的存在。紊乱等因素的存在。此类病人约半数有器质性心脏病的存在，中老年患者多见于冠心病、21对于室上性心动过速的治疗要积极稳妥，对于室上性心动过速的治疗要积极稳妥，不要急于求成，同时注意病因或诱因的不要急于求成，同时注意病因或诱因的处理。治疗措施上可先用简单的迷走神处理。治疗措施上可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在危重病人抢救经刺激法，但此种方法在危重病人抢救中使用受到一定限制，也可采用药物治中使用受到一定限制，也可采用药物治疗。用药原则上不建议多种药物同时使疗。用药原则上不建议多种药物同时使用。用。对于室上性心动过速的治疗要积极稳妥，不要急于求成，同时注意病22室上性心动过速的药物治疗近年来有很大室上性心动过速的药物治疗近年来有很大进步和发展，除同时伴有休克外，使用升进步和发展，除同时伴有休克外，使用升压药物进行治疗的方法已被弃用。非心衰压药物进行治疗的方法已被弃用。非心衰所致者洋地黄静脉注射的方法也已少用。所致者洋地黄静脉注射的方法也已少用。一般来讲，在无禁忌的情况下，首选的安一般来讲，在无禁忌的情况下，首选的安全药物为腺甘或异搏定，此两种药物的疗全药物为腺甘或异搏定，此两种药物的疗效均可达到效均可达到90%以上。心律平是比较安以上。心律平是比较安全、疗效较好的药物。全、疗效较好的药物。室上性心动过速的药物治疗近年来有很大进步和发展，除同时伴有休234.心房扑动：心房扑动大多数情况为阵发性心房扑动：心房扑动大多数情况为阵发性发作，少数为持续性的，常起病突然，电生发作，少数为持续性的，常起病突然，电生理上多在房性期前收缩后发生。临床上引起理上多在房性期前收缩后发生。临床上引起急性发作病因主要有急性心肌梗死、甲状腺急性发作病因主要有急性心肌梗死、甲状腺功能亢迸、急性风湿热、慢性风湿性心脏病功能亢迸、急性风湿热、慢性风湿性心脏病风湿活动期、洋地黄、肾上腺素、奎尼丁或风湿活动期、洋地黄、肾上腺素、奎尼丁或普鲁卡因酷胺等药物中毒或过量，也可见于普鲁卡因酷胺等药物中毒或过量，也可见于外科术后、糖尿病以及其它类型心脏病患者，外科术后、糖尿病以及其它类型心脏病患者，如高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、病如高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、病态赛房结综合征、心肌病、缩窄性心包炎及态赛房结综合征、心肌病、缩窄性心包炎及肺梗死等。肺梗死等。4.心房扑动：心房扑动大多数情况为阵发性发作，少数为持续性的24治疗措施治疗措施:对无血液动力学变化的阵发性发作，主要对无血液动力学变化的阵发性发作，主要治疗原发病，对房扑无需进行特殊治疗治疗原发病，对房扑无需进行特殊治疗;对发作时间长，有明显血液动力学变化者对发作时间长，有明显血液动力学变化者首选直流电复律，是最有效的治疗方法首选直流电复律，是最有效的治疗方法;无条件行电复律或曾大量使用洋地黄类药无条件行电复律或曾大量使用洋地黄类药物不宜行电复律者，可采用超速起搏终止其物不宜行电复律者，可采用超速起搏终止其发作发作;药物治疗同房颤。药物治疗同房颤。治疗措施:255.心房颤动：心房颤动是危重病急救中常见心房颤动：心房颤动是危重病急救中常见的一种心律失常类型，特别易见于伴有心衰的一种心律失常类型，特别易见于伴有心衰的器质性心脏病，风心病二尖瓣狭窄、冠心的器质性心脏病，风心病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、甲亢及甲亢性心脏病病、高血压性心脏病、甲亢及甲亢性心脏病是临床上最常见的病因。感染、创伤、低钾、是临床上最常见的病因。感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过度疲劳及心胸外科手术缺氧、情绪激动、过度疲劳及心胸外科手术都可为常见的诱发因素。预激综合征、缩窄都可为常见的诱发因素。预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引起心房性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引起心房颤动。临床上以阵发性心房颤动最为多见。颤动。临床上以阵发性心房颤动最为多见。5.心房颤动：心房颤动是危重病急救中常见的一种心律失常类型，26房颤复律首选药物需根据不同病情决定，房颤复律首选药物需根据不同病情决定，对于发作时间短，无明显临床症状的阵对于发作时间短，无明显临床症状的阵发性房颤可不必进行特殊治疗，一般情发性房颤可不必进行特殊治疗，一般情况下针对病因治疗的同时给予镇静剂，况下针对病因治疗的同时给予镇静剂，注意休息即可。如需治疗者，心律平效注意休息即可。如需治疗者，心律平效果较好。果较好。房颤复律首选药物需根据不同病情决定，对于发作时间短，无明显临27对对心心率率快快，伴伴有有心心衰衰或或有有心心衰衰倾倾向向时时可可选选用用西西地地兰兰，如如给给足足量量后后仍仍效效果果不不佳佳者者，可可考虑合用其它抗心律失常药物。考虑合用其它抗心律失常药物。慢慢性性房房颤颤者者，临临床床上上大大多多数数情情况况首首选选奎奎尼尼丁，但目前有被索他洛尔取代的倾向。丁，但目前有被索他洛尔取代的倾向。直流电转复治疗房颤成功率较高，一般多直流电转复治疗房颤成功率较高，一般多用于持续性房颤，急救时较少采用。用于持续性房颤，急救时较少采用。对心率快，伴有心衰或有心衰倾向时可选用西地兰，如给足量后仍效286.紊紊乱乱性性房房性性心心动动过过速速：紊紊乱乱性性房房性性心心动动过过速速又又称称为为多多源源性性房房性性心心动动过过速速，是是一一种种不不同同于于阵阵发发性性房房速速、房房扑扑或或房房颤颤的的心心房房异异位位节节律律。心心电电图图特特征征表表现现为为心心率率在在100150次次/分分左左右右，同同一一导导联联上上可可见见3个个以以上上不不同同形形态态的的P波波，并并且且P-P间间朔朔、R-R间间期期、P-R间间朔朔完完全全不不等等。临临床床上上常常见见于于肺肺心心病病、冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、低低钾钾血血症症或或低低镁镁血血症症，以以及及某某些些药药物物如如洋洋地地黄黄类类、氨氨茶茶碱碱类类的的影影响响。急急性性呼呼吸吸道感染及心力衰竭为最常见的诱发因素。道感染及心力衰竭为最常见的诱发因素。6.紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速又称为多源性房性心29本症的治疗主要针对原发病或诱本症的治疗主要针对原发病或诱发因素，抗心律失常药物可采用发因素，抗心律失常药物可采用:美多洛尔美多洛尔;异搏定。异搏定。本症的治疗主要针对原发病或诱发因素，抗心律失常药物可采用:30 7.非非阵阵发发性性交交界界区区性性心心动动过过速速：非非阵阵发发性性交交界界区区性性心心动动过过速速是是由由房房室室交交界界区区的的自自律律性性增增强强而而引引起起的的一一种种心心动动过过速速，心心率率多多在在70一一n3o次次/分分。洋洋地地黄黄类类药药物物中中毒毒是是最最常常见见的的病病因因，其其次次可可见见于于急急性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死，还还可可见见于于心心肌肌炎炎、创创伤伤和和感感染染性性疾疾病。病。7.非阵发性交界区性心动过速：非阵发性交界区性心动过速是由31此种心律失常多不引起明显血液动力此种心律失常多不引起明显血液动力学改变或诱发房颤、室颤，因此一般学改变或诱发房颤、室颤，因此一般不需要进行积极治疗。处理上主要针不需要进行积极治疗。处理上主要针对病因，对偶有引起血液动力学改变对病因，对偶有引起血液动力学改变的可临时给予静脉滴注阿托品。的可临时给予静脉滴注阿托品。此种心律失常多不引起明显血液动力学改变或诱发房颤、室颤，因此328.室室性性心心动动过过速速：室室性性心心动动过过速速是是指指3个个或或3个个以以上上的的室室性性搏搏动动连连续续发发生生，频频率率大大于于100/分分的的异异常常心心律律，发发作作时时间间小小于于30秒秒，能能自自行行终终止止发发作作的的称称为为阵阵发发性性室室性性心心动动过过速速，如如发发作作时时间间大大于于30秒秒，并并需需使使用用药药物物或或电电治疗终止者称为持续性室性心动过速。治疗终止者称为持续性室性心动过速。成年人的室性心动过速多由器质性心脏病所成年人的室性心动过速多由器质性心脏病所致，并易导致心室颤动，因此应积极进行治致，并易导致心室颤动，因此应积极进行治疗。疗。8.室性心动过速：室性心动过速是指3个或3个以上的室性搏动连339.非阵发性室性心动过速：非阵发性室性心非阵发性室性心动过速：非阵发性室性心动过速又称为缓慢型室性心动过速或加速型动过速又称为缓慢型室性心动过速或加速型室性自搏心律。室性自搏心律。L搏频率一般在搏频率一般在60一一100次尸分，常发生在器质性心脏病变的基础上，次尸分，常发生在器质性心脏病变的基础上，特别容易发生在急性心肌梗死溶栓治疗的再特别容易发生在急性心肌梗死溶栓治疗的再灌注期，故常将此种心律的出现作为冠状动灌注期，故常将此种心律的出现作为冠状动脉溶栓再通的一项客观指标。脉溶栓再通的一项客观指标。9.非阵发性室性心动过速：非阵发性室性心动过速又称为缓慢型室34另外，也可以发生在心脏手术、心肌炎、另外，也可以发生在心脏手术、心肌炎、心肌病或洋地黄中毒等情况下，一般发作心肌病或洋地黄中毒等情况下，一般发作短暂，病人多无不适感短暂，病人多无不适感也不影响预后，也不影响预后，故不需特殊治疗。但当心搏频率较快并引故不需特殊治疗。但当心搏频率较快并引起病人不适时，可静滴利多卡因控制。起病人不适时，可静滴利多卡因控制。另外，也可以发生在心脏手术、心肌炎、心肌病或洋地黄中毒等情况35 10.双双间间性性室室性性心心动动过过速速：双双向向性性室室性性心心动动过过速速的的主主要要特特点点表表现现为为心心电电图图出出现现特特征征性性变变化化，即即QRS波波群群的的主主波波呈呈现现交交替替性性向向上上和和向向下下180。转转间间性性变变化化。临临床床上上绝绝大大多多数数情情况况见见于于洋洋地地黄黄中中毒毒，尤尤其其是是伴伴有有低低血血钾钾者者，还还可可见见于于严严重重的的心心肌肌病病或或冠冠心心病病以以及及手手术术麻麻醉过程中。醉过程中。治疗上利多卡因有一定疗效，也可补充氯化治疗上利多卡因有一定疗效，也可补充氯化钾和硫酸镁或门冬氨酸钾镁盐等，应注意原钾和硫酸镁或门冬氨酸钾镁盐等，应注意原发心脏病的处理或洋地黄的使用。发心脏病的处理或洋地黄的使用。10.双间性室性心动过速：双向性室性心动过速的主要特点表现36 11.尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 尖端扭转型尖端扭转型室性心动过速是指心电图室性心动过速是指心电图QRS波的尖端围波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有Q-T间期延长，较长时间发作者常表现为阿间期延长，较长时间发作者常表现为阿-斯综合征，常见病因为各种原因所致的斯综合征，常见病因为各种原因所致的Q-T间期延长综合征、心肌炎、心肌缺血、使间期延长综合征、心肌炎、心肌缺血、使用某些抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因用某些抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因酷胺、双异丙毗胺、胺碘酮等、低钾血症或酷胺、双异丙毗胺、胺碘酮等、低钾血症或低镁血症。低镁血症。11.尖端扭转型室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速是指37治疗原则主要是消除原发病或停用诱发药物。治疗原则主要是消除原发病或停用诱发药物。对对Q-T间期延长的扭转型室速间期延长的扭转型室速:属先天性病因者治疗首选阵受体阻滞剂。属先天性病因者治疗首选阵受体阻滞剂。上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直接电复律或安装永久性起搏器。接电复律或安装永久性起搏器。对属获得性者应及时消除病因，控制心律对属获得性者应及时消除病因，控制心律失常。首选硫酸镁。必要时可试用失常。首选硫酸镁。必要时可试用l类抗心类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠、乙吗噬律失常药物如利多卡因、苯妥英钠、乙吗噬嚷等，但禁用嚷等，但禁用Ia、lc及及III类抗心律失常药类抗心律失常药物。物。治疗原则主要是消除原发病或停用诱发药物。对Q-T间期延长的扭38低钾者应注意补充钾盐。上述治疗无效者可低钾者应注意补充钾盐。上述治疗无效者可采用食道调搏或临时心内膜起搏。对采用食道调搏或临时心内膜起搏。对Q-T间间期正常的扭转型室速：期正常的扭转型室速：对联律间期不短者对联律间期不短者药物治疗首选药物治疗首选I或或III类药物，禁用交感神经类药物，禁用交感神经兴奋剂兴奋剂;对伴极短联律间期者，药物治疗对伴极短联律间期者，药物治疗首选异搏定，无效可行心脏调搏。首选异搏定，无效可行心脏调搏。低钾者应注意补充钾盐。上述治疗无效者可采用食道调搏或临时心内3912.心心室室扑扑动动或或颤颤动动：心心室室扑扑动动或或颤颤动动是是急急诊诊急急救救中中最最危危重重的的心心律律失失常常，如如处处理理不不及及时时或或处处理理不不当当，可可致致患患者者在在短短时时间间内内死死亡。亡。心室扑动时心电图多呈现为连续而规则的、心室扑动时心电图多呈现为连续而规则的、波幅较大的正弦波，频率多在波幅较大的正弦波，频率多在200次次/分以分以上。上。12.心室扑动或颤动：心室扑动或颤动是急诊急救中最危重的心律40心室颤动的心电图多表现为电压不等的完心室颤动的心电图多表现为电压不等的完全不规则的快速频率波形，频率多在全不规则的快速频率波形，频率多在250500次次/分之间。如室颤波分之间。如室颤波0.12s,频率超过正常的心动过速。在频率超过正常的心动过速。在急诊急救中时常遇到此类心电图改变，急诊急救中时常遇到此类心电图改变，由于其病因复杂，鉴别有一定难度，故由于其病因复杂，鉴别有一定难度，故处理起来较为棘手，如措施不当常有可处理起来较为棘手，如措施不当常有可能在短时间内危及病人生命。能在短时间内危及病人生命。13.宽QRS波群心动过速：所谓宽QRS波群心动过速是指QR43一般来说，一般来说，80%以上的宽以上的宽QRS波群心动过波群心动过速为室性心动过速，尤其是时间速为室性心动过速，尤其是时间0.14s者者对诊断更有一定提示作用。另外大约有不对诊断更有一定提示作用。另外大约有不足足20%者为室上性心动过速合并室内传导者为室上性心动过速合并室内传导异常如差异性传导、束支阻滞、旁路下传异常如差异性传导、束支阻滞、旁路下传或逆传，还有少数为预激伴房颤。或逆传，还有少数为预激伴房颤。一般来说，80%以上的宽QRS波群心动过速为室性心动过速，尤44处理原则：宽处理原则：宽QRS波群心动过速包括了波群心动过速包括了数种发病机理不同的异常心律，因此治数种发病机理不同的异常心律，因此治疗原则也不尽相同。在治疗前最好能明疗原则也不尽相同。在治疗前最好能明确诊断以利于针对性处理。对病情危急确诊断以利于针对性处理。对病情危急又一时难以鉴别的可采用又一时难以鉴别的可采用“中性治疗中性治疗”措施：措施：处理原则：宽QRS波群心动过速包括了数种发病机理不同的异常心45对心室率极快同时伴有血流动力学障碍对心室率极快同时伴有血流动力学障碍者如伴发晕嗽、心绞痛、低血压、急性肺者如伴发晕嗽、心绞痛、低血压、急性肺水肿，首选治疗措施为直流电复律水肿，首选治疗措施为直流电复律;对心率不快、血液动力学稳定者可采用对心率不快、血液动力学稳定者可采用普鲁卡因酷胺或心律平静脉注射或静脉滴普鲁卡因酷胺或心律平静脉注射或静脉滴注，如果疗效不佳时，可改用胺碘酮静脉注，如果疗效不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。用药剂量可参考室上速治疗。注射或滴注。用药剂量可参考室上速治疗。对心室率极快同时伴有血流动力学障碍者如伴发晕嗽、心绞痛、低46处理上应注意的问题：处理上应注意的问题：无充分依据时不应无充分依据时不应轻易将宽轻易将宽QRS波群心动过速诊断为室上性波群心动过速诊断为室上性心动过速伴差异性传导。心动过速伴差异性传导。在处理宽在处理宽QRS波群心动过速时应慎用异搏定或洋地黄制剂，波群心动过速时应慎用异搏定或洋地黄制剂，决不能轻易以异搏定做试验治疗。如将室性决不能轻易以异搏定做试验治疗。如将室性心动过速误诊为室上速伴差异性传导使用异心动过速误诊为室上速伴差异性传导使用异搏定治疗时，常可导致血压下降、休克、甚搏定治疗时，常可导致血压下降、休克、甚至诱发心室颤动。至诱发心室颤动。由于腺甘类药物半衰期由于腺甘类药物半衰期短，必要时可用于试验性治疗。短，必要时可用于试验性治疗。处理上应注意的问题：无充分依据时不应轻易将宽QRS波群心动47(二二)缓慢型心律失常的治疗缓慢型心律失常的治疗 其原则在于提高心率以维持或改善心输其原则在于提高心率以维持或改善心输出量，改善不良血流动力学变化对机体出量，改善不良血流动力学变化对机体的影响，对于社区医生来讲，最常应用的影响，对于社区医生来讲，最常应用的为药物治疗。治疗原则的为药物治疗。治疗原则:(二)缓慢型心律失常的治疗 其原则在于提高心率以维持或改善心48尽量提高过于缓慢的心率，以改善重尽量提高过于缓慢的心率，以改善重要器官的血供要器官的血供;针对原发病给予积极的处理针对原发病给予积极的处理;尽快去除诱因，纠正电解质紊乱对心尽快去除诱因，纠正电解质紊乱对心率的影响，或停用对心脏频率有抑制作率的影响，或停用对心脏频率有抑制作用的药物用的药物;对药物治疗无效或疗效不佳的急性致对药物治疗无效或疗效不佳的急性致命性缓慢型心律失常应及时转诊。命性缓慢型心律失常应及时转诊。尽量提高过于缓慢的心率，以改善重要器官的血供;49常用药物有常用药物有:1.阿托品：该药为阿托品：该药为M受体阻断剂，可通过解受体阻断剂，可通过解除迷走神经对心脏的抑制，使寞房结兴奋性除迷走神经对心脏的抑制，使寞房结兴奋性加强，改善房室间的传导，加快心率。临床加强，改善房室间的传导，加快心率。临床主要用于各种原因引起的房室传导阻滞，特主要用于各种原因引起的房室传导阻滞，特别是急性心梗、心肌炎、心肌病所致者，也别是急性心梗、心肌炎、心肌病所致者，也可用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心可用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心律失常。其主要不良反应为口干、皮肤潮红、律失常。其主要不良反应为口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人应慎用，排尿困难等，对前列腺肥大的老年人应慎用，青光眼者应禁用。青光眼者应禁用。常用药物有:502.异异丙丙肾肾上上腺腺素素：该该药药为为p受受体体兴兴奋奋剂剂，有有较较强强的的心心脏脏兴兴奋奋作作用用，可可加加快快房房室室传传导导，引引起起心心率率增增快快。临临床床用用于于窒窒房房结结功功能能低低下下所所致致的的缓缓慢慢型型心心律律失失常常。不不良良反反应应为为头头痛痛、皮皮肤肤潮潮红红、眩眩晕晕，有有时时可可引引起起快快速速型型心心律律失失常常，对对心心绞绞痛痛、急急性性心心肌梗死或心力衰竭者慎用或禁用。肌梗死或心力衰竭者慎用或禁用。2.异丙肾上腺素：该药为p受体兴奋剂，有较强的心脏兴奋作用，513.肾上腺素：该药兼有肾上腺素：该药兼有、受体的兴奋受体的兴奋作用，在收缩外周血管的同时可加强心作用，在收缩外周血管的同时可加强心肌的兴奋性，临床主要用于缓慢的室性肌的兴奋性，临床主要用于缓慢的室性自搏节律、心脏骤停的复苏以及细小室自搏节律、心脏骤停的复苏以及细小室颤波拟行电除颤者。颤波拟行电除颤者。3.肾上腺素：该药兼有、受体的兴奋作用，在收缩外周血管的52临时人工心脏起搏器是治疗致命性缓慢型临时人工心脏起搏器是治疗致命性缓慢型心律失常的首选方法，特别适用于各种原心律失常的首选方法，特别适用于各种原因所致的双束支、三束支传导阻滞或高度、因所致的双束支、三束支传导阻滞或高度、T度房室传导阻滞者，以及经药物治疗无度房室传导阻滞者，以及经药物治疗无效的各种缓慢型心律失常者，或安装永久效的各种缓慢型心律失常者，或安装永久心脏起搏器的临时过渡。社区诊所受医疗心脏起搏器的临时过渡。社区诊所受医疗条件所限，临床上应用仍有一定困难。条件所限，临床上应用仍有一定困难。临时人工心脏起搏器是治疗致命性缓慢型心律失常的首选方法，特别53四、转诊及注意事项四、转诊及注意事项 突发性快速性心律失常大多数情况下可导致突发性快速性心律失常大多数情况下可导致患者的血流动力学改变，引起休克、急性心患者的血流动力学改变，引起休克、急性心衰、心肌严重供血不足，乃至发生碎死。在衰、心肌严重供血不足，乃至发生碎死。在缺乏一定条件的社区诊所既有诊断上的困难，缺乏一定条件的社区诊所既有诊断上的困难，又有治疗上的困难，即使条件略好的医院，又有治疗上的困难，即使条件略好的医院，对重症患者及并发症处理上也是棘手的问题，对重症患者及并发症处理上也是棘手的问题，因此在经上述方法处理无好转的患者应及时因此在经上述方法处理无好转的患者应及时转往上级医院，在转诊准备及途中应做好以转往上级医院，在转诊准备及途中应做好以下几方面的准备下几方面的准备:四、转诊及注意事项 突发性快速性心律失常大多数情况下可导致患541.对对非非致致命命性性快快速速心心律律失失常常最最好好能能应应用用药药物物使室率降至一定安全水平。使室率降至一定安全水平。2.对对致致命命性性心心律律失失常常应应及及时时给给予予妥妥善善处处理理，使病情得到一定控制。使病情得到一定控制。3.对对诊诊断断不不清清或或鉴鉴别别心心律律失失常常有有困困难难者者最最好好给予中性处理，然后及时转诊。给予中性处理，然后及时转诊。4.对有合并症者应在抗心律失常治疗的前提对有合并症者应在抗心律失常治疗的前提下给予相应处理，并积极治疗控制原发病。下给予相应处理，并积极治疗控制原发病。1.对非致命性快速心律失常最好能应用药物使室率降至一定安全水555.转转诊诊前前应应向向患患者者家家属属做做好好病病情情突突发发事事件件的交待。的交待。6.对对高高度度紧紧张张的的患患者者如如无无禁禁忌忌时时可可给给予予适适当安定剂或镇静剂。当安定剂或镇静剂。7.不不可可对对危危重重者者推推漆漆或或转转诊诊，以以防防途途中中发发生不测。生不测。8.要对转诊的上级医院做好抢救用药介绍要对转诊的上级医院做好抢救用药介绍或说明。或说明。5.转诊前应向患者家属做好病情突发事件的交待。56谢谢！谢谢！谢谢！57