急性胰腺炎的病例分析终稿课件

急性胰腺炎的病例分析 北京天坛医院临床培训基地 消化科学员 张晓裕 2013年11月1日 1 急性胰腺炎的病例分析 北京天坛医院临床培训基地胰腺的生理作用胰腺的生理作用 内分泌功能?胰岛A细胞-胰高血糖素?胰岛B细胞-胰岛素 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 2 酶原无活性，胰管排入十二指肠 胰腺自身消化 胰腺的生理作用 内分泌功能?胰岛A细胞-胰高血糖素概念?急性胰腺炎（Acute PancreatitisAcute Pancreatitis，AP）：多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。3 概念?急性胰腺炎（Acute Pancreatiti主要内容 1 AP治疗药学监护 2 小结 3 病史汇报 4 主要内容 1 AP治疗药学监护 2 小结 3 病史汇报 4主要内容 1 病史汇报 5 主要内容 1 病史汇报 5?基本情况：女女，55岁，BMI：27.88（Kg/m2 ）?主诉：腹痛伴恶心、呕吐1天天?入院：2013-8-12由急诊以由急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”转入转入消化科病房 病史摘要 6?基本情况：女，55岁，BMI：27.88（Kg/m?现病史：现病史：1天前晚餐后天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。?既往史既往史：无：无?个人史：不抽烟，不喝酒个人史：不抽烟，不喝酒 病史摘要 7?现病史：1天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部?患者表现：急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。?辅助检查（入院当日）：血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。腹部CT：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石。-急性胰腺炎 入院诊断（2013-8-12）8?患者表现：急性发作，全腹痛，放射至背部，初始治疗 1.监护：生命体征、动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时B超、CT动态监测 2.补液扩容：维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量 3.营养支持：胃肠外营养 4.抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染 ITUTI2011090103 9 初始治疗 1.监护：生命体征、动态腹部初始治疗 5.减少胰液外分泌 1）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀 2）PPI(奥美拉唑）：抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡 4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌 6、抑制胰酶活性：加贝酯 ITUTI2011090103 10 初始治疗 5.减少胰液外分泌 1）禁食、胃肠减压：查房 8月12 8月13 8月14 8月16 8月18 8月21 8月23 8月25 治疗方案 患者 表现 全腹压痛 腹痛加重+喘憋 腹痛加重+喘憋 腹痛缓解 轻微腹痛 无腹痛无喘憋 无腹痛无喘憋 无腹痛无喘憋 强心、利尿、扩冠 生命体征 T()37 37.6 38 37.8 37.2 36.3 36.5 36.3 P(次/分)68 86 102 78 89 82 66 68 R(次/分)20 20 20 20 21 20 20 20 Bp(mmHg)135/91 149/94 150/90 137/79 140/79 124/73 115/76 120/70 病情演变（查体）11 查房 8月12 8月13 8月14 8月16 8月1检查项 标准值 8.12 8.13 8.14 8.16 8.18 8.21 治疗 方案 AMY-S（U/L）32.0-641.0 4121 876 623 130 60 87 抑酶、抑酸 AMY-U（U/L）0-900 32886 4634 7020 740-317 WBC（109/L）4.0-10.0 15.5 19.74 22.81 16.19 9.21 7.26 抗感染 NEUT(109/L）2.0-7.5 11.47 17.12 19.62 13.58-ALT（U/L）0-41.0 170.9 124.6 59.3 35.6 30.7 20.3 保肝 AST（U/L）0-42.0 296.6 77.1 36.6 21.0 23.1 19.3 GLU(mmol/L)3.90-6.10 10.43 7.48 10.09 11.15 8.49 8.28-LDH(U/L)135.0-225.0 514 438.7 347 433.4 343 308.1-Ca(mmol/L)2.25-2.68 1.91-1.76-PO2(mmHg)80-100 42 68-65 吸氧 病情演变（实验室检查）重症：Ranson标准（3）12 检查项 标准值 8.12 8.13 8.14 8.16 8病情演变（影象学检查）检查日期 检查项 检查结果 8.12 腹部B超超 脂肪肝，胃肠胀气明显。8.13 腹部CT 腹腔积液，腹腔内渗出性改变；胆囊多发结石；两侧胸腔积液；两下肺部分含气不良？两下肺感染？（急性胰腺炎表气不良？两下肺感染？（急性胰腺炎表现）8.15 腹部B超超 腹腔少量积液，胰腺弥漫性病变胆结石（嵌顿）8.20 腹部CT 腹腔多个小淋巴腺两侧胸腔积液，右侧叶间积液。胰腺炎症、胆囊结石，胆囊内肝内炎？肝内多个点状钙化灶样高度密影，结石？13 病情演变（影象学检查）检查日期 检查项 检查结果 8.12?急性胰腺炎?型呼吸衰竭?肺部感染?胸腔积液?腹腔积液?反流性食管炎?胆囊多发结石 出院诊断（2013-8-25）14?急性胰腺炎?型呼吸衰竭?肺部感染?胸腔积液?腹腔主要内容 1 AP治疗及药学监护 2 病史汇报 15 主要内容 1 AP治疗及药学监护 2 病史汇报 15 药物治疗?纠正水电紊乱，维持有效血容量?减少及抑制胰腺分泌?防治并发症 药物治疗?纠正水电紊乱，维持有效血容量?减少及抑制胰腺分 药学监护 17 药学监护 17 重症急性胰腺炎治疗要点?1、禁食、胃肠减压?2、补液?3、营养支持?4、抑酶、抑酸治疗?5 5、抗感染、抗感染?6、并发症处理：心电监护、处理ARDS -2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)18 何时开放饮食？补液原则？谷氨酰胺配伍？联合方案评价 抗生素调整？重症急性胰腺炎治疗要点?1、禁食、胃肠减压?2、补液?目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。?执行日期：8 8月12日-8月18日?问题1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）1、禁食、胃肠减压 19?目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。?执行1、禁食、胃肠减压 血淀粉酶（U/L)腹痛缓解 腹痛情况 腹痛 开放饮食 患者教育 禁食、胃肠减压 20 指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。2）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。3）开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。1、禁食、胃肠减压 血淀粉酶（U/L)2、补液 21 补液过多 加重液体潴留、心肺超负荷致ARDS、急性心功能衰竭 补液过少 休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭 目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。？个体化：边治疗，边观察；需要什么，补什么；需要多少，补多少 2、补液 21 补液过多 加重液体潴留、心肺超负荷致A?问题2:补液的平衡点？?目前建议，SAP急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）心率80110次/min、尿量0.5 mL/（kgh）、平均动脉压（MAP）65mmHg、红细胞比容（HCT）30%、中心静脉血氧饱合度（ScvO2）70%、中 心 静 脉 压（CVP）812mmHg 2、补液 22?问题2:补液的平衡点？?目前建议，SAP急性反应期2、补液 8.12 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 4 氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠 500ml Qd 3 门冬氨酸钾镁注射液 20ml+复方电解质葡萄糖 MG3注射液500ml Qd 2 氯化钾1.5g+5%葡萄糖注射液 500ml Qd 1 门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml 停液分析：患者 15日诉喘憋，考虑心功能不全、I型呼衰 逐步开放饮食逐步停液?诊疗过程：23 补什么？补什么？水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。2、补液 8.12 8.15 8.16 8.17 8.18 诊疗过程 8月12日 8月13日 8月14日 8月16日 8月18日 8月19日 8月21日 电解质 检测值 Na(mmol/L)148 138 138 128 131 125 132 Cl(mmol/L)106 102 101 90 91.9 89 95 K(mmol/L)3.4 3.39 3.3 2.76 3.2 3.35 4.07 患者表现-喘憋 窦性心律 窦性心律 改善 改善 血压(mmHg)135/91 149/94 150/94 137/79 140/71 124/73 115/76 血糖（mmol/L)-7.48 11.69 11.15 9.29-8.28 呋塞米注射液（ml)-2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-500(tid)24 诊疗过程 8月12日 8月13日 8月14日 8月16日 8?药师建议：2、补液 25 1）入3880ml,出3900ml,出入量基本平衡，且考虑患者呼衰和心功能不全，不增加补液量。但必须注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。2）可适当补钾。3）可补充维生素。?药师建议：2、补液 25 1）入3880ml,出3900?指南：合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。变有积极的作用。注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。?诊疗过程：诊疗过程：复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500ml L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml 3、营养支持 Qd,ivgtt（10h)？问题3 谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳补充能量？26?指南：合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP?N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液为载体混合输注。载体比例：1体积本品应至少与5体积的载体溶液混合。-N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书?临床常见的处方：谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺100ml+复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺的配伍？增加恶心、呕吐的不良反应 27?N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒选择：必须?指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。?患者表现：患者表现：腹部B B超示脂肪肝 生化示 肝功能异常 BMI BMI：27.88 27.88（Kg/m2 Kg/m2）?药师建议：可不给予脂肪乳。脂肪乳如何控制？28?指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。?患者表4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用?1、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAP使用?2、加贝脂广泛抑制与AP发展相关酶的释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改善微循环，减少AP并发症。主张早期足量应用。?3、H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。29 联合给药 4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用?1、生长抑素及类似物 治疗过程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 治疗起止时间治疗起止时间 药物名称药物名称 用量用量 给药频次给药频次 用法用法 8/12-8/21 3mg注射用生长抑素 3mg Q12h ivgtt(12h)0.9%250ml氯化钠注射液 250ml 8/12-8/19 0.1g 注射用甲磺酸加贝酯 0.3g Qd ivgtt 5%250ml葡萄糖注射液 250ml 8/12-8/26 40mg注射用奥美拉唑钠 40mg Bid ivgtt 0.9%100ml氯化钠注射液 100ml 30 治疗过程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用?临床常见处方：注射用甲磺酸加贝酯 100mg 葡萄糖注射液 250ml?药师建议：在治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/d，疗程6-10日。Qd，ivgtt 31?临床常见处方：注射用甲磺酸加贝酯 100mg?指南：指南：对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。?遵循三大原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。?推荐的一线用药：碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+抗厌氧菌等。-2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)5、抗感染 32?指南：对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗?何时调整？抗菌药物疗程714天，一般结合生化指标和临床表现。?如何调整？?药物选择？无效：青霉素G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类 抗生素调整监护？33 抗菌谱广 抗菌谱窄 降阶梯 升阶梯 药敏实验?何时调整？抗菌药物疗程714天，一般结合生化指头孢他啶 1.5g Bid,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g Q12h,ivgtt 亚胺培南 0.5g Q12h,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠 0.5g Q12h,ivgtt 抗生素调整过程抗生素调整过程 奥硝唑氯化钠注射液100ml,Bid+34 药物选择？药物调整？欠合理 药师建议？药敏实验 头孢他啶 1.5g Bid,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠6、并发症ARDS、心功能不全 8月13日，患者喘憋 PO2（42mmHg），O2Sat 78%鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿 8月16日，患者仍喘憋 PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%面罩吸氧，强心、扩冠、利尿 8月22日，患者喘憋好转 PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%撤除面罩吸氧，低氧血症可能为肺部感染所致，继续抗感染 35 6、并发症ARDS、心功能不全 8月13日，患者喘憋 P(强心、利尿、扩冠等)药物起止日期 药物名称 用量 频次 用法 8/14-8/25 0.25g:2ml 二羟丙茶碱注射液 0.5 g Qd 静点(30ml/h)5%250ml 葡萄糖注射液 250ml 10mg:10ml硝酸异山梨脂注射液 10mg 8/14-8/25 2ml:20mg 呋塞米注射液 2ml Qd 入壶 余补液、抑酶、抑酸、保肝治疗同前。诊疗过程 电解质情况？36(强心、利尿、扩冠等)药物起止日期 药物名称 用量 频次呋塞米的药学监护 诊疗过程 8月12日 8月13日 8月14日 8月16日 8月18日 8月19日 8月25日 电解质 检测值 Na(mmol/L)148 138 138 128 131 125 132 Cl(mmol/L)106 102 101 90 91.9 89 95 K(mmol/L)3.4 3.39 3.3 2.76 3.2 3.35 4.07 患者表现-喘憋 窦性心律 窦性心律 改善 改善 血压(mmHg)135/91 149/94 150/94 137/79 140/71 124/73 115/76 血糖（mmol/L)-7.48 11.69 11.15 9.29-8.28 呋塞米注射液（ml)-2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-500(tid)37 呋塞米的药学监护 诊疗过程 8月12日 8月13日 8月11）与螺内酯合用？（无注射剂）2）换用甘露醇？（同样致电解质紊乱）3）换用氢氯噻嗪？（噻嗪类诱发急性胰腺炎）4）减药或停药？患者不宜长期使用（8月12-8月26日）患者血压已恢复正常，未喘憋（8月21日）患者同时的使用硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状 呋塞米可能致电解质紊乱的思考？38 1）与螺内酯合用？（无注射剂）2）换用甘露醇？主要内容 1 病史汇报 2 AP治疗药学监护 3 概述 39 小结 4 主要内容 1 病史汇报 2 AP治疗药学监护 3 概述 3?1、AP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。?2、AP患者补液应遵循个体化原则。?3、谷氨酰胺必须以5倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。?4、AP患者抑酶制剂宜早期足量使用。?5、AP患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯及降阶梯治疗。?6、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干预。小结 40?1、AP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛1 孙备,张太平,董明.重症急性胰腺炎的液体治疗 J.中国实用外科杂志，2010,30(6):466-468.2 Rivers E,Nguyen B,Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockJ.N EnglJ Med,2001,345(19):1368-137 3Whitcomb DC.Clinical practice.Acute pancreatitisJ.N Engl JMed,2006,354(20):2142-2150.4 Simon J F,et al.Ann Clin Biochem 2011;48:2337 5 Shrivastava P,et al.World J Gastroenterol 2010 August 28;16(32):3995-4002.6王兴鹏,李兆申,李耀宗等.中国急性胰腺炎治疗指南J.中华消化杂志，2013,33 （4）,217-220 参考文献 41 1 孙备,张太平,董明.重症急性胰腺炎的液体治疗 J 谢谢！42 谢谢！42?急性胰腺病因：胆源性 小结 43?急性胰腺病因：胆源性 小结 43 内镜治疗 44 内镜治疗 44 临床诊断 45 临床诊断 45 胰腺的生理作用胰腺的生理作用?外分泌功能?导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶?腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 内分泌功能?胰岛A细胞-胰高血糖素?胰岛B细胞-胰岛素 46 胰腺的生理作用?外分泌功能?导管细胞-碳酸酐酶、Na-胰腺抗自身消化 1、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无生物活性 2、防治胆汁和肠液的反流 胰管压力大于胆管和十二指肠 oddis 括约肌及胰管括约肌 3、胰腺实质、胰液及血液中存在抑制剂以拮抗蛋白分解酶的过早活化 47 胰腺抗自身消化 1、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无生物活性 2AP发病共同通路 胰管内压力失调 胰腺胰酶激活 胰腺自身消化 胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤 胰腺及周围组织炎症 炎症介质经血循环和淋巴管途 径到全身致多脏器损害 48 AP发病共同通路 胰管内压力失调 胰腺胰酶激活 胰腺自身消化 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭 评价标准：Ranson诊断指标3项 APACHE诊断标准8分 BalthazarCT严重指数（CTSI）3分 SAP 49 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭 评价标准：Rans查房查房 8月月12 8月13 8月14 8月16 8月18 8月月21 8月月23 8月月25 患者 表现 全腹压痛 腹痛加重+喘憋 腹痛加重+喘憋 腹痛缓解 轻微腹痛 无腹痛无喘憋 无腹痛无喘憋 无腹痛无喘憋 T()37 37.6 38 37.8 37.2 36.3 36.5 36.3 P(次/分)68 86 102 78 89 82 66 68 R(次/分)20 20 20 20 21 20 20 20 Bp(mmHg)135/91 149/94 150/90 137/79 140/79 124/73 115/76 120/70 病情演变 50 查房 8月12 8月13 8月14 8月16 8月1?查体：T 37.0，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。入院当日 51?查体：T 37.0，68次/分，R 20次/分，概念?急性胰腺炎（急性胰腺炎（Acute PancreatitisAcute Pancreatitis，APAP）：）：多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。或不伴有其它器官功能的改变。52 概念?急性胰腺炎（Acute Pancreatiti临床表现?1）急性腹痛，恶心、呕吐。?2）血尿淀粉酶正常值3倍。?3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。53 临床表现?1）急性腹痛，恶心、呕吐。?2）血尿淀粉酶正?轻症急性胰腺炎（MAP）?中度急性胰腺炎（SMAP）?重症急性胰腺炎（SAP）-2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)分型 54?轻症急性胰腺炎（MAP）?中度急性胰腺炎（SMAP）?病 因 胆道疾病 酗酒 其他 特发性 其他胰管阻塞手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病55 病 因 胆道疾病 酗酒 其他 特发性 其他 胰管阻塞?急性胰腺炎?型呼吸衰竭?肺部感染?胸腔积液?腹腔积液?反流性食管炎?胆囊多发结石 出院诊断 56?急性胰腺炎?型呼吸衰竭?肺部感染?胸腔积液?腹腔?急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐?血淀粉酶正常值3倍。?腹部CT超示：腹腔内渗出性改变。胆囊多发结石。?-急性胰腺炎 临床诊断 57?急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐?血淀?休克表现?麻痹性肠梗阻?脂肪坏死?消化道出血?腹痛剧烈?腹膜炎体征?Grey-Turner/Cullen征?胰腺炎分型-重型?年龄 55y?WBC 16109/L?血Ca 2+500 U/L?PaO2?Alb 16.1 mmol/L?血糖 11.2mmol/L 改良改良RansonRanson标准（标准（3 3）58?休克表现?麻痹性肠梗阻?脂肪坏死?消化道出血?腹痛?出院诊断?急性胰腺炎 型呼吸衰竭?肺部感染?胸腔积液?腹腔积液?反流性食管炎?胆囊多发结石 临床诊断 入院诊断：急性胰腺炎 反流食管炎 肝功能异常 脂肪肝 59?出院诊断?急性胰腺炎 型呼吸衰竭?肺部感染?胸腔积重症急性胰腺炎治疗药学监护?1、禁食?2、胃肠减压?3、补液及营养支持 4、抑酶、抑酸治疗?5、抗感染?6、并发症处理 问题1：何时开放饮食？问题2：甘油灌肠剂使用的合理性？问题3：患者呼吸衰竭补液量的控制？问题 5：抗生素的调整？问题7：利尿剂对电解质的影响？问题4：加贝酯的使用？60 重症急性胰腺炎治疗药学监护?1、禁食?2、胃肠减压?34、镇痛 8月12日患者腹痛，胃肠积气 山莨菪碱1ml,Qd,im 8月13日患者腹痛加剧 哌替啶 50mg，Qd肌注,im?8 8月1313日患者腹痛有所缓解 问题4：山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依据？61 4、镇痛 8月12日患者腹痛，胃肠积气 山莨菪碱1ml,Qd 62 62 63 63 64 64?患者情况：?8月12日：全腹压痛，腹部B超提示，胃肠胀气明显。?8月18日腹痛缓解。诊疗过程：?8月12日-8月18日-胃肠减压?8月12日-8月13日：甘油灌肠剂灌肠 110ml Bid 肛入?问题2：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？2、胃肠减压 65?患者情况：?8月12日：全腹压痛，腹部B超提示，胃肠胀?甘油灌肠剂：?评价：本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。?原因：?1、甘油灌肠剂可诱发肠麻痹?2、对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用 建议：停甘油灌肠剂 结果：医嘱采纳 66?甘油灌肠剂：?评价：本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。补液过程 日期 8月12 8月15 8月16 8月17 8月18 8月19 8月20 8月21 8月22 8月23 1 复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500ml+L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml Qd 2 氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠 500ml Qd 3 门冬氨酸钾镁注射液 20ml+复方电解质葡萄糖 MG3注射液500ml Qd 4 氯化钾1.5g+5%葡萄糖注射液 500ml Qd 5 门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml 停液分析：患者15日诉喘憋，考虑心功能不全、I型呼衰 逐步开放饮食、逐步停液 67 补液过程 日期 8月12 8月15 8月16 8月17 84、镇痛 8月12日患者腹痛，胃肠积气 山莨菪碱1ml,Qd,im 8月13日患者腹痛加剧 哌替啶 50mg，Qd肌注,im?8 8月1313日患者腹痛有所缓解 问题4：山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依据？68 4、镇痛 8月12日患者腹痛，胃肠积气 山莨菪碱1ml,Qd 1）不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。2）指南中指出急性胰腺炎剧烈腹痛者可使用哌替啶。本品为国家特殊管理的麻醉药品，治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。故需在监护下使用。-2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)4、镇痛 69 1）不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2主要内容 1 治疗要点及药学监护 2 小结 3 小结 4 病史汇报 70 主要内容 1 治疗要点及药学监护 2 小结 3 小结 4 病病 因 胆道疾病 酗酒 其他 特发性 其他胰管阻塞手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病71 病 因 胆道疾病 酗酒 其他 特发性 其他 胰管阻塞 抗生素的应用 预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染 常用抗生素常用抗生素 头孢噻肟?头孢他定?亚胺培南?氯林酶素?氧氟沙星、环丙沙星?甲硝唑?利福平等 无效抗生素无效抗生素?青霉素G?胺苄青霉素?派拉西林?美洛西林?头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁?拉氧头孢?氨基糖甙类等 72 抗生素的应用 预防胰腺感染用药应重拳出击、联合ARDS的发生率（约4%）炎症介质、细胞因子、血管活性物质 肺肺 肺泡毛细血管通透性 肺间质水肿、肺表面活性物质 血液高凝 肺微血管栓塞 肺泡萎陷 血磷脂酶A2 肺表面活性物磷脂降解 胸腔积液 肺水肿 肺血管通透性 脂肪酶 三酰甘油 游离脂肪酸 ARDS 73 ARDS的发生率（约4%）炎症介质、细胞因子、血管活性物质头孢他啶 1.5g Qd,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g Q12h,ivgtt 亚胺培南 0.5g Q12h,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠 0.5g Q12h,ivgtt 头孢地尼 0.1g Qd,op 抗生素调整过程抗生素调整过程 奥硝唑氯化钠注射液100ml,Bid+74 头孢他啶 1.5g Qd,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠