急性卒中指南解读课件

中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治诊治2010指南指南 中国急性缺血性脑卒中诊治2010指南 1概况概况急性期的划分（急性期的划分（2W）；强调早期诊治、）；强调早期诊治、早期康复早期康复、早期预防复发早期预防复发分分 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治疗三部分疗三部分突出强调推荐强度与证据等级标准突出强调推荐强度与证据等级标准概况2I I级级级级-基于基于基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 较确定较确定较确定较确定,多数可选择多数可选择多数可选择多数可选择II II级级级级-基于基于基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 不太确定不太确定不太确定不太确定,个体化选择个体化选择个体化选择个体化选择IIIIII级级级级-基于基于基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 更不确定更不确定更不确定更不确定,慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择IVIV级级级级-基于基于基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 最不确定最不确定最不确定最不确定,非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择 推荐强度（推荐强度（I级最强，级最强，IV级最弱）级最弱）I级-基于A级证据或专家高度一致的共识推荐强度（I级最强，3治疗措施：治疗措施：治疗措施：治疗措施：A A级级级级-多个随机多个随机多个随机多个随机对照试验的对照试验的对照试验的对照试验的Meta-Meta-分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或1 1个个个个样本量足够样本量足够样本量足够样本量足够的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）的随机对照试验（高质量）B B级级级级-至少至少至少至少1 1个个个个较高质量的较高质量的较高质量的较高质量的随机随机随机随机对照试验对照试验对照试验对照试验C C级级级级-未随机未随机未随机未随机分组但设计良好的分组但设计良好的分组但设计良好的分组但设计良好的对照对照对照对照试验，或设计良好的队试验，或设计良好的队试验，或设计良好的队试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究列研究，或病例对照研究列研究，或病例对照研究列研究，或病例对照研究D D级级级级-无对照无对照无对照无对照的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见的系列病例分析或专家意见证据等级（证据等级（A最高，最高，D最低）最低）治疗措施：证据等级（A最高，D最低）4诊断措施诊断措施诊断措施诊断措施A A级级级级-多个或多个或多个或多个或1 1个个个个样本量足够、采用了样本量足够、采用了样本量足够、采用了样本量足够、采用了参考（金）标准、盲参考（金）标准、盲参考（金）标准、盲参考（金）标准、盲法法法法评价的评价的评价的评价的 前瞻性队列研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究（高质量）（高质量）（高质量）（高质量）B B级级级级-至少至少至少至少1 1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C C级级级级-回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究D D级级级级-无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见 诊断措施5使用方法：使用方法：主要看主要看推荐强度推荐强度，证据等级供参考，证据等级供参考例例:不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林给予口服阿司匹林150325mg/日日(I级级推荐推荐，A级证据级证据)。使用方法：6急性期治疗的急性期治疗的4个I级推荐，级推荐，A级证据级证据3 3小时小时(3-4.5(3-4.5小时美小时美B B欧欧A)A)内内rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓卒中单元卒中单元阿司匹林阿司匹林4848小时内，小时内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗死岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术瓣减压手术急性期治疗的4个I级推荐，A级证据7如何理解急性期的定义？如何理解急性期的定义？一般指发病后一般指发病后2周内（多数）周内（多数）轻型可为轻型可为1周内周内 重型可为重型可为1个月内个月内 个体化掌握，适时启动二级预防个体化掌握，适时启动二级预防 如何理解急性期的定义？8急性缺血性脑卒中诊断标准急性缺血性脑卒中诊断标准1.1.急性起病；急性起病；2.2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.3.症状和体征持续症状和体征持续数小时数小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）以上（溶栓可参照适应症选择患者）4.4.排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变；5.5.脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶 1,2,3,41,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中的缺血性卒中,24,24小时以上可能性更大小时以上可能性更大1,2,3,4.51,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中1 狭窄的溶栓治疗时间窗狭窄的溶栓治疗时间窗2 TIA取消了时间的限制取消了时间的限制?急性缺血性脑卒中诊断标准1 狭窄的溶栓治疗时间窗9如何诊断急性缺血性脑卒中如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与主要是与TIA鉴别鉴别 以往观点：以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊断小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊断尤为重要尤为重要,有有影像学责任病灶时不必等影像学责任病灶时不必等 新的新的TIA定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，如何区别脑梗死还如何区别脑梗死还是是TIATIA关键是看影像上是否存在组织学病变，如关键是看影像上是否存在组织学病变，如DWIDWI异常异常;(Stroke,2009;40:2276-2293)没有影像学资料时还可用没有影像学资料时还可用2424小时界定小时界定 目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于临床表现临床表现，同时影像学证实，同时影像学证实责任病灶责任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,Issue 4)理想：有影像学证实理想：有影像学证实 现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时 如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与TIA鉴别10急性期治疗急性期治疗-一般处理一般处理如何调控血压？如何调控血压？早期是否降压？早期是否降压？降压目标值是多少？降压目标值是多少？何时开始恢复原用降压药物？何时开始恢复原用降压药物？选用何种药物？选用何种药物？仍然缺乏仍然缺乏研究证据研究证据急性期治疗-一般处理如何调控血压？仍然缺乏研究证据11研究表明：多数患者在卒中后研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压小时内血压自发降低自发降低,病情稳定而无颅内高压或其他严重病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，并发症的患者，24小时后血压水平基本可反小时后血压水平基本可反映其病前水平映其病前水平 Lancet Neurol.2009,8(10):938-48.中华神经科杂志中华神经科杂志,2006,39:10-15研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压自发降低,病情稳定12（1 1）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后2424小时内血压升高的患者小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。避免血压降得过低。（1）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先13（2 2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后情平稳，可于卒中后2424小时开始恢复使用降小时开始恢复使用降压药物。压药物。（3 3）准备溶栓者，血压应控制在）准备溶栓者，血压应控制在收缩压收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg。（4 4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施因，必要时可采用扩容升压措施（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后14中国缺血性脑中血压与预后研究中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病连续登记发病24小时内发病的卒中患者小时内发病的卒中患者592例例 70.1%患者入院时患者入院时SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 1.4%的患者的患者SBP220 mm Hg,5.6%的患者的患者DBP120 mm Hg 本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准(220/120 mm Hg)者极少；入院时血压的者极少；入院时血压的 U型曲线分界值型曲线分界值120/90 mm Hg 低低 于于 国国 外外 多多 数数 研研 究究(180/100 mm Hg）（谭燕（谭燕,刘鸣等刘鸣等.中华神经科杂志中华神经科杂志,2006,39:10-15)中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病24小时内发病的卒中15对发病对发病 48h内入院的内入院的53例脑梗死患者进行例脑梗死患者进行24 h动态动态血压监测血压监测 所有患者入院所有患者入院 24 h收缩压的平均值为收缩压的平均值为150.9 22.5，舒张压的平均值舒张压的平均值79.0 9.72mm Hg，73.6%的患的患者者SBP140 mm Hg和和/或或DBP90 mm Hg 脑梗死患者急性期血压显著升高脑梗死患者急性期血压显著升高(收缩压收缩压 160 mm Hg)提示预后不良提示预后不良 （杨琦（杨琦,董强等董强等.中华老年心脑血管病杂志中华老年心脑血管病杂志.2007,9:101-101）对发病 48h内入院的53例脑梗死患者进行24 h动态血压监16静脉溶栓静脉溶栓rt-PA rt-PA 最新的最新的ECASS-III试验证明在发病后试验证明在发病后3-4.5小时小时静脉使静脉使用用rt-PA仍然有效。仍然有效。rt-PA基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？尿激酶尿激酶 中国九五攻关课题中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中6 6小时内的小时内的尿激酶静脉溶栓治疗尿激酶静脉溶栓治疗”试验结果显示试验结果显示6 6小时内小时内采用尿激酶溶采用尿激酶溶栓相对安全、有效栓相对安全、有效多模式影像学指导下选择超过多模式影像学指导下选择超过3 3小时但存在半暗带可以溶栓小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段的患者仍处于研究阶段静脉溶栓17适应症：适应症：年龄年龄18-8018-80岁岁发病发病4.5h4.5h以内以内(rtPA)(rtPA)或或6 6小时内小时内(尿激酶尿激酶)脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且小时，且比较严重比较严重(?)(?)（目前美国、欧洲的指南都没有规定目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限）的下限）Gladstone D分析分析NINDS数据后认为：数据后认为：NIHSS评分小于评分小于5分和大于分和大于20分都不能够获益（分都不能够获益（Neurology.2000）脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死(?)(?)影像学改变影像学改变 （CT低密度范围大于低密度范围大于1/3 大脑半球（大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构而欧洲管理机构不推荐不推荐25的重的重症患者给予溶栓症患者给予溶栓适应症：美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐183小时内：小时内：rtPA（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）3.54小时：小时：rtPA（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）6小时内：尿激酶（小时内：尿激酶（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）动脉溶栓：动脉溶栓：6小时内、大脑中动脉严重小时内、大脑中动脉严重 卒中（卒中（级推荐，级推荐，B级证据）级证据）24小时内、后循环严重卒中（小时内、后循环严重卒中（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）后循环特殊性？后循环特殊性？3小时内：rtPA（级推荐，A级证据）19抗血小板治疗抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？急性期何时给予阿司匹林？阿司匹林剂量，阿司匹林剂量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板药物？急性期是否有其他抗血小板药物？静脉用奥扎格雷可以吗？静脉用奥扎格雷可以吗？是否可以联合使用抗血小板药物？是否可以联合使用抗血小板药物？急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗？高危：氯吡格雷？高危：氯吡格雷？抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？20大样本试验大样本试验大样本试验大样本试验(CAST(CAST和和和和ISTIST)研究了卒中后研究了卒中后研究了卒中后研究了卒中后48484848小时内小时内小时内小时内口服阿司匹林的疗效，口服阿司匹林的疗效，口服阿司匹林的疗效，口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险仅轻度增加症状性颅内出血的风险仅轻度增加症状性颅内出血的风险仅轻度增加症状性颅内出血的风险一个预试验提示轻型脑梗死或一个预试验提示轻型脑梗死或一个预试验提示轻型脑梗死或一个预试验提示轻型脑梗死或TIATIATIATIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异 目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCTRCT静脉抗血小板静脉抗血小板药物及联合使药物及联合使用抗血小板药用抗血小板药物均缺乏循证物均缺乏循证医学证据医学证据最新研究最新研究 2010,Lancet neurology24h内使用阿司匹林内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安缓释双嘧达莫是安全有效的全有效的 缺陷：缺陷：543例患者例患者 非双盲试验非双盲试验 对照组对照组Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究期待更多急性期抗血小板研究大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司21急性期阿司匹林剂量的问题急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒中早期指南推荐给予卒中早期指南推荐给予325mg，2008ESO指南推荐发病指南推荐发病48h内应该给予内应该给予160325 mg阿司匹林治疗阿司匹林治疗 急性缺血性卒中急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少内阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，内使用方便，目前的剂型，25、100mg）AHA guideline.Stroke 2007,38:1655-1711 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒22抗血小板抗血小板-推荐意见推荐意见（1 1 1 1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150150325mg/325mg/日日日日(I I级级级级推荐，推荐，推荐，推荐，A A级证据级证据级证据级证据)。急性期后可改为预防剂量（。急性期后可改为预防剂量（。急性期后可改为预防剂量（。急性期后可改为预防剂量（5050150mg150mg/日）日）日）日）（2 2 2 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24242424小时小时小时小时后开始使用（后开始使用（后开始使用（后开始使用（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）级证据）级证据）级证据）（3 3 3 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（板治疗（板治疗（板治疗（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C C C级证据级证据级证据级证据）抗血小板-推荐意见23急性期患者可以使用抗凝药物吗？急性期患者可以使用抗凝药物吗？CochraneCochrane系统评价纳入系统评价纳入系统评价纳入系统评价纳入2424个随机对照试验共个随机对照试验共个随机对照试验共个随机对照试验共23,74823,748例患者，结果显示：例患者，结果显示：例患者，结果显示：例患者，结果显示：-抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 -随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 -抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消消消消 -抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消增加抵消增加抵消增加抵消 -心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效显示抗凝治疗的净疗效显示抗凝治疗的净疗效显示抗凝治疗的净疗效 新方向新方向：有效、副作用小、不监测：有效、副作用小、不监测（如阿加曲斑、利伐沙斑类等），（如阿加曲斑、利伐沙斑类等），待待研究研究急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入224哪些特殊患者需要抗凝治疗？哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据尽管缺乏证据,但一些但一些专家意见专家意见在经过选择的在经过选择的患者中应用，如：患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前重度动脉闭塞患者手术前 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等其他：人工瓣膜等哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净25进展性卒中可以联合用药吗？进展性卒中可以联合用药吗？如何定义进展性卒中尚无统一标准如何定义进展性卒中尚无统一标准不同机制抗血小板药物联用？不同机制抗血小板药物联用？抗血小板抗血小板+抗凝？抗凝？抗血小板抗血小板+降纤？降纤？抗血小板抗血小板+抗凝抗凝+降纤？降纤？进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待研究研究进展性卒中可以联合用药吗？如何定义进展性卒中尚无统一标准26心源性卒中溶栓与抗凝的问题心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、研究、ECASS研究研究和和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在在TIA或小卒中后或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过例如超过MCA供血区供血区1/3面积面积)的严重卒中的严重卒中,应应数周数周后再开始抗凝治疗后再开始抗凝治疗(如如4周周)，这，这种决策应做到个体化种决策应做到个体化心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？27抗凝抗凝-推荐意见推荐意见（1 1 1 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（治疗（治疗（治疗（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）级证据）级证据）（2 2 2 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择效益比后慎重选择效益比后慎重选择效益比后慎重选择（IVIV级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据）级证据）级证据）级证据）（3 3 3 3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在2424小时内小时内小时内小时内使用抗凝剂（使用抗凝剂（使用抗凝剂（使用抗凝剂（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）级证据）级证据）抗凝-推荐意见28神经保护神经保护常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状:依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysincerebrolysincerebrolysincerebrolysin等在国内使用较广，国内外有等在国内使用较广，国内外有等在国内使用较广，国内外有等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或一些随机安慰剂对照试验或一些随机安慰剂对照试验或一些随机安慰剂对照试验或Meta-Meta-Meta-Meta-分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和安全性神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实神经保护常用神经保护剂的临床研究现状:29其他疗法其他疗法研究现状：研究现状：（1 1 1 1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的类新药，类新药，类新药，类新药，一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和安全一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和安全一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和安全一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和安全（2 2 2 2）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实机对照试验证实机对照试验证实机对照试验证实其他疗法研究现状：30中医中药中医中药-现状现状中成药中成药:-研究多，多数质量不高研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究值得进一步开展高质量研究针刺：针刺：针刺：针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致研究结果不一致-推荐意见推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II II级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）级证据）级证据）中医中药-现状31临床实践中有些问题指南没有涵盖怎临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？么办？应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情及意愿选择最适宜的治疗及意愿选择最适宜的治疗对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，没有指南可依次查询没有指南可依次查询 -多个随机对照研究的系统评价多个随机对照研究的系统评价 -大样本的随机对照研究大样本的随机对照研究 -有对照的研究有对照的研究 -病例系列观察病例系列观察 -专家意见专家意见 当尚无可靠证据时当尚无可靠证据时,决策要考虑治疗的决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用副作用、经济承受能力、易使用性和患者的选择性和患者的选择等问题等问题 临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？应结合当前的最佳证据，32 谢谢谢谢!早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗早期康复早期康复早期预防再发早期预防再发 谢谢!33