甲强龙在急诊中的应用课件

甲强龙在急诊中的应用甲强龙在急诊中的应用甲强龙在急诊中的应用目目 录录n n糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制n n甲强龙在甲强龙在ARDS病人中的应用病人中的应用n n甲强龙在急性脊髓损伤患者中的应用甲强龙在急性脊髓损伤患者中的应用n n皮质激素在感染性休克中的应用皮质激素在感染性休克中的应用目录糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗炎作用免疫抑制作用免疫抑制作用抑制脂质过氧化作用抑制脂质过氧化作用增强对应激的抵抗力增强对应激的抵抗力血液和造血系统血液和造血系统中枢神经系统中枢神经系统骨骼肌骨骼肌其他其他糖皮质激素的药理作用抗炎作用磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸磷脂酶磷脂酶A A2 2脂氧化酶脂氧化酶环氧化酶环氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAIDsCOXICOXII保护性保护性PG致炎症致炎症PG抗炎作用的模式抗炎作用的模式甲甲强强龙龙磷脂磷脂酶A2脂氧化酶环氧化酶白三烯前列腺素NS皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X细胞因子细胞因子诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶环氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶A2NK2-受体受体内皮素内皮素-1脂皮素脂皮素-1-受体受体内核酶内核酶中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮质激素的抗炎作用机制糖皮质激素的抗炎作用机制多环节炎症多环节炎症抑制作用抑制作用皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反多环节炎症抑制作用多环节炎症抑制作用多环节炎症抑制作用多环节炎症抑制作用减少白细胞聚集，抑制炎症反应减少白细胞聚集，抑制炎症反应减少白细胞聚集，抑制炎症反应减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺和各种炎性介质的释放抑制组胺和各种炎性介质的释放抑制组胺和各种炎性介质的释放抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性减少毛细血管的通透性减少毛细血管的通透性减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果增强传统的支气管扩张剂的效果增强传统的支气管扩张剂的效果增强传统的支气管扩张剂的效果糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用多环节炎症抑制作用糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应抑制淋巴因子所引起的炎症反应抑制淋巴因子所引起的炎症反应抑制淋巴因子所引起的炎症反应糖皮质激素的免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 与某些实验动物（大鼠和与某些实验动物（大鼠和与某些实验动物（大鼠和与某些实验动物（大鼠和小鼠）相比，皮质醇激素小鼠）相比，皮质醇激素小鼠）相比，皮质醇激素小鼠）相比，皮质醇激素对人类的淋巴系统没有影对人类的淋巴系统没有影对人类的淋巴系统没有影对人类的淋巴系统没有影响。对血细胞的迁移以及响。对血细胞的迁移以及响。对血细胞的迁移以及响。对血细胞的迁移以及某些淋巴细胞株有一定的某些淋巴细胞株有一定的某些淋巴细胞株有一定的某些淋巴细胞株有一定的作用。它们最重要的作用作用。它们最重要的作用作用。它们最重要的作用作用。它们最重要的作用是抗炎症效应。是抗炎症效应。是抗炎症效应。是抗炎症效应。然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应:强的松龙免疫抑制效应的抗白血病特性强的松龙免疫抑制效应的抗白血病特性中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应:中脂质过氧化脂质过氧化(作用于作用于CNS细胞细胞)脂质双分子层脂质双分子层膜蛋白膜蛋白胆固醇胆固醇来自来自Hb的的金属离子金属离子氧自由基氧自由基细胞膜不可逆损伤细胞膜不可逆损伤糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用脂质过氧化(作用于CNS细胞)脂质双分子层膜蛋白胆固醇脂质双分子层脂质双分子层胆固醇胆固醇膜蛋白膜蛋白 氧自由基氧自由基 插入细胞膜以插入细胞膜以及对抗自由基及对抗自由基的保护作用的保护作用即刻作用是必须的即刻作用是必须的!糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用甲甲强强龙龙脂质双分子层胆固醇膜蛋白氧自由基插入细胞膜以及对抗糖皮质激素增强对应激的抵抗力糖皮质激素增强对应激的抵抗力增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压增加肾上腺素受体的表达增加肾上腺素受体的表达增加肾上腺素受体的表达增加肾上腺素受体的表达提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激糖皮质激素增强对应激的抵抗力增加血管对血管活性物质的反应性，糖皮质激素对血液与造血系统的作用糖皮质激素对血液与造血系统的作用降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数碱性粒细胞数碱性粒细胞数碱性粒细胞数刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多核白细胞数核白细胞数核白细胞数核白细胞数增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间糖皮质激素对血液与造血系统的作用降低外周血单核细胞、淋巴细胞糖皮质激素的其他作用糖皮质激素的其他作用中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可诱发精神失常诱发精神失常诱发精神失常诱发精神失常骨骼肌：骨骼肌：骨骼肌：骨骼肌：缺乏时产生肌萎缩缺乏时产生肌萎缩缺乏时产生肌萎缩缺乏时产生肌萎缩 过量则导致类固醇肌病过量则导致类固醇肌病过量则导致类固醇肌病过量则导致类固醇肌病其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌糖皮质激素的其他作用中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠糖皮质糖皮质激素激素急性脊髓损伤急性脊髓损伤脓毒血症休克脓毒血症休克ARDS糖皮质激素在急诊的应用糖皮质激素在急诊的应用其他急诊疾病其他急诊疾病糖皮质急性脊髓损伤脓毒血症休克ARDS糖皮质激素在急诊的应用甲强龙在其它急诊疾病中的应用甲强龙在其它急诊疾病中的应用 哮喘危象哮喘危象哮喘危象哮喘危象 变态反应和过敏性休克变态反应和过敏性休克变态反应和过敏性休克变态反应和过敏性休克 急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全 甲状腺机能减退甲状腺机能减退甲状腺机能减退甲状腺机能减退粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷粘液水肿性昏迷 多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化(MS)MS)MS)MS)急性发作和并发急性视神经炎急性发作和并发急性视神经炎急性发作和并发急性视神经炎急性发作和并发急性视神经炎 急性感染性多神经炎急性感染性多神经炎急性感染性多神经炎急性感染性多神经炎 急性特发性面瘫急性特发性面瘫急性特发性面瘫急性特发性面瘫 急性血小板减少性紫癜急性血小板减少性紫癜急性血小板减少性紫癜急性血小板减少性紫癜 急性婴儿喉气管支气管炎急性婴儿喉气管支气管炎急性婴儿喉气管支气管炎急性婴儿喉气管支气管炎 在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性贫血贫血贫血贫血,骨髓增生低下，感染综合症，等等骨髓增生低下，感染综合症，等等骨髓增生低下，感染综合症，等等骨髓增生低下，感染综合症，等等甲强龙在其它急诊疾病中的应用哮喘危象甲强龙在甲强龙在ARDS病人中的应用病人中的应用甲强龙在ARDS病人中的应用AcuteRespiratoryDistressSyndrome急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征同义词同义词同义词同义词休克肺休克肺休克肺休克肺急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤(ALIALI)A A 不是成人的意思不是成人的意思不是成人的意思不是成人的意思 ARDSAcuteRespiratoryDistressSy心功能正常的病人出现心功能正常的病人出现,急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭伴渗出性肺水肿伴渗出性肺水肿伴渗出性肺水肿伴渗出性肺水肿低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症(血液中血液中血液中血液中OO2 2 )病情进展导致纤维化病情进展导致纤维化病情进展导致纤维化病情进展导致纤维化常在下列情况下发生常在下列情况下发生常在下列情况下发生常在下列情况下发生:直接导致肺部组织损伤直接导致肺部组织损伤直接导致肺部组织损伤直接导致肺部组织损伤肺炎肺炎肺炎肺炎(X(X线线线线/药物药物药物药物/误吸误吸误吸误吸/感染感染感染感染/烟雾烟雾烟雾烟雾/胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤)肺外原因肺外原因肺外原因肺外原因烧伤烧伤烧伤烧伤/休克休克休克休克/创伤创伤创伤创伤/严重感染严重感染严重感染严重感染/脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞/人工通气人工通气人工通气人工通气.ARDS的定义的定义心功能正常的病人出现,ARDS的定义 该病人该病人6060多岁，恶性肿瘤多岁，恶性肿瘤术后，发生多种并发症包括深术后，发生多种并发症包括深静脉栓塞，肺栓塞以及会阴部静脉栓塞，肺栓塞以及会阴部脓肿，并出现脓肿，并出现低氧血症以及两低氧血症以及两肺浸润影肺浸润影，没有左房压力升高，没有左房压力升高的迹象。的迹象。ARDS该病人60多岁，恶性肿瘤术后，发生多种并发症包括深静炎症期炎症期多种细胞因子活化多种细胞因子活化多种细胞因子活化多种细胞因子活化(TNF-(TNF-,IL-1.),IL-1.)纤维增生期纤维增生期肺细胞肺细胞肺细胞肺细胞,纤维原细胞增生纤维原细胞增生纤维原细胞增生纤维原细胞增生(IL-6(IL-6和和和和/或或或或IL-8IL-8诱导下诱导下诱导下诱导下)最后为纤维化期最后为纤维化期胶原纤维大量积聚胶原纤维大量积聚胶原纤维大量积聚胶原纤维大量积聚预后预后死亡率可高达死亡率可高达死亡率可高达死亡率可高达70%.70%.是一种病情发展迅速的综合征是一种病情发展迅速的综合征ARDS的分期的分期炎症期是一种病情发展迅速的综合征ARDS的分期基于糖皮质激素具有多种抗炎特性的认识基于糖皮质激素具有多种抗炎特性的认识:-抑制抑制抑制抑制TNF-TNF-以及以及以及以及IL-1IL-1的产生的产生的产生的产生-膜稳定作用膜稳定作用膜稳定作用膜稳定作用-灭活补体级联反应灭活补体级联反应灭活补体级联反应灭活补体级联反应 由上述特性推测，危重病人由上述特性推测，危重病人由上述特性推测，危重病人由上述特性推测，危重病人(感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克-ARDS)-ARDS)使用糖皮质激素可能获益。使用糖皮质激素可能获益。使用糖皮质激素可能获益。使用糖皮质激素可能获益。激素作用原理：激素作用原理：增加心搏出量，减少周围血管阻力，增加心搏出量，减少周围血管阻力，保护细胞膜的完整性，阻止肺栓塞。保护细胞膜的完整性，阻止肺栓塞。上世纪上世纪70年代年代ARDS治疗策略治疗策略基于糖皮质激素具有多种抗炎特性的认识:-抑制TNF-临床研究临床研究临床研究临床研究:静脉使用甲强龙预防或治疗早期静脉使用甲强龙预防或治疗早期静脉使用甲强龙预防或治疗早期静脉使用甲强龙预防或治疗早期ARDSARDS病人。病人。病人。病人。给药方法给药方法给药方法给药方法:短期短期短期短期(48h)(48h)大剂量静脉给予大剂量静脉给予大剂量静脉给予大剂量静脉给予 甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙(30(30mg/kgmg/kg，每每每每6 6小时一次小时一次小时一次小时一次)。结果结果结果结果:甲强龙未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。甲强龙未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。甲强龙未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。甲强龙未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。结论结论结论结论:本研究不支持对本研究不支持对本研究不支持对本研究不支持对ARDSARDS早期病人使用甲强龙。早期病人使用甲强龙。早期病人使用甲强龙。早期病人使用甲强龙。Weigeltetal-Arch.Surg.1985早期使用皮质激素治疗呼吸衰竭早期使用皮质激素治疗呼吸衰竭上世纪上世纪80年代年代ARDS治疗策略治疗策略临床研究:静脉使用甲强龙预防或治疗早期ARDS病人。We 新目标新目标新目标新目标:通过长期给予适当剂量的甲强龙以抑制确诊通过长期给予适当剂量的甲强龙以抑制确诊通过长期给予适当剂量的甲强龙以抑制确诊通过长期给予适当剂量的甲强龙以抑制确诊ARDSARDS病人的晚期自身免疫反应病人的晚期自身免疫反应病人的晚期自身免疫反应病人的晚期自身免疫反应(治疗的第治疗的第治疗的第治疗的第11天发生天发生天发生天发生 ARDSARDS后后后后的第的第的第的第77天天天天).).给药方法给药方法给药方法给药方法:负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量:2mg/kg2mg/kg冲击式静注给药冲击式静注给药冲击式静注给药冲击式静注给药 第第第第11 1414天天天天:2mg/kg/2mg/kg/天天天天(0.5(0.5mg/kg,mg/kg,每每每每6 6小时一次小时一次小时一次小时一次)第第第第1515 2121天天天天:1mg/kg/1mg/kg/天天天天(0.25(0.25mg/kg,mg/kg,每每每每6 6小时一次小时一次小时一次小时一次)第第第第22222828天天天天:0.5mg/kg/0.5mg/kg/天天天天(0.125(0.125mg/kg,mg/kg,66小时一次小时一次小时一次小时一次)第第第第29293030天天天天:0.250.25mg/kgmg/kg口服口服口服口服/天一次天一次天一次天一次 第第第第31313232天天天天:0.1250.125mg/kgmg/kg口服口服口服口服/天一次天一次天一次天一次 结果结果结果结果:肺损伤指数肺损伤指数肺损伤指数肺损伤指数(LISLIS)多脏器功能不全多脏器功能不全多脏器功能不全多脏器功能不全(MODSMODS)评分，病死率以及评分，病死率以及评分，病死率以及评分，病死率以及院内感染发生率均下降。院内感染发生率均下降。院内感染发生率均下降。院内感染发生率均下降。Medurietal-Jama1998长期使用甲强龙治疗难治性长期使用甲强龙治疗难治性ARDS病人疗效研究病人疗效研究前瞻性，随即，双盲，安慰剂对照临床研究前瞻性，随即，双盲，安慰剂对照临床研究上世纪上世纪90年代年代ARDS治疗策略治疗策略新目标:通过长期给予适当剂量的甲强龙以抑制确诊ARDS病人甲强龙长疗程对甲强龙长疗程对ARDS的疗效的疗效(Meduri)背景背景背景背景-目前尚无能显著改善急性呼吸窘迫综合征目前尚无能显著改善急性呼吸窘迫综合征目前尚无能显著改善急性呼吸窘迫综合征目前尚无能显著改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)病病病病程的有效药物治疗方案，程的有效药物治疗方案，程的有效药物治疗方案，程的有效药物治疗方案，ARDSARDS的病死率仍在的病死率仍在的病死率仍在的病死率仍在50%50%以上。以上。以上。以上。目的目的目的目的-确定长疗程甲泼尼龙确定长疗程甲泼尼龙确定长疗程甲泼尼龙确定长疗程甲泼尼龙(甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙)治疗对难治性治疗对难治性治疗对难治性治疗对难治性ARDSARDS患者肺功能及病死率的影响。患者肺功能及病死率的影响。患者肺功能及病死率的影响。患者肺功能及病死率的影响。设计设计设计设计-随机、双盲、安慰剂对照试验。随机、双盲、安慰剂对照试验。随机、双盲、安慰剂对照试验。随机、双盲、安慰剂对照试验。地点地点地点地点-4-4个医学中心的内科加强监护病房个医学中心的内科加强监护病房个医学中心的内科加强监护病房个医学中心的内科加强监护病房(MICU)MICU)。参加者参加者参加者参加者-24-24例重症例重症例重症例重症ARDSARDS患者，呼吸衰竭第患者，呼吸衰竭第患者，呼吸衰竭第患者，呼吸衰竭第7 7天时肺损伤评天时肺损伤评天时肺损伤评天时肺损伤评分分分分(LIS)LIS)无改善者。无改善者。无改善者。无改善者。甲强龙长疗程对ARDS的疗效(Meduri)背景-目前尚药物干预：药物干预：药物干预：药物干预：1616例患者接受甲泼尼龙例患者接受甲泼尼龙例患者接受甲泼尼龙例患者接受甲泼尼龙(甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙)治疗，治疗，治疗，治疗，8 8例接受安例接受安例接受安例接受安慰剂。甲泼尼龙慰剂。甲泼尼龙慰剂。甲泼尼龙慰剂。甲泼尼龙(甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙)的起始剂量为每天的起始剂量为每天的起始剂量为每天的起始剂量为每天2 2mg/kgmg/kg，连续用药连续用药连续用药连续用药3232天。天。天。天。44例患者治疗例患者治疗例患者治疗例患者治疗1010天，天，天，天，LISLIS评分改善不及评分改善不及评分改善不及评分改善不及1 1分，被单盲转至另一组治疗。分，被单盲转至另一组治疗。分，被单盲转至另一组治疗。分，被单盲转至另一组治疗。主要预后指标：主要预后指标：主要预后指标：主要预后指标：主要肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多主要肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多主要肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多主要肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征(MODS)MODS)及院内感染的改善。及院内感染的改善。及院内感染的改善。及院内感染的改善。甲强龙长疗程治疗对甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效药物干预：甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效结果结果 结果结果结果结果:第第第第1010天时，甲强龙治疗组：天时，甲强龙治疗组：天时，甲强龙治疗组：天时，甲强龙治疗组：与第与第与第与第5 5天相比，肺损伤指数显著下降天相比，肺损伤指数显著下降天相比，肺损伤指数显著下降天相比，肺损伤指数显著下降(p0.001)(p0.001)。与第与第与第与第5 5天相比，天相比，天相比，天相比，氧合指数（氧合指数（氧合指数（氧合指数（PaO2/FIO2PaO2/FIO2）明显改善明显改善明显改善明显改善(p0.01)(p0.01)。与第与第与第与第7 7天相比，天相比，天相比，天相比，多脏器功能不全评分多脏器功能不全评分多脏器功能不全评分多脏器功能不全评分MODSMODS显著下降显著下降显著下降显著下降(p0.001)(p0.001)。所有使用甲强龙治疗的病人没有一例换用安慰剂进行治疗。所有使用甲强龙治疗的病人没有一例换用安慰剂进行治疗。所有使用甲强龙治疗的病人没有一例换用安慰剂进行治疗。所有使用甲强龙治疗的病人没有一例换用安慰剂进行治疗。结果结果:第第10天时，安慰剂组天时，安慰剂组:在治疗的前在治疗的前在治疗的前在治疗的前1010天中，各指标均未有明显改善天中，各指标均未有明显改善天中，各指标均未有明显改善天中，各指标均未有明显改善(LIS-PaO(LIS-PaO2 2/FIO/FIO2 2-MODS).-MODS).22例病人病情无改善并死亡，例病人病情无改善并死亡，例病人病情无改善并死亡，例病人病情无改善并死亡，1 1例病情改善并存活，例病情改善并存活，例病情改善并存活，例病情改善并存活，1 1病人病情有改善，后脱病人病情有改善，后脱病人病情有改善，后脱病人病情有改善，后脱离本研究，最终死亡。离本研究，最终死亡。离本研究，最终死亡。离本研究，最终死亡。44例病人换用了甲强龙进行治疗（其中例病人换用了甲强龙进行治疗（其中例病人换用了甲强龙进行治疗（其中例病人换用了甲强龙进行治疗（其中2 2例病人例病人例病人例病人 LISLIS指数得以改善）。指数得以改善）。指数得以改善）。指数得以改善）。后换用甲强龙的病例死亡率明显高于研究开始即使用甲强龙的病例。后换用甲强龙的病例死亡率明显高于研究开始即使用甲强龙的病例。后换用甲强龙的病例死亡率明显高于研究开始即使用甲强龙的病例。后换用甲强龙的病例死亡率明显高于研究开始即使用甲强龙的病例。院内感染院内感染:整个住院和机械通气治疗期间，甲强龙治疗组的院内感整个住院和机械通气治疗期间，甲强龙治疗组的院内感染率没有明显升高。染率没有明显升高。结果甲强龙显著改善肺功能及甲强龙显著改善肺功能及MODS评分评分甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)安慰剂安慰剂43210135710LIS3002001000135710PaO2:FiO2试验天数试验天数试验天数试验天数*3210135710MODS评分评分试验天数试验天数*P0.01P0.20g/L外外(P=0.03)，其余各项两组无统计学差异其余各项两组无统计学差异*甲强龙具有良好的安全性数据以例数()表示。除了血红甲强龙长疗程治疗对甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效的疗效长疗程甲泼尼龙长疗程甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)可改善可改善ARDS患患者的肺损伤和者的肺损伤和MODS评分并降低病死率。评分并降低病死率。给药方法给药方法:负荷剂量负荷剂量:2mg/kg冲击式静注给药冲击式静注给药第第114天天:2mg/kg/天天(0.5mg/kg,每每6小时一次小时一次)第第1521天天:1mg/kg/天天(0.25mg/kg,每每6小时一次小时一次)第第2228天天:0.5mg/kg/天天(0.125mg/kg,6小时一次小时一次)第第2930天天:0.25mg/kg口服口服/天一次天一次第第3132天天:0.125mg/kg口服口服/天一次天一次应在纤维化的终末期前开始进行甲强龙治疗应在纤维化的终末期前开始进行甲强龙治疗甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效长疗程甲泼尼龙(甲强龙)长疗程甲强龙可抑制难治性长疗程甲强龙可抑制难治性长疗程甲强龙可抑制难治性长疗程甲强龙可抑制难治性ARDSARDSARDSARDS病人全身炎症反应病人全身炎症反应病人全身炎症反应病人全身炎症反应病人存在控制炎症反应的内源性糖皮质激素不足病人存在控制炎症反应的内源性糖皮质激素不足病人存在控制炎症反应的内源性糖皮质激素不足病人存在控制炎症反应的内源性糖皮质激素不足ARDSARDSARDSARDS病人存在全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激病人存在全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激病人存在全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激病人存在全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗糖皮质激素和细胞糖皮质激素受体间藕连能力下降糖皮质激素和细胞糖皮质激素受体间藕连能力下降糖皮质激素和细胞糖皮质激素受体间藕连能力下降糖皮质激素和细胞糖皮质激素受体间藕连能力下降以上证据表明这类病人存在内源性糖皮质激素以上证据表明这类病人存在内源性糖皮质激素以上证据表明这类病人存在内源性糖皮质激素以上证据表明这类病人存在内源性糖皮质激素分泌不足，炎症又导致免疫细胞对糖皮质激素存在分泌不足，炎症又导致免疫细胞对糖皮质激素存在分泌不足，炎症又导致免疫细胞对糖皮质激素存在分泌不足，炎症又导致免疫细胞对糖皮质激素存在抵抗。抵抗。抵抗。抵抗。Meduri 2002-Am.J.Respir.Crit.Care Med.165(7)Meduri 2002-Am.J.Respir.Crit.Care Med.165(7)Meduri 2002-Am.J.Respir.Crit.Care Med.165(7)Meduri 2002-Am.J.Respir.Crit.Care Med.165(7):983-991:983-991:983-991:983-991长疗程甲强龙可抑制难治性ARDS病人全身炎症反应病人存在控核因子核因子-B(NF-B)和糖皮质激素受体和糖皮质激素受体-(GR-)对炎症反应的调节作用恰恰相反。对炎症反应的调节作用恰恰相反。NF-B具有促进炎症发生的作用具有促进炎症发生的作用GR-有助于抑制炎症反应有助于抑制炎症反应炎症前炎症前炎症前炎症前/抗炎症级联反应抗炎症级联反应抗炎症级联反应抗炎症级联反应炎症前/抗炎症级联反应刺激因子刺激因子:TNF-p65p65p50p50I I B Bp65p65p50p50I I B BmRNATNF-IL1-IL6炎症前级联炎症前级联炎症前级联炎症前级联:NF-NF-B B炎症炎症炎症炎症平衡平衡平衡平衡图例图例图例图例=刺激因子刺激因子刺激因子刺激因子=蛋白酶降解蛋白酶降解蛋白酶降解蛋白酶降解I I B B=激活激活激活激活NFNF B B=转导转导转导转导=产生产生产生产生mRNAmRNA=产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子失活的失活的NF B激活的激活的NF B刺激因子:TNF-p65p50IBp65p50Ip65p65p5p50 0mRNAGR-GR-+GC+GCNF B失活失活I B IL10IL10抗炎症级联抗炎症级联抗炎症级联抗炎症级联GR-GR-平衡平衡平衡平衡糖皮质激素或氢化可的松糖皮质激素或氢化可的松糖皮质激素或氢化可的松糖皮质激素或氢化可的松图例图例图例图例=皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素=活化糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体-=使使使使(GRGR -NF-NF B)B)复合物失活复合物失活复合物失活复合物失活=转导转导转导转导=产生产生产生产生mRNAmRNA=产生产生产生产生 I I BB和和和和IL10IL10=通过通过通过通过 I I B B使使使使NFNF B B失活失活失活失活=IL10=IL10封闭作用，使封闭作用，使封闭作用，使封闭作用，使II B B降解降解降解降解I B炎症得到控制炎症得到控制炎症得到控制炎症得到控制p65p50mRNAGR-+GCNFB失活I20022002年出版的年出版的年出版的年出版的MedurisMeduris研究研究研究研究是是是是对对对对19981998年出版的年出版的年出版的年出版的2424例病人临床研究中的例病人临床研究中的例病人临床研究中的例病人临床研究中的1717病人进病人进病人进病人进行的体外研究行的体外研究行的体外研究行的体外研究Medurietal:Jama1998Medurietal:Jama1998 长期使用甲强龙治疗难治性长期使用甲强龙治疗难治性ARDS病人疗效研究病人疗效研究19981998 临床情况临床情况临床情况临床情况1616例使用甲强龙例使用甲强龙例使用甲强龙例使用甲强龙-8-8例使用安慰剂例使用安慰剂例使用安慰剂例使用安慰剂2/165/82/165/820022002理论解释理论解释理论解释理论解释1111例使用甲强龙例使用甲强龙例使用甲强龙例使用甲强龙-6-6例使用安慰剂例使用安慰剂例使用安慰剂例使用安慰剂-主要观察指标主要观察指标主要观察指标主要观察指标-肺损伤指数肺损伤指数肺损伤指数肺损伤指数(LIS)(LIS)-死亡率死亡率死亡率死亡率-次要观察指标次要观察指标次要观察指标次要观察指标:-MODS-MODS评分评分评分评分-院内感染情况院内感染情况院内感染情况院内感染情况-血浆血浆血浆血浆TNF-TNF-,IL1,IL6,IL10,IL1,IL6,IL10,皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇,ACTH,ACTH-NF-NF-BandI-BandI-B,B,等等等等Medurietal:Jama1998-主要观察 尽早、足量使用甲强龙尽早、足量使用甲强龙可预防急性成人呼吸窘迫综合症的发生可预防急性成人呼吸窘迫综合症的发生92位严重创伤病人均接收标准急救治疗，其中47人还接收甲强龙治疗（30mg/kgIV,4小时后重复一次）。C.J.VANDERMERWE:A.F.LOUW:D.WELTHAGEN,H.S.SCHOEMAN.Adultrespiratorydistresssyndromeincasesofseveretrauma-theprophylacticvalueofmethylprednisolonesodiumsuccinate.SAftMedJ1985,67:279-284甲强龙的一个突出和重要的作用是增加心博出量和减少周围甲强龙的一个突出和重要的作用是增加心博出量和减少周围血管阻力，使心肺功能迅速得到调整。血管阻力，使心肺功能迅速得到调整。成人呼吸窘迫综合症的发生率%302010使用组未用组6.4%24.5%P0.05尽早、足量使用甲强龙92位严重甲强龙在急性脊髓损伤（甲强龙在急性脊髓损伤（ASCI）病人中的应用病人中的应用甲强龙在急性脊髓损伤（ASCI）中国的创伤及中国的创伤及ASCI创伤增多：交通意外，暴力事件创伤增多：交通意外，暴力事件创伤增多：交通意外，暴力事件创伤增多：交通意外，暴力事件急诊医生与骨科专家共同面对日益增加的急诊医生与骨科专家共同面对日益增加的急诊医生与骨科专家共同面对日益增加的急诊医生与骨科专家共同面对日益增加的ASCIASCI无法获取政府或专业学会来源的统计数字无法获取政府或专业学会来源的统计数字无法获取政府或专业学会来源的统计数字无法获取政府或专业学会来源的统计数字因地理、交通等状况导致地域间、医院间病例数差因地理、交通等状况导致地域间、医院间病例数差因地理、交通等状况导致地域间、医院间病例数差因地理、交通等状况导致地域间、医院间病例数差异很大异很大异很大异很大中国的创伤及ASCI创伤增多：交通意外，暴力事件LateralCervicalSpineRadiographLateralCervicalSpineRadiograph(IncompleteVisualization(IncompleteVisualization)LateralCervicalSpineRadiogr急诊医师与急诊医师与ASCI几乎首先接触每一例几乎首先接触每一例几乎首先接触每一例几乎首先接触每一例ASCIASCI患者：从现场急救患者：从现场急救患者：从现场急救患者：从现场急救车急诊科车急诊科车急诊科车急诊科(EMS)EMS)治疗目的：生命支持，缓解痛苦，功能保护，远治疗目的：生命支持，缓解痛苦，功能保护，远治疗目的：生命支持，缓解痛苦，功能保护，远治疗目的：生命支持，缓解痛苦，功能保护，远期后果期后果期后果期后果急诊医师的临床实践与患者的生命和生存状态、急诊医师的临床实践与患者的生命和生存状态、急诊医师的临床实践与患者的生命和生存状态、急诊医师的临床实践与患者的生命和生存状态、质量休戚相关质量休戚相关质量休戚相关质量休戚相关急诊医师与ASCI几乎首先接触每一例ASCI患者：从现场急EmergencyMedicalServices(EMS)EmergencyMedicalServices(EM可能预防的神经学损害可能预防的神经学损害初始未能识别，没有特别查体或被其他损害掩盖初始未能识别，没有特别查体或被其他损害掩盖初始未能识别，没有特别查体或被其他损害掩盖初始未能识别，没有特别查体或被其他损害掩盖SCISCI的继发效应发生，包括水肿和或缺血的继发效应发生，包括水肿和或缺血的继发效应发生，包括水肿和或缺血的继发效应发生，包括水肿和或缺血不适当的氧合和或低血压加重初始不适当的氧合和或低血压加重初始不适当的氧合和或低血压加重初始不适当的氧合和或低血压加重初始SCISCI不适当的脊椎制动加重初始不适当的脊椎制动加重初始不适当的脊椎制动加重初始不适当的脊椎制动加重初始SCISCISelekiBR,etalAustralianandNewZealandJofSurgery56:567-76ToscanoJParaplegia26:143-50可能预防的神经学损害初始未能识别，没有特别查体或被其他损害掩急性脊髓损伤急性脊髓损伤继发损伤继发损伤动物实验：动物实验：动物实验：动物实验：脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤3-43-4小时后会出现中央出血坏死，很快发小时后会出现中央出血坏死，很快发小时后会出现中央出血坏死，很快发小时后会出现中央出血坏死，很快发展成在损伤部位出血展成在损伤部位出血展成在损伤部位出血展成在损伤部位出血然后具高脂含量的神经细胞膜自我破坏然后具高脂含量的神经细胞膜自我破坏然后具高脂含量的神经细胞膜自我破坏然后具高脂含量的神经细胞膜自我破坏脂质过脂质过脂质过脂质过氧化氧化氧化氧化过程过程过程过程*DatafromPNUfile急性脊髓损伤继发损伤动物实验：*DatafromPN继发脊髓损害继发脊髓损害医生经常认为大部分脊髓损害发生在损害当时，但医生经常认为大部分脊髓损害发生在损害当时，但医生经常认为大部分脊髓损害发生在损害当时，但医生经常认为大部分脊髓损害发生在损害当时，但它的确可以继发于初始损伤它的确可以继发于初始损伤它的确可以继发于初始损伤它的确可以继发于初始损伤与急诊医师最为相关的工作是最大限度地预防和减与急诊医师最为相关的工作是最大限度地预防和减与急诊医师最为相关的工作是最大限度地预防和减与急诊医师最为相关的工作是最大限度地预防和减轻继发损害轻继发损害轻继发损害轻继发损害YoungWJofEmergencyMedicine11:13-22继发脊髓损害医生经常认为大部分脊髓损害发生在损害当时，但它的继发脊髓损害继发脊髓损害不适当的操作手法不适当的操作手法不适当的操作手法不适当的操作手法小心的操作手法可以预防脊髓损害的加重小心的操作手法可以预防脊髓损害的加重小心的操作手法可以预防脊髓损害的加重小心的操作手法可以预防脊髓损害的加重非常重要的假定：认为有脊髓损伤因而时刻保护非常重要的假定：认为有脊髓损伤因而时刻保护非常重要的假定：认为有脊髓损伤因而时刻保护非常重要的假定：认为有脊髓损伤因而时刻保护它，直到该诊断被排除它，直到该诊断被排除它，直到该诊断被排除它，直到该诊断被排除低氧血症和低血压低氧血症和低血压低氧血症和低血压低氧血症和低血压对损伤的急性反应对损伤的急性反应对损伤的急性反应对损伤的急性反应水肿、出血、损伤神经元释放代谢性活性物质水肿、出血、损伤神经元释放代谢性活性物质水肿、出血、损伤神经元释放代谢性活性物质水肿、出血、损伤神经元释放代谢性活性物质YoungWJofEmergencyMedicine11:13-22继发脊髓损害不适当的操作手法YoungWJofEm脊髓损作的病理生理变化脊髓损作的病理生理变化急性急性急性急性CNSCNS损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和组织结构改变缺血和组织结构改变缺血和组织结构改变缺血和组织结构改变1 1不使用不使用不使用不使用任何药物伤后任何药物伤后任何药物伤后任何药物伤后12-1412-14小时仍然能够逆转这些小时仍然能够逆转这些小时仍然能够逆转这些小时仍然能够逆转这些已经发生的变化，改善预后已经发生的变化，改善预后已经发生的变化，改善预后已经发生的变化，改善预后2 21.BraughlerJM等等,JNeurosurg.1985;62;8062.高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册1994;21(2);P88-91脊髓损作的病理生理变化急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水甲泼尼龙的作用机理甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性提高神经元中酶的活性提高神经元中酶的活性提高神经元中酶的活性抑制脂质水解作用抑制脂质水解作用抑制脂质水解作用抑制脂质水解作用稳定细胞膜稳定细胞膜稳定细胞膜稳定细胞膜抑制钙离子介导的神经元丝的水解抑制钙离子介导的神经元丝的水解抑制钙离子介导的神经元丝的水解抑制钙离子介导的神经元丝的水解减缓细胞衰亡减缓细胞衰亡减缓细胞衰亡减缓细胞衰亡促进神经原兴奋和突触的传递促进神经原兴奋和突触的传递促进神经原兴奋和突触的传递促进神经原兴奋和突触的传递脊髓微血管渗透性的保护脊髓微血管渗透性的保护脊髓微血管渗透性的保护脊髓微血管渗透性的保护甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性细胞膜脂质双分子层断裂细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基产生自由基脂质过氧化脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏受进一步破坏甲泼尼龙的作用机理甲泼尼龙的作用机理细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基脂质过氧化甲强龙可以保护细胞动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。研究发现在不同实验中研究发现在不同实验中研究发现在不同实验中研究发现在不同实验中大剂量的甲强龙都具有抗氧化、大剂量的甲强龙都具有抗氧化、大剂量的甲强龙都具有抗氧化、大剂量的甲强龙都具有抗氧化、抑制脂质过氧化的作用抑制脂质过氧化的作用抑制脂质过氧化的作用抑制脂质过氧化的作用。以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始以上发现刺激了人们开始 NASCISNASCIS研究研究研究研究(N NationalationalA AcutecuteS SpinalpinalC CordordI InjurynjuryS Study)tudy)甲强龙：为什么？甲强龙：为什么？动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化物和氢氧根的产甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究 NASCISINASCISIJAMA1984;251:45-52JAMA1984;251:45-52 NASCISIINASCISII ThenewEnglandJournalofThenewEnglandJournalofMedicine1990;332(20)1405-11Medicine1990;332(20)1405-11 NASCISIIINASCISIIIJAMA1997;277(20);1597-1603JAMA1997;277(20);1597-1603NASCISNASCIS：全美急性脊髓损伤研究组全美急性脊髓损伤研究组全美急性脊髓损伤研究组全美急性脊髓损伤研究组甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究 NASCISI:100mg和和1000mg 两组间疗效无差异两组间疗效无差异 NASCISII:伤后伤后12h内，内，30mg/kg于于15分钟内静注；分钟内静注；随后随后5.4mg/kg/h静脉维持静脉维持23小时。结论：小时。结论：脊髓损伤后脊髓损伤后8h内大剂量甲强龙治疗对提高内大剂量甲强龙治疗对提高神经系统恢复率有显著统计学差异神经系统恢复率有显著统计学差异NASCISIIINASCISIII甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究NASCISI:100m499499例病人随机试验例病人随机试验例病人随机试验例病人随机试验(adm.time8h)(adm.time25%25%脓毒血症性休克脓毒血症性休克需入住ICU脓毒血症性休克 脓血症脓血症CO脓毒血症性脓毒血症性休克休克严重脓血症严重脓血症M.O.F.脓血症脓血症严重脓血症严重脓血症脓毒血症性休克脓毒血症性休克脓血症CO脓毒血症性严重脓血症M.O.F.脓血症严背景背景(1)(1)甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙(Solu-Medrol(Solu-Medrol )以往治疗以往治疗以往治疗以往治疗感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克，先以先以先以先以3030mg/kgmg/kg体重静脉注射，继以体重静脉注射，继以体重静脉注射，继以体重静脉注射，继以5mg/kg/h5mg/kg/h输注输注输注输注9 9小时。小时。小时。小时。问题问题问题问题:大剂量的甲基强的松龙并没有降低病死率，大剂量的甲基强的松龙并没有降低病死率，大剂量的甲基强的松龙并没有降低病死率，大剂量的甲基强的松龙并没有降低病死率，因此因此因此因此不主张将其作为辅助用药。不主张将其作为辅助用药。不主张将其作为辅助用药。不主张将其作为辅助用药。19951995年年年年,对对对对 19661966到到到到19931993年间进行的所有随机对照研究资料年间进行的所有随机对照研究资料年间进行的所有随机对照研究资料年间进行的所有随机对照研究资料进行了进行了进行了进行了荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析结果结果结果结果:使用大剂量甲强龙的方案被废弃。使用大剂量甲强龙的方案被废弃。使用大剂量甲强龙的方案被废弃。使用大剂量甲强龙的方案被废弃。Lefering&al1995:Crit.CareMed.Lefering&al1995:Crit.CareMed.皮质激素在脓毒败血症和皮质激素在脓毒败血症和皮质激素在脓毒败血症和皮质激素在脓毒败血症和感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克中的使用争议：中的使用争议：中的使用争议：中的使用争议：一项荟萃分析一项荟萃分析一项荟萃分析一项荟萃分析对退伍军人的研究对退伍军人的研究对退伍军人的研究对退伍军人的研究:N.Engl.J.Med.1987:N.Engl.J.Med.1987大剂量甲强龙对有脓毒败血症临床表现病人死亡率的影响大剂量甲强龙对有脓毒败血症临床表现病人死亡率的影响大剂量甲强龙对有脓毒败血症临床表现病人死亡率的影响大剂量甲强龙对有脓毒败血症临床表现病人死亡率的影响 Peduzzi:Peduzzi:临床对照研究临床对照研究临床对照研究临床对照研究19911991老年病人使用皮质激素治疗脓毒败血症的协作研究老年病人使用皮质激素治疗脓毒败血症的协作研究老年病人使用皮质激素治疗脓毒败血症的协作研究老年病人使用皮质激素治疗脓毒败血症的协作研究背景(1)背景背景(2)(2)关于在感染性休克合并隐匿性肾上腺功能不关于在感染性休克合并隐匿性肾上腺功能不关于在感染性休克合并隐匿性肾上腺功能不关于在感染性休克合并隐匿性肾上腺功能不全以及全以及全以及全以及/或存在周围糖皮质激素抵抗综合征的或存在周围糖皮质激素抵抗综合征的或存在周围糖皮质激素抵抗综合征的或存在周围糖皮质激素抵抗综合征的病人中使用激素替代疗法一直有争议。病人中使用激素替代疗法一直有争议。病人中使用激素替代疗法一直有争议。病人中使用激素替代疗法一直有争议。Lefering&al:Crit.CareMed.1995Lefering&al:Crit.CareMed.1995皮质激素在脓毒败血症和皮质激素在脓毒败血症和皮质激素在脓毒败血症和皮质激素在脓毒败血症和感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克中的使用争议：中的使用争议：中的使用争议：中的使用争议：一项荟萃分析一项荟萃分析一项荟萃分析一项荟萃分析测定感染性休克病人使用促肾上腺皮质激素后的皮质激素水测定感染性休克病人使用促肾上腺皮质激素后的皮质激素水测定感染性休克病人使用促肾上腺皮质激素后的皮质激素水测定感染性休克病人使用促肾上腺皮质激素后的皮质激素水平表明其存在相对性皮质功能不全平表明其存在相对性皮质功能不全平表明其存在相对性皮质功能不全平表明其存在相对性皮质功能不全(增幅增幅增幅增幅9g/dL)9g/dL)该研究表明该研究表明该研究表明该研究表明-至少至少至少至少2/32/3的严重脓毒败血症病人的严重脓毒败血症病人的严重脓毒败血症病人的严重脓毒败血症病人肾上腺储备功能不足肾上腺储备功能不足肾上腺储备功能不足肾上腺储备功能不足-这类病人在这类病人在这类病人在这类病人在2828天时的病死率大约为天时的病死率大约为天时的病死率大约为天时的病死率大约为75%75%Annane:Jama2000Annane:Jama2000感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克的分类的分类的分类的分类背景(2)关于在感染性休克合并隐匿性肾上腺功能不全以及/或Management处理处理Management处理1.1.早期复苏早期复苏1.早期复苏处处理理1.早期复苏早期复苏早期复苏早期复苏EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT)EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT)明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断 抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗2.补充血容量及给予升压药补充血容量及给予升压药补充血容量及给予升压药补充血容量及给予升压药3.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素4.控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖5.重组活性蛋白重组活性蛋白重组活性蛋白重组活性蛋白C C处理早期复苏EGDT:protocolEGDT:protocolGoalsEGDT6HGoalsEGDT6H是基于是基于1.糖皮质激素对炎症级联反应作用方面的知识。糖皮质激素对炎症级联反应作用方面的知识。糖皮质激素对炎症级联反应作用方面的知识。糖皮质激素对炎症级联反应作用方面的知识。2.健康志愿者使用内毒素（脂多糖）的临床试验结果。健康志愿者使用内毒素（脂多糖）的临床试验结果。健康志愿者使用内毒素（脂多糖）的临床试验结果。健康志愿者使用内毒素（脂多糖）的临床试验结果。3.对脓毒败血症患者进行的相应临床试验。对脓毒败血症患者进行的相应临床试验。对脓毒败血症患者进行的相应临床试验。对脓毒败血症患者进行的相应临床试验。使用激素进行合理替代治疗使用激素进行合理替代治疗是基于使用激素进行合理替代治疗核因子核因子-B(NF-B)和糖皮质激素受体和糖皮质激素受体-(GR-)对炎症反应的调节作用恰恰相反。对炎症反应的调节作用恰恰相反。NF-B具有促进炎症发生的作用具有促进炎症发生的作用GR-有助于抑制炎症反应有助于抑制炎症反应炎症前炎症前炎症前炎症前/抗炎症级联反应抗炎症级联反应抗炎症级联反应抗炎症级联反应炎症前/抗炎症级联反应刺激因子刺激因子:TNF-p65p65p50p50I I B Bp65p65p50p50I I B BmRNATNF-IL1-IL6炎症前级联炎症前级联炎症前级联炎症前级联:NF-NF-B B炎症炎症炎症炎症平衡平衡平衡平衡图例图例图例图例=刺激因子刺激因子刺激因子刺激因子=蛋白酶降解蛋白酶降解蛋白酶降解蛋白酶降解I I B B=激活激活激活激活NFNF B B=转导转导转导转导=产生产生产生产生mRNAmRNA=产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子产生细胞因子失活的失活的NF B激活的激活的NF B刺激因子:TNF-p65p50IBp65p50Ip65p65p5p50 0mRNAGR-GR-+GC+GCNF B失活失活I B IL10IL10抗炎症级联抗炎症级联抗炎症级联抗炎症级联GR-GR-平衡平衡平衡平衡糖皮质激素或氢化可的松糖皮质激素或氢化可的松糖皮质激素或氢化可的松糖皮质激素或氢化可的松图例图例图例图例=皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素=活化糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体活化糖皮质激素受体-=使使使使(GRGR -NF-NF B)B)复合物失活复合物失活复合物失活复合物失活=转导转导转导转导=产生产生