临床营养基础--营养不良与营养风险--课件

临床营养基础理论临床营养基础理论内内 容容营养不良与营养风险营养不良与营养风险正常人体营养需求正常人体营养需求能量代谢的变化能量代谢的变化应激状态下营养支持应激状态下营养支持营养不良的概念营养不良的概念 营养摄入量不能满足每日需要，大分子营养素和营养摄入量不能满足每日需要，大分子营养素和/或或微量营养素缺乏造成人体组成的改变，血液生化指标异常，器微量营养素缺乏造成人体组成的改变，血液生化指标异常，器官功能下降，影响患者预后的征候群。官功能下降，影响患者预后的征候群。Chest 1997;111:769-778 l 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良-恶性营养不良恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症,免疫功能受损免疫功能受损l 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常l 混合型营养不良混合型营养不良l 微营养素缺乏型营养不良微营养素缺乏型营养不良营养不良的分类营养不良的分类营养不良发生率营养不良发生率营养不良营养不良普外普外N=100N=100综合内科综合内科N=100N=100呼吸内科呼吸内科N=100N=100骨科骨科N=100N=100老年病科老年病科N=100N=100轻度轻度10101111131328284 4中度中度1616272719195 52020重度重度1 18 813136 61919合计合计27274646454539394343体质指数体质指数（）体重身高（米）（）体重身高（米）BMJ 1994BMJ 19946ppt课件营养不良的后果营养不良的后果降低呼吸功能降低呼吸功能降低心脏功能降低心脏功能体温调节失常体温调节失常精神抑郁精神抑郁胃肠道的结构和功能受损胃肠道的结构和功能受损干扰组织修复，降低伤口愈合能力干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降早期营养支持早期营养支持Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间平均住院时间（天）2.1天P0.0513.315.41212.51313.51414.51515.53天以前4天以后8ppt课件概念：营养风险指营养状况进一步恶化并影响临床结局的风险概念：营养风险指营养状况进一步恶化并影响临床结局的风险营养风险筛查营养风险筛查:发现有风险的患者发现有风险的患者,并给予营养支持以改善临床结并给予营养支持以改善临床结局局工具：工具：5050余种余种 美国美国ASPENASPEN指南推荐主观全面评定指南推荐主观全面评定-SGA-SGA 欧洲欧洲ESPENESPEN指南推荐营养风险评分指南推荐营养风险评分NRS2002NRS2002营养风险与筛查营养风险与筛查Council of Europe Committee of Ministers 200320022002年年ESPENESPEN的营养不良筛查第一步的营养不良筛查第一步 筛查项目是否1 1BMI20?BMI5%5%或或前前一一周周饮饮食食正正常常需需求求的的50-50-75%75%1 1分轻度分轻度慢性疾病急性加重、慢性疾慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者肝硬化、血液透吸患者2 2分中度分中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI BMI 18.5-20.5+18.5-20.5+一一般般状状况况差差2 2分中度分中度比较大的腹部手术、中风、比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤严重肺炎、恶性血液肿瘤3 3分重度分重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分分 +分分 =总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 =总分：总分：20022002年年ESPENESPEN的营养不良筛查第一步的营养不良筛查第一步 住院患者营养风险住院患者营养风险38.6总计/平均37.8神经43.0肾内46.8消化37.9呼吸42.0胸外29.0普外营养风险（%）临床专科中国临床营养杂志 2006,14:263 42内科35.5骨科57胃肠外科39.9总计营养风险（%）科室Clinical Nutrition 2004;27:1009-1015 中国丹麦美国住院患者营养风险美国住院患者营养风险Nutrition Review 1996,54:111-121 29%62%37%82%35%97%22%44%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%社区医院教学医院老年病医院儿童医院低值高值13ppt课件营养状况评定营养状况评定营养评定：营养评定：判断病人有无营养不良判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：营养评定方法：病史、主诉病史、主诉主观指标主观指标体格检查、人体测量和实验室检查体格检查、人体测量和实验室检查客观观察客观观察营养评价营养评价人体测量人体测量体重：过度降低或增加可视为营养不良体重：过度降低或增加可视为营养不良 6个月个月 10%1个月个月 5%理想体重的理想体重的20%体质指数体质指数 (BMI)体重体重身高身高(米米)2三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 (TSF):代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量上臂肌围上臂肌围 (AMC):(AMC):上臂中点周径上臂中点周径（cm)3.14*TSF(mm)生物电阻抗测定生物电阻抗测定营养评价营养评价实验室检查实验室检查血清蛋白血清蛋白白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白细胞免疫功能细胞免疫功能淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞亚群比例淋巴细胞亚群比例迟发超敏反应迟发超敏反应肌力和握力肌力和握力营养不良诊断营养不良诊断0-74%75-84%85-95%日常体重0-69%70-79%80-90%理想体重 轻度 中度 重度营养不良程度体重7.57.53月10106月551月21-21周严重体重丢失（%）明显体重丢失（%）时间 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 16 重度营养不良 16-17 中度营养不良 17-18.5 轻度营养不良BMI营养不良分类BMI=体重(kg)/身高2(m 2)17ppt课件代谢评价代谢评价重要脏器功能：肝、肾的代谢功能重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度 氮平衡（氮平衡（g/dg/d）=24h=24h摄入氮量摄入氮量-24-24h h排出氮量排出氮量 凯氏定氮法测定凯氏定氮法测定2424小时排出物中的含氮量小时排出物中的含氮量 2424小时尿尿素氮小时尿尿素氮+3+3 g g 计算法计算法葡萄糖代谢：血糖水平葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清脂肪代谢：脂肪廓清预测营养支持的代谢反应预测营养支持的代谢反应内内 容容营养不良与营养风险营养不良与营养风险正常人体的营养需求正常人体的营养需求能量代谢的变化能量代谢的变化应激状态下营养支持应激状态下营养支持三大营养素三大营养素1.1.蛋白质蛋白质 含氮含氮16%16%，无水蛋白质，无水蛋白质6.256.25g g，含氮含氮1 1g g2.2.葡萄糖葡萄糖 nonprotein calories,NPC nonprotein calories,NPC 非蛋白质热卡非蛋白质热卡3.3.脂肪脂肪 20ppt课件三大营养素主要代谢途径三大营养素主要代谢途径甘油糖异生糖异生葡萄糖葡萄糖乙酰辅酶乙酰辅酶-A三羧酸三羧酸循环循环脂肪酸脂肪酸甘油三脂甘油三脂糖原糖原氨基酸氨基酸酮体酮体核糖核糖二氧化碳二氧化碳+水水+ATP糖原分解糖原分解糖原合成糖原合成磷酸五糖途径磷酸五糖途径糖糖水水解解B-B-氧化氧化酮体生成酮体生成脂肪酸合成脂肪酸合成氨基酸氧化氨基酸氧化蛋白质蛋白质 氨基酸含有氨基（氨基酸含有氨基（-NH-NH2 2）和羧基（和羧基（-COOH-COOH）2-2-0 0个氨基酸组成的氨基酸链称谓肽个氨基酸组成的氨基酸链称谓肽 完全氧化后产生完全氧化后产生 4 4kcal/g kcal/g 的能量的能量 自然界存在自然界存在 300 300 种氨基酸，只有种氨基酸，只有 20 20 种种 AA AA 合成蛋白合成蛋白 按机体的需要程度分为按机体的需要程度分为 必需必需 AAAA 半必需半必需AAAA 非必需非必需 AAAA 条件条件 AA-GlutamineAA-Glutamine蛋白质的功能蛋白质的功能结构组成结构组成酶酶激素激素细胞间通讯细胞间通讯遗传物质遗传物质物质转运载体物质转运载体氧化供能氧化供能糖异生主要来源糖异生主要来源23ppt课件蛋白质每日需求蛋白质每日需求正常成人正常成人 0.8 0.8 g/kgg/kg老人老人 1.0-1.25 1.0-1.25 g/kgg/kg患者患者 1.5-2.0 g/kg1.5-2.0 g/kg必需氨基酸量足必需氨基酸量足非蛋白能量供给充分非蛋白能量供给充分个别氨基酸不能太多个别氨基酸不能太多合理应用合理应用-氮平衡氮平衡三聚氰胺三聚氰胺24ppt课件碳水化合物碳水化合物主要能源主要能源-4-4kcal/gkcal/g合成合成 RNA/DNARNA/DNA糖蛋白糖蛋白糖脂糖脂葡萄糖最重要葡萄糖最重要最主要能源最主要能源可以合成其它重要糖可以合成其它重要糖25ppt课件糖分类及利用糖分类及利用糖的分类糖的分类单糖单糖-葡萄糖、果糖、乳糖葡萄糖、果糖、乳糖双糖双糖-蔗糖蔗糖多糖多糖-淀粉、膳食纤维淀粉、膳食纤维主要利用葡萄糖的组织主要利用葡萄糖的组织-大脑大脑仅利用葡萄糖的组织仅利用葡萄糖的组织-肾髓质、红细胞、白细胞肾髓质、红细胞、白细胞糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解155155g/g/日日糖去处：产热、合成糖原、供能、合成脂肪糖去处：产热、合成糖原、供能、合成脂肪 26ppt课件高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限糖耗尽时的主要能源糖耗尽时的主要能源绝缘机体、保护内脏绝缘机体、保护内脏生物信息传递：前列腺素、白三烯生物信息传递：前列腺素、白三烯促进脂溶维生素吸收促进脂溶维生素吸收口感和味道好口感和味道好脂脂 肪肪27ppt课件脂肪的分类脂肪的分类脂肪酸分类脂肪酸分类碳链长度：短、中、长链碳链长度：短、中、长链双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和第一个双键的位置：第一个双键的位置：-3-3、-6-6、-9-928ppt课件 脂肪酸的结构与命名脂肪酸的结构与命名COOHEPA-二十碳戊烯酸C20:53细胞膜磷脂双分子层示意图脂肪酸碳原子命名甘油三酯分子 碳原子Omega-9,-6and-3Omega-9,-6and-3不饱和脂肪酸家族不饱和脂肪酸家族a a-Linolenic acid 18:3w w3Linoleic acid 18:2w w6Oleic acid 18:1w w918:3w w6g g-Linolenic acidGLA18:4w w320:4w w320:3w w6Dihomo-g g-linolenic acid20:5w w3 Eicosapentaenoic acid EPA22:5w w322:6w w3 DHA20:4w w6 Arachidonic acidAA22:4w w618:2w w920:2w w922:3w w9 6 desaturase(Zn,Mn)Elongase(B6)5 desaturase(Zn,Vit C,Niacin)Elongase 4 desaturase20:3w w9 Eicosatrienoic acid0.2-15%必需脂肪酸必需脂肪酸组成组成a-a-亚麻酸（亚麻酸（-3-3）亚油酸亚油酸 （-6-6）急性缺乏表现急性缺乏表现皮肤鳞皮病皮肤鳞皮病血小板减少血小板减少贫血贫血伤口愈合能力下降伤口愈合能力下降急性缺乏时间急性缺乏时间常人常人1-2月月普通患者普通患者1-2周周出现出现重症患者立即出现重症患者立即出现慢性缺乏慢性缺乏心血管等疾病心血管等疾病 31ppt课件人类人类-3-3脂肪酸的来源脂肪酸的来源-亚麻酸亚麻酸 -linolenic acidlinolenic acid大豆油大豆油橄榄油橄榄油核桃核桃亚麻子油亚麻子油鱼油鱼油 EPA DHAEPA DHA虾蟹虾蟹沙丁鱼沙丁鱼马哈鱼马哈鱼雪鱼雪鱼比目鱼比目鱼 类花生酸类花生酸eicosanoidseicosanoids合成合成Formation of eicosanoids.AA,arachidonic acid.In the case of DHGL(in place of AA),the products found via cyclooxygenase pathway are PGGI,PG HI,TXA1,PG of the&1 series,and PGI1.When EPA is the substrate,the products are PGG3,PGH3,TXA3,PG of the&3 series,and PGI3.In the lipoxygenase pathway,EPA produces LTA5,LTB5,LTC5,LTDS,and LTE5.磷脂细胞膜磷脂细胞膜AAAAPGG2PGG2PGH2PGH2LT A4LT A4LT C4LT C4LT D4LT D4LT E4LT E4LT B4LT B4血栓素血栓素合成酶合成酶还原酶还原酶磷脂酶磷脂酶 A2 A2脂氧化酶脂氧化酶-5-5前列腺素前列腺素合成酶合成酶TxA2TxA2PG2PG2PGI2PGI2必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏EFADEFAD治疗前治疗前EFADEFAD治疗后治疗后EFADEFAD治疗前治疗前PNPN支持时必需脂肪酸缺乏的病例支持时必需脂肪酸缺乏的病例患者，女，患者，女，3737岁。长期神经性厌食入院岁。长期神经性厌食入院体重体重26.9kg26.9kg，高，高1.52m1.52m，BMI=11.6BMI=11.6曾空肠造口，但患者拒绝使用曾空肠造口，但患者拒绝使用入院后前入院后前2 2天经口进食约天经口进食约500kcal/500kcal/天天PNPN支持时必需脂肪酸缺乏的病例支持时必需脂肪酸缺乏的病例入院入院2 2天后给与鼻胃管饲天后给与鼻胃管饲10ml/h10ml/h，再多则不耐受。，再多则不耐受。IVIV补充葡萄糖补充葡萄糖60g/60g/天天再改为再改为160g160g葡萄糖葡萄糖/天，天，60g60g氨基酸氨基酸/天。天。50g50g脂肪每二天一次，另脂肪每二天一次，另外，加微营养素。无再喂养综合症发生外，加微营养素。无再喂养综合症发生PNPN使用第使用第7 7天上下肢出现鳞状皮疹天上下肢出现鳞状皮疹血浆脂肪酸检查血浆脂肪酸检查18:218:26 6占占14.6%14.6%（正常（正常26.8-37.7%26.8-37.7%）处理：处理：50g50g脂肪每天一次脂肪每天一次8 8天后皮疹消失天后皮疹消失饥饿时体内脂肪分解释放脂肪酸饥饿时体内脂肪分解释放脂肪酸再喂养时，补充的脂肪被氧化供能再喂养时，补充的脂肪被氧化供能葡萄糖的补充抑制体内脂肪释放脂肪酸葡萄糖的补充抑制体内脂肪释放脂肪酸长链甘油三脂长链甘油三脂-LCTLCT1414个碳原子以上个碳原子以上(14-24)(14-24)肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏对胰岛素敏感对胰岛素敏感整合到细胞膜整合到细胞膜调节炎症反应和细胞免疫功能调节炎症反应和细胞免疫功能37ppt课件中链甘油三脂中链甘油三脂-MCTMCT6-126-12个碳原子个碳原子门静脉入肝氧化，很少不被氧化门静脉入肝氧化，很少不被氧化椰子油、橄榄油中含量达椰子油、橄榄油中含量达4-10%4-10%只供能，只供能，8 8kcal/gkcal/g不在脂肪组织中储存不在脂肪组织中储存不整合到细胞膜不整合到细胞膜无免疫抑制无免疫抑制38ppt课件三小营养素三小营养素1.电解质电解质 6 种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、钼、氟微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、钼、氟 9 9 14 种种3.维生素：水溶性维生素：水溶性 9 种、脂溶性种、脂溶性4 4种种内内 容容营养不良与营养风险营养不良与营养风险正常人体营养需求正常人体营养需求能量代谢的变化能量代谢的变化应激状态下营养支持应激状态下营养支持能量需求能量需求基础能量需求基础能量需求 Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式 男：男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：体重，体重，KgKg；H H：身高，身高，cmcm；A A：年龄，年）年龄，年）患者患者 间接能量测定仪间接能量测定仪 BEE*BEE*应激系数应激系数 经验估计：经验估计：20-35kcal/kg20-35kcal/kg能量需求的决定因素能量需求的决定因素基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）消化吸收的能量需求消化吸收的能量需求-进食热效应进食热效应运动消耗运动消耗过冷、过热能量消耗过冷、过热能量消耗生长需求：孕妇和儿童生长需求：孕妇和儿童疾病时增加的能量需求疾病时增加的能量需求42ppt课件胰岛素胰岛素胰腺胰岛胰腺胰岛 B B 细胞细胞血糖刺激分泌血糖刺激分泌血浆半衰期血浆半衰期 6 6 分钟分钟结合受体后产生酶的磷酸化结合受体后产生酶的磷酸化代谢作用代谢作用-调节血糖水平，促进糖原、脂肪、蛋白质合成调节血糖水平，促进糖原、脂肪、蛋白质合成 应激对代谢的影响应激对代谢的影响静息能量消耗：静息能量消耗：REE(Resting energy expenditure)REE(Resting energy expenditure)术后：术后：5-10%5-10%多发伤：多发伤：25%25%菌血症：菌血症：7%7%全身感染：全身感染：30-50%30-50%三度烧伤：三度烧伤：50-50-70%70%内内 容容营养不良与营养风险营养不良与营养风险正常人体营养需求正常人体营养需求能量代谢的变化能量代谢的变化应激状态的营养支持应激状态的营养支持45ppt课件应激对代谢的影响应激对代谢的影响肌肉蛋白分解增加肌肉蛋白分解增加葡萄糖异生增加葡萄糖异生增加肝脏尿素合成增加肝脏尿素合成增加脂肪分解增加脂肪分解增加氮的摄入增加氮的摄入增加 有利于氮平衡有利于氮平衡 氮的排出增加氮的排出增加 蛋白质合成和分解都增加蛋白质合成和分解都增加 应激状态的营养支持应激状态的营养支持应激状态的营养支持应激状态的营养支持碳水化合物碳水化合物抑制脂肪酸释放，抑制脂肪酸释放，2 2 周内导致必需脂肪酸缺乏周内导致必需脂肪酸缺乏大量输入可以导致生热效应，大量输入可以导致生热效应，REE REE 增加增加30%30%，不应过度使用，不应过度使用碳水化合物三个去处：碳水化合物三个去处：转化为脂肪酸转化为脂肪酸 糖原储存糖原储存 氧化生热氧化生热 应激应激 正常正常应激状态的营养支持应激状态的营养支持脂肪：甘油三脂脂肪：甘油三脂 双能源比单用碳水化合物节氮效果好双能源比单用碳水化合物节氮效果好 应激状态机体更乐于使用脂肪应激状态机体更乐于使用脂肪 鱼油脂肪酸，修饰细胞膜，降低炎症反应鱼油脂肪酸，修饰细胞膜，降低炎症反应 脂肪酸链长度的影响脂肪酸链长度的影响 结构脂肪乳，节氮效果好结构脂肪乳，节氮效果好