抗菌药物临床应用指导原则课件

抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 刘宜军抗菌药物临床应用指导原则刘宜军1抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 l一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；（由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物）。l二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药剂量用药剂量 l四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订 抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指2制订治疗方案时应遵循下列原则制订治疗方案时应遵循下列原则 l（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。l（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。l（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。l2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免制订治疗方案时应遵循下列原则（一）品种选择：根据病原菌种类3制订治疗方案时应遵循下列原则制订治疗方案时应遵循下列原则l（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。l（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。制订治疗方案时应遵循下列原则（四）给药次数：应根据药代动力学4制订治疗方案时应遵循下列原则制订治疗方案时应遵循下列原则 l（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：l1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。l2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。l3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。l4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。l5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。制订治疗方案时应遵循下列原则（六）抗菌药物的联合应用要有明5抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 l一、内科及儿科预防用药l1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染;l2.预防在一段时间内发生的感染；l3.患者原发疾病可以治愈或缓解者;注意：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药6外科手术预防用药基本原则：外科手术预防用药基本原则：l根据手术野有否污染，决定是否预防用抗菌药物。根据手术野有否污染，决定是否预防用抗菌药物。l1.清洁手术：手术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需要。l下列情况时可考虑预防用药：l（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；l（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；l（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；l（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染，决定是否预防用7外科手术预防用药基本原则：外科手术预防用药基本原则：l2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。外科手术预防用药基本原则：2.清洁-污染手术：上、下呼吸道8外科手术预防用药基本原则：外科手术预防用药基本原则：l3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。外科手术预防用药基本原则：3.污染手术：由于胃肠道、尿路、9外科预防用抗菌药物的选择：外科预防用抗菌药物的选择：l抗菌药物的选择视预防目的而定。l为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。l预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。l选用的抗菌药物必须疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低。外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。10给药方法：给药方法：l接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。l如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。l接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。l对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉11抗菌药物在患者中应用的基本原则抗菌药物在患者中应用的基本原则 l一、根据患者的一、根据患者的病理状况病理状况选药：选药：l肝、肾功能障碍的病人，对主要经肝代谢或对肝有损害的药物如青霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四环素类等；主要经肾排泄对肾有损害的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类等，均必须减量慎用或避免使用，以免消除减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。抗菌药物在患者中应用的基本原则一、根据患者的病理状况选药：12二、根据患者的生理状况选药：l1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。儿童期的皮肤较为菲薄，使用四环素、磺胺类及氟喹诺酮类等药物后，较易出现光敏感症状等。l2、妊娠期妇女使用氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。孕期服用四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”，妊娠早期服用磺胺类、甲硝唑、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应避免使用；l3、哺乳期妇长期大量服用氨苄青霉素可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂停哺乳。氨基糖苷类、四环素、红霉素、氧霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不良影响，故哺乳期妇女应慎用或禁用。二、根据患者的生理状况选药：1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，13三、根据患者的遗传状况选药：l如新生儿、早产儿患有遗传性G-6-PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后，可能导致溶血性贫血。l此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择。三、根据患者的遗传状况选药：14各类抗菌药物的适应证和注意事项l一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l（一）青霉素类（一）青霉素类l1、适应证：、适应证：l天然青霉素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、天然青霉素：天然青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。热、丹毒等。各类抗菌药物的适应证和注意事项一、-内酰胺类抗生素15其他类青霉素：l耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，以及需要长期用药的慢性感染。l广谱青霉素类广谱青霉素类适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的感染等。其他类青霉素：耐青霉素酶青霉素类主要适用于产青霉素酶的葡萄球162、注意事项：l注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可快速静脉注射。2、注意事项：注意过敏反应，尤其是过敏性休克，青霉素钾盐不可17(二)头孢菌素类抗生素l1、适应证：、适应证：l第一代：革兰氏阳性细胞所致的感染；l第二代：革兰阳性球菌革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。l第三代：敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染。l第四代：抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染。(二)头孢菌素类抗生素1、适应证：18头孢菌素类抗生素种类l第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄投保噻吩、头孢匹林，头孢拉定。l第二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢尼西、头孢雷特l第三代：头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢克肟、头孢地嗪。l第四代：头孢匹罗、头孢吡肟头孢菌素类抗生素种类第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄投19各代头孢类药物特点：l第一代：对敏感的革兰氏阳性菌肺炎球菌，链球菌对金黄色葡萄球菌产生的-内酰胺酶的稳定性由于第二、三代。对革兰氏阴性菌的敏感性不如第二、三代l第二代：除对革兰氏阴性杆菌有较广的作用范围外类似于一代，都适合于轻中度感染患者。呼吸、泌尿皮肤软组织、骨组织、骨关节妇科。l第三代：对G-菌产生的-内酰胺酶高度的稳定性，对G+作用弱于第一、二代。具有很强的组织穿透力，体内分布广泛，可在组织、体腔、体液中达到有效的浓度；抗菌谱广，对绿铜假单胞菌和厌氧菌有抗菌作用，无肾毒性。可在呼吸道、泌尿道、胃肠道、但到胸腔、腹腔，盆腔、骨关节和皮肤软组织适应症：重症感染或G-为主致病菌间有厌氧菌和G+的混合感染。l第四代：对美高度稳定，对第三代耐药的G-菌引起的重症感染，对到多数厌氧菌有抗菌性。各代头孢类药物特点：第一代：对敏感的革兰氏阳性菌肺炎球菌，链20注意事项注意事项l注意其过敏反应：l第一代、第二代头孢菌素有肾毒性；l长期使用第三、四代头孢菌素导致二重感染和出血。注意事项注意其过敏反应：21二、氨基糖苷类抗生素二、氨基糖苷类抗生素 l1、适应证：、适应证：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；中、重度铜绿假单胞菌感染；严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用；链霉素可用于结核病联合疗法。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物；妊娠期患者、哺乳期患者应避免使用。二、氨基糖苷类抗生素1、适应证：中、重度肠杆菌科细菌等革兰22三、四环素类l1、适应证：、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染；回归热螺旋体感染；布鲁菌病；霍乱；兔热病；鼠疫。以上均可作为首选药。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；二重感染；对骨骼和牙齿的损伤；可致肝损害和加重氮质血症。三、四环素类1、适应证：立克次体病；支原体感染；衣原体属感染23四、氯霉素l1、适应证：、适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作第一线药物，主要用于：脑膜炎及脑脓肿；伤寒、副伤寒；立克次体病；细菌性眼部感染。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰婴综合征”；肝损伤。四、氯霉素1、适应证：因氯霉素可引起再生障碍性贫血，现已不作24五、大环内酯类抗生素五、大环内酯类抗生素 l（一）红霉素：（一）红霉素：l1、适应证：、适应证：作为青霉素过敏患者的替代药物；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染；口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；肝损伤。五、大环内酯类抗生素（一）红霉素：25（二）大环内酯类新品种：l除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。（二）大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团26六、林可霉素和克林霉素l1、适应证：、适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。l2、注意事项：、注意事项：禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者;使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。六、林可霉素和克林霉素1、适应证：林可霉素适用于敏感肺炎链球27七、万古霉素和去甲万古霉素l1、适应证：、适应证：适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者；可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、局部用药；具一定肾、耳毒性；妊娠期患者应避免应用。七、万古霉素和去甲万古霉素1、适应证：适用于耐药革兰阳性菌所28八、喹诺酮类抗菌药l1、适应证：、适应证：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；伤寒沙门菌感染；志贺菌属肠道感染；腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用；甲氧西林敏感葡萄球菌属感染；部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。l2、注意事项：、注意事项：对喹诺酮类药物过敏的患者禁用；18岁以下未成岁以下未成年患者避免使用本类药物年患者避免使用本类药物；制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物；偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应；可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。八、喹诺酮类抗菌药1、适应证：泌尿生殖系统感染；呼吸道感染；29各代喹诺酮类抗菌药的特点l人工合成的具有4-喹酮的抗菌药，具有抗菌谱广、抗菌力强、口服吸收好、组织浓度高、与其他抗菌药无交叉耐受性、不良反应相对较少等特点。其中氟喹诺酮类已经成为主流。l第一代1962-1969以萘碇酸为代表抗菌谱窄、抗菌力弱、血药浓度低仅对大多数G-有活性，只用于泌尿道感染，现已被淘汰。l第二代19691979,以吡哌酸金额西诺沙星为代表抗菌谱由G-扩展到G+抗菌活性也有所提高，血药浓度低，仅限于治疗消化道和泌尿道感染，现已较少应用。各代喹诺酮类抗菌药的特点人工合成的具有4-喹酮的抗菌药，具有30各代喹诺酮类抗菌药的特点l第三代19801996为诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星等，共同的特点母核6位碳上引入氟原子，并在侧链上引入哌嗪环，使其在第二代的基础上不仅血浆药物浓度大为提高，在组织和体液内分布广泛，具有较长的t1/2,抗菌谱已经扩到革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及分支杆菌，抗菌活性也明显提高。l第四代1997,包括格帕沙星、克林沙星、莫西沙星、加替沙星等，特点：吸收快、体内分布快、血浆t1/2长，既保留了前三代对G-的活性，也明显增强了G+均的活性，对军团菌、支原体、衣原体的作用也均有增强，特别增加了厌氧菌的抗菌活性对绝大多数致病菌的综合疗效已经达到或超过-内酰胺类抗生素。各代喹诺酮类抗菌药的特点第三代19801996为诺氟沙星31九、甲硝唑和替硝唑l1、适应证：、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等；可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；妊娠早期、哺乳期患者应避免应用；可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用；用药期间禁止饮酒及含酒精饮料；肝病患者应减量应用。九、甲硝唑和替硝唑1、适应证：可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合32十、磺胺类药十、磺胺类药 l1、适应证：、适应证：l（1）全身应用的磺胺类药：）全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。l（2）局部应用磺胺类药：）局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。十、磺胺类药1、适应证：33l2、注意事项：、注意事项：过敏反应，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化；可致肝脏损害，肾损害；可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿；妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物；用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。2、注意事项：过敏反应，可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍34十一、呋喃类抗菌药十一、呋喃类抗菌药 l1、适应证：、适应证：呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；新生儿及成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者不宜应用；大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎、偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化等不良反应；服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。十一、呋喃类抗菌药1、适应证：呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐35十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药l（一）异烟肼（一）异烟肼l1、适应证：、适应证：结核病的治疗；结核病的预防；非结核分枝杆菌病的治疗。l2、注意事项：、注意事项：肝毒性；周围神经炎；l（二）利福平（二）利福平l1、适应证：、适应证：各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；肝损伤；对动物有致畸作用；服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药（一）异烟肼36十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药l（三）乙胺丁醇（三）乙胺丁醇l1、适应证：、适应证：与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。l2、注意事项：、注意事项：对本药过敏的患者禁用；球后视神经炎。l（四）吡嗪酰胺（四）吡嗪酰胺l1、适应证：、适应证：对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核l2、注意事项：、注意事项：对本药过敏的患者禁用；肝功能减退患者不宜应用；可引起光敏反应或日光皮炎；糖尿病患者服用本药后血糖较难控制。十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药（三）乙胺丁醇37十三、抗真菌药十三、抗真菌药 l（一）两性霉素（一）两性霉素B及其含脂复合制剂及其含脂复合制剂l1、适应证：、适应证：适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；静脉滴注开始或滴注后数小时可发生寒战、高热、头痛、恶心和呕吐；其肾毒性可致蛋白尿、管型尿，约80患者发生氮质血症，与氨基苷类、环孢素合用会增加肾毒性；滴注液应新鲜配制，滴注前常需给病人服用解热镇痛药和抗组胺药，滴注液中加生理剂量的氢化可的松或地塞米松可减轻反应；查血钾、尿常规、肝肾功能和心电图。十三、抗真菌药（一）两性霉素B及其含脂复合制剂38十三、抗真菌药十三、抗真菌药 l（二）唑类抗真菌药（二）唑类抗真菌药l1、适应证：、适应证：氟康唑适用于念珠菌病；隐球菌病；球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌病。酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。l2、注意事项：、注意事项：过敏反应；肝毒性。十三、抗真菌药（二）唑类抗真菌药39第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阳性球菌革兰阳性球菌金色黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌(不产酶株)败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、疖、痈等青霉素林可霉素、红素万古霉素、亚胺培南金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌(产酶株)同上苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林头孢唑啉、头孢噻吩万古霉素、头孢呋辛金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌(耐甲氧西林株)同上去甲万古霉素、万古霉素氧氟沙星、磷霉素阿米卡星、利福平溶血性链球菌(A、B组)扁桃体炎、咽炎、肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、猩红热，败血症、中耳炎、心内膜炎等青霉素头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，SMZ+TMP第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要40第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物 所致主要疾病首选药物次选药物革兰阳性革兰阳性球菌球菌肺炎球菌大叶性肺炎、脑膜炎青霉素、阿莫西林氨苄西啉、头孢唑啉、克林霉素、氯霉素、红霉素、SMZ+TMP草绿色链球菌败血症、心内膜炎青霉素+庆大霉素(或链霉素)万古霉素、头孢菌素1代、氟喹酮类肠球菌属心内膜炎、败血症氨苄西林、庆大霉素万古霉素、氨苄素+青霉西林、亚胺培南第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要41第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阳性球菌革兰阳性球菌白喉杆菌白喉青霉素红霉素、克林霉素破伤风杆菌破伤风青霉素，万古霉素克林霉素、氯霉素、甲硝唑炭疽杆菌炭疽青霉素、环丙沙星多西环素、红霉素产气荚膜杆菌(厌氧)气性坏疽青霉素红霉素、哌拉西林、头孢西丁淋病奈瑟菌(不产酶株)淋病、心内膜炎青霉素、氨苄西林头孢克肟、头孢噻肟淋病奈瑟菌(产酶株)同上氧氟沙星，依诺沙星头孢西丁、氧氟沙星、大观霉素、头孢曲松脑膜炎球菌脑膜炎SD、青霉素(大剂量)头孢曲松、，头孢噻肟、氯霉素第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要42第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阴性球菌革兰阴性球菌大肠杆菌泌尿道感染、胆道感染、败血症氨苄西林+庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类、SMZ+TMP四环素类、头孢菌素、呋喃妥因、亚胺培南、氨基糖苷类变形杆菌同上庆大霉素、哌拉西林氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟氟喹诺酮类、SMZ+TMP、氨苄西林流感杆菌肺炎阿莫西林克拉维酸氨苄西林、青霉素TMP+SMZ脑膜炎头孢曲松、头孢噻肟氯霉素氨苄西林+舒巴坦、SMZ+TMP痢疾杆菌菌痢诺氟沙星、环丙沙星呋喃唑酮、SMZ+TMP沙门氏菌伤寒、副伤寒氯霉素、氨苄西林阿莫西林、头孢曲松、氟喹诺酮环丙沙星、SMZ+TMP第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要43第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌百日咳杆菌百日咳红霉素氨苄西林、氯霉素、SMZ+TMP幽门螺杆菌胃溃疡、慢性胃炎阿莫西林、甲硝唑喹诺酮类、氨基糖苷类、呋喃唑酮第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要44第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)肺炎、泌尿道感染、菌血症头孢他啶、呋苄西林、妥布霉素、环丙沙星多粘菌素E、氧氟沙星、庆大霉素、哌拉西林、头孢哌酮、亚胺培南肺炎杆菌肺炎、泌尿道感染头孢呋辛、第三代头孢菌素氨基苷类、氟喹诺酮、哌拉西林、美洛西林鼠疫杆菌鼠疫链霉素、庆大霉素、SD环丙沙星、氯霉素、多西环素沙雷菌各种住院和机会性病菌感染亚胺培南、头孢替坦、哌拉西林氨曲南、氟喹诺酮类第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要45第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌不动杆菌属各种住院感染氨基糖苷类(阿米卡星)、亚胺培南哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类布鲁杆菌布鲁菌病四环素、链霉素、庆大霉素、环丙沙星、氧氟沙星、克林霉素、庆大霉素弯曲菌(胎儿)心内膜炎、菌血症、脑膜炎氨苄西林、庆大霉素亚胺培南、庆大霉素霍乱弧菌霍乱多西环素、环丙沙星、氧氟沙星吡哌酸、SMZ+TMP军团菌军团病红霉素+利福平阿奇霉素、环丙沙星第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要46第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物抗酸杆菌抗酸杆菌结核杆菌结核异烟肼+利福平或乙胺丁醇或链霉素吡嗪酰胺麻风杆菌麻风氨苯砜+利福平氧氟沙星、噻唑砜螺旋体螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体病青霉素四环素、氯霉素梅毒螺旋体梅毒青霉素多西环素、头孢曲松回归热螺旋体回归热青霉素、多西环素红霉素第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要47第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物支原体支原体肺炎支原体肺炎多西环素、红霉素阿奇霉素、克拉霉素、环丙沙星衣原体衣原体沙眼衣原体沙眼、性病性淋巴四环素红霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿奇霉素肺炎衣原体肺炎阿奇霉素、四环素鹦鹉衣原体鹦鹉热第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要48第四节第四节 各类常见细菌性感染的病原治疗各类常见细菌性感染的病原治疗 病原微生物所致主要疾病首选药物次选药物立克次体立克次体斑疹伤寒、恙虫病多西环素氯霉素放线菌放线菌病氨苄西林、青霉素、SMZ+TMP、磺胺红霉素、四环素，克林霉素，多西环素真菌真菌念珠菌属念珠菌属深部感染两性霉素B+氟胞嘧啶酮康唑、氟康唑浅部感染克霉唑、氟康唑、制霉菌素咪康唑、酮康唑、灰黄霉素等第四节各类常见细菌性感染的病原治疗病原微生物所致主要49抗菌药物的分类抗菌药物的分类l第一类：繁殖期杀菌药，如青霉素和头孢类l第二类：静止期杀菌药，如氨基糖苷类、多黏菌素、喹诺酮类；l第三类：速效抑菌类，如大环内酯类、四环素类、氯霉素类；l第四类：慢效抑菌药，如磺胺类。l1+2：协同，1+3：拮抗，1+4：无关或累加，3+4：累加l无关：总的作用不超过最强的那种。l二联即可，作用机制相同的药物不宜合用。；抗菌药物的分类第一类：繁殖期杀菌药，如青霉素和头孢类50联合用药的机制联合用药的机制l1。作用于相同机制的不同的环节：如磺胺类抑制二氢蝶酸合酶，甲氧苄啶抑制二轻叶酸还原酶。l2.改变细胞膜或细胞壁的通透性：青霉素抑制细菌细胞壁的粘肽合成，导致细胞壁缺损，是联合应用的氨基糖苷类易于进入细菌体内产生作用；两性霉素B能损伤真菌的细胞膜，可使联合应用的氟胞嘧啶易于进入真菌体胞体内起作用。l3.抑制抗菌药的灭活酶内酰胺酶是抑制青霉素、头孢类抗菌素的酶类，克拉维酸，舒巴坦、三唑巴坦等均医师该酶从而使-内酰胺不受破坏恢复其对耐药菌的抗菌作用。亚胺培南单独应用易于被人体肾脏脱氢肽酶所破坏，如与该酶抑制剂西司他丁合用，前者将免受该酶破坏而发挥强大抗菌作用，临床良药复方，泰能。l4.抑制不同的耐药菌群，几种抗结核要联合应用分别抑制或杀灭不同的菌群，从而减少或延缓结合杆菌耐药性的产生。联合用药的机制1。作用于相同机制的不同的环节：如磺胺类抑制二51联合用药的适应症联合用药的适应症l1.病因未明的严重感染l2.单一抗菌药不能有效控制的混合感染l3.单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染l4.较长期用药易于产生耐药性者l5减少药物的毒性反应。联合用药的适应症1.病因未明的严重感染52谢谢！欢迎指正53