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慢性肾脏病管理方案 2018.4 慢性肾脏病管理方案 2018.4 目录项目背景1 项目意义2 项目方案3 项目实施4 目录 项目背景 1 项目意义 2 项目方案 3 项目实施 4目录项目背景1 项目意义2 项目实施3 项目实施4 目录 项目背景 1 项目意义 2 项目实施 3 项目实施 4我国CKD流行病学调查结果CKD分期 发病率 预计人数 1-5期 10.80%1.2亿 3期 1.60%192万 4期 0.10%12万 5期 0.03%3.6万 1、Zhang L,et al.Lancet.20123;379(9818):815-822 2、全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS 透析 系统登记例数（万）血透 44.7（2016）腹透 7.4（2016）2012年我国CKD患者人数1 透析人数2 我国CKD流行病学调查结果 CKD分期 发病率 预计人数 1国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席WilliamE.Mitch教授第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，通过积极的营养治疗可以纠正各种代谢紊乱，减少并发症预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生活质量保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间改善透析病人预后，提高存活率营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E.多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论-LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR0.54）。（BMJ1992;304:216)6项RCT,共890例 8项RCT,LPD763 例，对照751例观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，结论-LPD使得肾脏死亡下降37%。(NDT2000;15:1986)13项RCT,1919例结论-LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年。(AJKD1998;31;954)5项RCT,1413例NDKD，108例DKD结论-LPD延缓DKD和NDKD的进展。(AnnInternMed1996;124:627)多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展 其中一半接受LP传统的营养教育缺陷 传统的 营养教育 缺陷一 只满足病人的基本需要，无效果评价 缺陷二 出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减弱，不良生活方式出现率提高 缺陷三 医护人员没有分工合作，无法实现个体化治疗 CKD营养管理的目标 传统的营养教育缺陷 传统的 营养教育 缺陷一 只满足病人的基传统营养教育的结果（1）说了但没有听进去 （2）听进去了但没有真正理解 （3）理解了但不能接受 （4）接受了但不愿去实施 （5）实施了但不能持久 传统的营养宣教重讲授宣传，轻依从管理，患者实际生活方式和饮食习惯，与治疗和健康要求一致性差！传统营养教育的结果（1）说了但没有听进去（2）听进去了但CKD营养治疗：肾内科医生的考虑NorioHanafusa.ClinJAmSocNephrol.2017，12（7）：1190-1195患者依从性低 对LPD疗效的担心 对LPD安全性的担心 对LPD细节不能提供详细建议 工作忙，没有时间详细讨论 市面缺乏高质量LPD产品 CKD营养治疗：肾内科医生的考虑 Norio Hanafus2018年的新机遇！2018年02月01日正式执行！2018年的新机遇！2018年02月01日正式执行！慢性肾脏病营养治疗门诊项目CKD患者的营养治疗处方！慢性肾脏病营养治疗门诊项目 CKD患者的营养治疗处方！项目意义?通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对 CKD营养治疗的重视度，落实患者对营养处方的遵医行为?通过使用APP管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理的效率?通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。项目意义?通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对C临床意义对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢 患者：享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得到系统性管理，最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提高生存质量。肾科：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率，提高住院率，提高医院品牌形象 营养科：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在 营养食堂：丰富食堂经营，提高经济收入 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台临床意义 对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢 患目录1 2 3 项目背景4 项目实施项目方案项目意义目录 1 2 3 项目背景 4 项目实施 项目方案 项目意义CKDCKD营养管理养管理门诊简介介 多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科营养师、营养食堂“二专”：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士）工作内容：1、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊；2、从门诊或住院部筛选CKD1-5期入组患者，对每位加入随访的患者进行营养评估，建立患者 管理档案；3、定期召开讲座、宣教，开展肾友活动；4、定期随访，连续地追踪疾病进展，并随时调整疾病治疗与管理的方案，力求从改变生活方式、营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取 预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。CKD营养管理门诊简介 多学科合作：肾科CKD医护小组、营养CKD营养门诊-5A管理模式疾病、生活方式评估心理状况、营养状况、生活质量评估提出生活方式与饮食结构调整建议制定教材、模具开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人评估Assess建议Advise帮助Assist肾病营养门诊知情同意Agree与患者商量确认目标，医患知情同意鼓励患者主动参与营养治疗安排Arrange预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护士适时介入持续改进CKD营养门诊-5A管理模式 疾病、生活方式评估 心理状项目工具项目工具?慢性肾脏病营养治疗项目书?营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/体重称/营养评估量表)?食物模型?展示柜?营养治疗门诊展板?营养治疗门诊临床路径挂图?肾科医生转介表?患者档案手册?营养治疗门诊处方模板?肾病云平台管理软件?三天饮食记录本?营养治疗相关PPT?营养治疗指导手册(医护)?患者宣教手册 项目工具?慢性肾脏病营养治疗项目书?营养评估工具(软尺/CKD医护培训内容CKD医护培训内容 患者宣教课程患者宣教课程 肾科营养门诊管理APP系统 微信资讯A1.患者信息2.健康资讯视频、食谱 3.健康管理营养管理B1.饮食记录2.营养治疗单3.客服回访随访辅助C1.药物治疗记录2.营养治疗记录检查指标D1.生化检查2.营养评估3.量表评估医患互动E1.患者提问2.医护解答3.内行患者分享更快、更好、更准！肾科营养门诊管理APP系统 微信资讯 A 1.患者信息 2.目录1 2 项目方案3 项目背景4 项目实施项目意义目录 1 2 项目方案 3 项目背景 4 项目实施 项目意义CKD营养治疗门诊流程患者挂号 肾内科门诊就诊 肾病门诊医生开转介单 患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责）1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表）2、APP下载/营养评估及诊断 3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等）量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士）1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、血压、血糖等）2、用药指导 3、运动指导 4、心理辅导 阶段评估 定期复诊 CKD营养治疗门诊流程 患者挂号 肾内科门诊就诊 患者评估内容实验室检查 人体 测量 饮食 回顾 量表 评估 患者评估内容 实验室检查 人体 测量 饮食 回顾 量表 评估评估内容 一、实验室检查：血常规、生化检查、炎症状态、铁代谢、心功能、贫血、传染病指标、尿液检查等 二、人体测量项目：身高、体重、上臂围、肱三头肌、皮褶厚度、握力 三、饮食回顾：首次食物-频率法 第二次-三天饮食记录表 四、营养量表评估：SGA主观全面评定法 五、心理量表评估：SCL-90问卷-评分 评估内容 一、实验室检查：血常规、生化检查、炎症状态、铁代营养摄入诊断和营养状况诊断?营养摄入诊断：能量摄入不足 能量摄入过量 蛋白摄入不足 蛋白摄入过量 优质蛋白摄入比不足 非优质蛋白摄入过量 能量-蛋白摄入不足 磷摄入过量?营养状况诊断：营养正常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 轻度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 营养摄入诊断和营养状况诊断?营养摄入诊断：能量摄营养处方设定?处方原则：热量摄入量 _千卡/天蛋白摄入量 _ 克/天优质蛋白比例 50-70%钠2000mg/d钙2000mg/d磷800mg/d?处方措施：（1）全天食物量：主食_克 肉类_克 鸡蛋_克 奶类_克 水果_克 菜_克 其它_克 烹饪油_克?主食替代治疗：普通大米_克 麦淀粉_克 W0868大米_克 极低蛋白大米0.3%_克 低蛋白面条/河粉_克 其它_ 营养处方设定?处方原则：热量摄入量_东泽系列产品介绍东泽系列产品介绍 低蛋白主食系列-适合未透析的CKD患者，延缓肾脏病的进展 低蛋白主食系列-适合未透析的CKD患者，延缓肾脏病的进展 优蛋白能量营养产品-满足透析患者的特殊营养需求 优蛋白能量营养产品-满足透析患者的特殊营养需求 谢谢！谢谢！知识回顾知识回顾Knowledge Review 知识回顾Knowledge Review
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