颅内血管性疾病课件

聊城聊城脑科医院科医院林林凯 颅内血管疾病内血管疾病聊城市聊城市脑科医院血管神科医院血管神经外科外科林林 凯2017.04.202017.04.201.聊城脑科医院聊城脑科医院颅内血管疾病聊城市脑科医院血管神经外科颅内血管疾病聊城市脑科医院血管神经外科12.2.脑的解剖的解剖 o脑的的血血液液供供应非非常常丰丰富富，占占体体重重的的2%的的脑（1300-1500g），其其血血供供占占全全身身的的20%，脑的的动脉脉系系统分分为颈内内动脉脉系系统和和椎椎动脉脉系系统。两两系系统间由由Willis环连接。接。3.脑的解剖脑的解剖脑的血液供应非常丰富，占体重的脑的血液供应非常丰富，占体重的2%的脑（的脑（1300-概概述述o脑血管疾病的血管疾病的发病率、致残率和病率、致残率和死亡率都很高。死亡率都很高。恶性性肿瘤、冠心瘤、冠心病、病、脑血管疾病共同构成人血管疾病共同构成人类死死亡三大疾病。亡三大疾病。4.概概述脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。恶性肿瘤、述脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。恶性肿瘤、需要外科需要外科处理理o1.颅 内 动 脉 瘤（intracranial aneurysm）o2.脑 血 管 畸 形（vascular malformations）o3.脑卒中（stroke）5.需要外科处理需要外科处理1.颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（intracraniala自自发性蛛网膜下腔出血性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage-SAH)o各各种种原原因因引引起起的的脑血血管管突突然然破破裂裂，血血液液流流至至蛛蛛网网膜膜下下腔腔的的疾疾病病。是是某些疾病的某些疾病的临床表床表现。o自自发性性SAHo外外伤性性SAH6.自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血(s自自发性性SAHCT7.自发性自发性SAHCT7.外外伤性性SAHCTSAHCT 8.外伤性外伤性SAHCT8.自自发性蛛网膜下腔出血病因性蛛网膜下腔出血病因oo1.颅内内动脉瘤脉瘤，脑（脊髓）血管畸形（脊髓）血管畸形70%o2.脑动脉硬化脉硬化o3.脑底异常血管网病（底异常血管网病（moyamoya disease）o4.颅内内肿瘤卒中瘤卒中o5.血液病血液病o6.动脉炎脉炎o7.脑膜炎、膜炎、脑炎炎o8.抗凝治抗凝治疗9.自发性蛛网膜下腔出血病因自发性蛛网膜下腔出血病因9.SAH临床表床表现多数病人有多数病人有诱因因情情绪激激动、用力、咳嗽、用力、咳嗽、排便等。排便等。10.SAH临床表现临床表现多数病人有诱因多数病人有诱因情绪激动、用力情绪激动、用力 SAH临床表床表现o1.出出血血症症状状：突突然然剧烈烈头痛痛，恶心心呕呕吐吐，面面色色苍白白，冷冷汗汗，精精神神症症状状，烦躁躁不不安安，意意识模模糊糊、障碍，定向力障碍，抽搐。障碍，定向力障碍，抽搐。o2.神神经系系统定定位位体体征征脑膜膜刺刺激激征征20%，一一侧动眼眼神神经麻麻痹痹2-20%，提提示示：后后交交通通和和大大脑后后动脉脉动脉脉瘤瘤。偏偏瘫20%：病病变出出现累累及及运运动区区皮皮质、传导束。束。o3.视力力、视野野障障碍碍：出出血血后后神神经鞘鞘延延伸伸眼眼底底玻玻璃体膜下片状出血（璃体膜下片状出血（1小小时后）后）o4.颅内内杂音音1%11.SAH临床表现临床表现1.出血症状：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色出血症状：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色诊断断o病史。病史。o CT：准确率接近准确率接近100%脑沟、沟、脑池高密度（池高密度（1周内）周内）o其他：血其他：血肿，梗死，梗死，脑积水，水，脑水水肿o增增强CT：脑血管畸形、血管畸形、动脉瘤（直径脉瘤（直径1厘米）厘米）oMRIoMRA：筛选手段手段o脑血管造影：确定病因血管造影：确定病因o腰穿：慎重腰穿：慎重选择12.诊断病史。诊断病史。12.SAH鉴别诊断断1.动脉瘤脉瘤2.动静脉畸形静脉畸形3.脑瘤卒中瘤卒中4.动脉硬化脉硬化5.烟烟雾病病13.SAH鉴别诊断鉴别诊断1.动脉瘤动脉瘤13.治治疗o一般治一般治疗：绝对卧床、安静。卧床、安静。o应用止血用止血剂。o对症：止痛症：止痛镇静。静。o脱水。脱水。o保持大便通保持大便通畅。o病因治病因治疗：明确出血原因，去除出血原因。：明确出血原因，去除出血原因。o14.治疗治疗一般治疗：绝对卧床、安静。一般治疗：绝对卧床、安静。14.颅内内动脉瘤脉瘤 （intracranialaneurysm）15.颅内动脉瘤颅内动脉瘤（intracranialane 颅内内动脉瘤脉瘤 （intracranialaneurysm）o颅内内动脉脉壁壁的的囊囊性性膨膨出出，是是造造成成蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血的的首首要病因，好要病因，好发年年龄40-60岁，20%颅内多内多发。16.颅内动脉瘤颅内动脉瘤（intracranial 病因病因o尚不十分清楚尚不十分清楚o1.）动脉脉壁壁先先天天缺缺陷陷学学说分分叉叉处动脉脉壁壁先先天性平滑肌缺乏。天性平滑肌缺乏。o2.）动脉脉壁壁后后天天性性退退化化学学说动脉脉粥粥样硬硬化化、高血高血压-动脉内脉内弹力板破坏。力板破坏。o3.）其其他他：感感染染栓栓子子脱脱落落侵侵蚀动脉脉壁壁感感染染性性动脉瘤。外脉瘤。外伤外外伤性性动脉瘤。脉瘤。17.病因尚不十分清楚病因尚不十分清楚17.病理病理o肉肉眼眼球球形形或或浆果果形形，外外观呈呈红色色，巨巨大大动脉瘤囊内有血栓形成脉瘤囊内有血栓形成.o组织学学动脉脉瘤瘤壁壁仅存存一一层内内膜膜缺缺乏乏中中层平平滑滑肌肌组织,弹性性纤维断断裂裂或或消消失失,瘤壁内有炎性瘤壁内有炎性细胞浸胞浸润.o电镜下下瘤壁瘤壁弹力板消失力板消失.18.病理肉眼病理肉眼球形或浆果形，外观呈红色，巨大动脉瘤囊内球形或浆果形，外观呈红色，巨大动脉瘤囊内Willis环o1右右侧大大脑前前动脉脉A1o2左左侧大大脑前前动脉脉A1o3前交通前交通动脉脉o4右右侧后交通后交通动脉脉o5左左侧后交通后交通动脉脉o6右右侧大大脑后后动脉脉P1o7左左侧大大脑后后动脉脉P1o8基底基底动脉脉顶端端19.Willis环环1右侧大脑前动脉右侧大脑前动脉A119.20.20.关于关于Willis环的的MRA:旋旋转从正位片从正位片1,颈内内动脉脉.2,大大脑前前动脉脉.3,大大脑中中动脉脉.4,大大脑后后动脉脉.5,椎椎动脉脉.6,基底基底动脉脉21.关于关于Willis环的环的MRA:旋转从正位片旋转从正位片21.分分 类1.按按动脉瘤位置分脉瘤位置分类:o颈内内动脉脉系系90%a.颈内内动脉脉-后后交交通通b.大大脑前前动脉脉、前前交通交通c.大大脑中中动脉脉o基基底底动脉脉系系10%a.椎椎动脉脉动脉脉瘤瘤.b.基基底底动脉脉瘤瘤。C.大大脑后后动脉瘤脉瘤2.按按动脉瘤脉瘤大小分大小分类:o小小 型：直径型：直径2.5厘米厘米3.形形态：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤脉瘤。22.分分类类1.按动脉瘤位置分类按动脉瘤位置分类:22.23.23.24.24.25.25.26.26.27.27.28.28.29.29.30.30.临床表床表现o未未破破裂裂的的动脉脉瘤瘤，临床床上上中中、小小型型动脉脉瘤瘤可可无无任任何何症症状状。局局灶灶症症状状：后后交交通通动脉脉瘤瘤动眼眼神神经麻麻痹痹，动脉脉瘤瘤出出血血后后症症状状：偏偏头痛，眼眶痛，痛，眼眶痛，动脉神脉神经痛痛.o动脉瘤破裂出血症状脉瘤破裂出血症状轻重不一重不一.31.临床表现未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤可无任何症状临床表现未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤可无任何症状临床表床表现o严重重的的SAH剧烈烈头痛痛.频繁繁呕呕吐吐，大大汗汗淋淋漓漓，颈强直，克氏征阳性。意直，克氏征阳性。意识障碍障碍昏迷、死亡昏迷、死亡1/3.o脑血血管管痉挛（3-15天）21%-62%，5-羟色色胺胺，儿茶酚胺，血管活性改儿茶酚胺，血管活性改变.o二二次次出出血血（2周周内内）动脉脉瘤瘤破破裂裂口口被被凝凝血血封封闭停停止止.破裂口周破裂口周围血凝血凝块溶解破裂再出血溶解破裂再出血.o局局灶灶症症状状：动眼眼神神经麻麻痹痹，血血肿、梗梗死死、视力力障障碍碍.32.临床表现临床表现32.临床表床表现 Hunt五五级分分类法法Hunt五五级分分类法法：判判断断病病情情，选择造造影影手手术时机机，评估估疗效效o一一级：无症状或：无症状或轻微微头痛及痛及轻度度颈强直直.o二二级：中中重重度度头痛痛，颈强直直，动眼眼神神经麻麻痹痹，无无其他神其他神经功能缺失功能缺失.o三三级：轻度度意意识障障碍碍，躁躁动不不安安，轻度度脑神神经功功能缺失能缺失.o四四级：半半昏昏迷迷，偏偏瘫，早早期期去去脑强直直，自自主主神神经障碍障碍.o五五级：深昏迷，去：深昏迷，去脑强直，直，濒死状死状态.33.临床表现临床表现Hunt五级分类法五级分类法Hunt五级分类法五级分类法 动脉瘤脉瘤诊断断o确确定定有有蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血（1周周内内）CT阳阳性性率率高高，安安全全、迅迅速速、可可靠靠.腰腰穿穿不不作作为首首选方法方法.o动脉瘤脉瘤筛选 CT：直径大于直径大于1.0厘米注射厘米注射对比比剂后后 MRI、MRA：动脉瘤内可脉瘤内可见流空或提示流空或提示 动脉瘤位置脉瘤位置.三三维CT：了解了解动脉瘤与脉瘤与载瘤瘤动脉关系脉关系.34.动脉瘤诊断确定有蛛网膜下腔出血（动脉瘤诊断确定有蛛网膜下腔出血（1周内）周内）CT阳性率高，阳性率高，动脉瘤的脉瘤的诊断断o脑血管造影血管造影判断：位置判断：位置.形状形状.内径内径.数目数目.血管血管痉挛确定手确定手术方案方案.造影造影时机：三机：三级以上病情以上病情稳定定三三级以下及早以下及早进行行.造影阴性：血管造影阴性：血管痉挛，瘤内血栓，瘤内血栓,投照位置不当投照位置不当.高度高度怀疑者疑者3个月以后复个月以后复查.避免避免遗漏多漏多发动脉瘤脉瘤35.动脉瘤的诊断脑血管造影动脉瘤的诊断脑血管造影35.动脉瘤的治脉瘤的治疗 及早造影明确及早造影明确诊断，尽快手断，尽快手术治治疗夹闭 动脉瘤脉瘤,防止防止动脉瘤再破裂出血脉瘤再破裂出血.显微外科手微外科手术死亡率小于死亡率小于2%，保守治，保守治疗 70%病人再出血病人再出血.36.动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭36.动脉瘤的治脉瘤的治疗手手术时机：机：1.病情一二病情一二级，及早造影，及早手，及早造影，及早手术。2.病情三四病情三四级，出血，出血严重重脑血管血管痉挛，手，手 术危危险大，病情好大，病情好转后造影、手后造影、手术。37.动脉瘤的治疗手术时机：动脉瘤的治疗手术时机：37.动脉瘤的治脉瘤的治疗o手手术方法：方法：1.开开颅夹闭动脉瘤蒂脉瘤蒂.首首选.2.孤立孤立术，侧枝供血良好情况枝供血良好情况.3.动脉瘤壁加固脉瘤壁加固术，疗效不肯定效不肯定.4.介入介入导管技管技术，弹簧圈栓塞簧圈栓塞.术后造影复后造影复查证实动脉瘤是否消失脉瘤是否消失.38.动脉瘤的治疗手术方法：动脉瘤的治疗手术方法：38.手手术治治疗目目的的o防止或减少防止或减少动脉瘤出血的机会；脉瘤出血的机会；o保保证正常的正常的脑血液循血液循环，尽可能不，尽可能不发生生脑缺血性神缺血性神经功能保碍。功能保碍。39.手术治疗目手术治疗目的的39.颅内内动脉瘤脉瘤术中模中模拟图40.颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术中模拟图40.颅内内动脉瘤脉瘤术前和前和术后后DSA41.颅内动脉瘤术前和术后颅内动脉瘤术前和术后DSA41.血管内栓塞血管内栓塞术 o属于介入治属于介入治疗方法，采取方法，采取经皮穿刺股（或皮穿刺股（或颈）动脉，脉，插入插入导引管，再引管，再经导引管插入微引管插入微导管（如管（如Magic-BD2L、Tracker-10或或18）至）至动脉瘤内或脉瘤内或载瘤瘤动脉，脉，经微微导管送入栓塞材料（如球囊、微管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将簧圈），将动脉瘤或脉瘤或载瘤瘤动脉脉闭塞的方法。塞的方法。42.血管内栓塞术血管内栓塞术属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，血管内栓塞血管内栓塞术适适应症症o手手术探探查夹闭失失败。o患者全身情况差，不能耐受麻醉或手患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。o动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危危险性大。性大。o因因动脉瘤解剖部位特殊不能手脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海，如海绵窦段段动脉瘤；或脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部脉分叉部动脉瘤。脉瘤。o某些特殊的某些特殊的动脉瘤，如瘤脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大、瘤壁厚、硬化、巨大动脉脉瘤、复瘤、复杂动脉瘤及手脉瘤及手术夹闭后又增大的后又增大的动脉瘤。脉瘤。o患者不愿接受手患者不愿接受手术。43.血管内栓塞术适应症血管内栓塞术适应症43.44.44.45.45.46.46.动脉瘤的治脉瘤的治疗o围手手术期治期治疗.绝对卧卧床床，避避免免刺刺激激，镇静静治治疗，经颅多多 普普勒勒超超声声，ICU监护，控制血，控制血压，监测脑血流血流.脑血管血管痉挛早期早期应用用钙离子拮抗离子拮抗剂.应用用抗抗纤维蛋蛋白白溶溶解解剂如如氨氨基基已已酸酸,防防止止动脉脉瘤瘤破破裂裂口口处凝血凝血块溶解再出血溶解再出血.47.动脉瘤的治疗围手术期治疗动脉瘤的治疗围手术期治疗.47.o 1.治愈：治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。工作。o 2.好好转：间接手接手术或或动脉瘤未切除，脉瘤未切除，临床症状明床症状明显好好转，部分恢复工作。，部分恢复工作。o 3.未愈：未愈：动脉瘤未脉瘤未处理，症状无改善。理，症状无改善。疗效评价48.1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。疗效评治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。疗效评脑底异常血管网病底异常血管网病（moyamoya）又又称称烟烟雾病病，因因颈内内动脉脉起起始始段段狭狭窄窄或或闭塞塞，脑底底出出现异异常常小小血血管管团，在在脑血血管管显影上形成烟影上形成烟雾而得名。而得名。49.脑底异常血管网病（脑底异常血管网病（moyamoya）又称烟雾病又称烟雾病病因病因病病因因尚尚不不清清楚楚，可可能能由由脑动脉脉先先天天发育育不不良良或或变态反反应性炎症。性炎症。可可继发于于钩螺螺旋旋体体脑动脉脉炎炎，动脉脉硬硬化化，放放疗后。后。50.病因病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良或变态反应性病因病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良或变态反应性 病理病理 动脉脉管管腔腔狭狭窄窄，闭塞塞，有有血血栓栓形形成成，管管壁壁内内弹力力层粗粗裂裂，曲曲折折，增增厚厚，中中层平平滑滑肌肌变薄薄，脑底底动脉脉及及深深穿穿支支代代偿性性增增生生，交交织成成网网，形形成成丰丰富富的的侧枝枝循循环的的异异常常血血管管网网；颅内内、外外动脉脉广广泛泛异异常常沟沟通通，异异常常增增生生的的血血管管网网壁壁菲菲薄薄，管管腔腔扩张有有时有有粟粟粒粒状囊性状囊性动脉瘤易破裂出血脉瘤易破裂出血.。51.病理病理动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁内弹力层粗动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁内弹力层粗 临床表床表现o1.）脑缺缺血血；儿儿童童青青壮壮年年多多见，表表现为缺缺血或出血性血或出血性脑卒中，可反复卒中，可反复发作。作。o2.）脑出出血血发作作年年龄晚晚于于缺缺血血组，可可引引起起蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血，脑出血，出血，脑室出血。室出血。52.临床表现临床表现1.）脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺血或出血）脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺血或出血 诊断断o1.脑血血管管造造影影可可确确诊，表表现为1.）颈内内动脉脉床床突突上上段段狭狭窄窄或或闭塞塞。2.）基基底底节部部位位纤细的的异异常常血血管管网网3.）广广泛泛的的血血管管吻吻合合代代偿主主要要是是大大脑后后动脉脉和和胼胼周周动脉。脉。颈外外动脉和脉和颞动脉脉.o2.CT：表表现为脑梗梗死死，萎萎缩，脑出出血血和和蛛蛛网网膜膜下下腔出血腔出血.o3.MRI：脑梗死，萎梗死，萎缩，脑软化化.o4.MRA：提示提示脑底血管异常血管网征底血管异常血管网征.53.诊断诊断1.脑血管造影可确诊，表现为脑血管造影可确诊，表现为1.）颈内动脉床突上段狭）颈内动脉床突上段狭54.54.治治疗病因不清，无特殊治病因不清，无特殊治疗.病因明确，病因明确，针对病因治病因治疗.脑缺血用血管缺血用血管扩张剂.脑出出血血造造成成压迫迫的的手手术清清除除，脑室室出出血血侧脑室室穿穿刺刺外引流外引流.外科治外科治疗：再建血运改善功能：再建血运改善功能.1.）颞浅浅动脉脉大大脑中中动脉吻合脉吻合.2.）颞肌肌贴敷敷术.3.）颈上上交交感感神神经节及及颈动脉脉周周围交交感感神神经剥剥离离术.55.治疗病因不清，无特殊治疗治疗病因不清，无特殊治疗.55.颞浅浅动脉脉大大脑中中动脉吻合脉吻合.56.颞浅动脉颞浅动脉大脑中动脉吻合大脑中动脉吻合.56.