上消化道出血讲课件

消化道出血消化道出血.2024/5/181消化道出血.2023/7/231定定义：消化道以屈氏消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上界，其上的消化道出血称上消化道出血，的消化道出血称上消化道出血，(uppergastrointestinalhemorrhage)包括食管、胃、十二指包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病和胰、胆道病变引引起的出血，以及胃空起的出血，以及胃空肠吻合吻合术后的空后的空肠病病变的出血。的出血。其下的消化道出血称其下的消化道出血称为下消化道出血（下消化道出血（lowergastrointestinalhemorrhage）包括小）包括小肠，大，大肠引起的引起的出血出血.2024/5/182定义：消化道以屈氏韧带（the ligament of Tr.2024/5/183.2023/7/233上消化道大量出血：上消化道大量出血：一一般般指指数数小小时内内失失血血量量超超过1000ml或或占占循循环血血容容量量20。临床床表表现为呕呕血血和和(或或)黑黑便便，常常伴伴血血容容量量减减少少，导致致周周围循循环衰衰竭竭，危危及及生生命命,是是常常见的的临床急症。床急症。.2024/5/184上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占病因病因胃胃肠道疾病道疾病门静脉高静脉高压胃胃肠道道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病全身性疾病全身性疾病.2024/5/185病因胃肠道疾病.2023/7/235胃胃肠道疾病道疾病:食食管管疾疾病病：食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃疡；各各种种物物理理性和化学性的食管性和化学性的食管损伤。胃胃、十十二二指指肠疾疾病病：消消化化性性溃疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃胃手手术后后的的病病变等。等。空空肠疾病：胃疾病：胃肠吻合吻合术后空后空肠溃疡、空、空肠克隆病。克隆病。.2024/5/186胃肠道疾病:食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理门静脉高静脉高压门静脉高静脉高压可引起食管、胃底静脉曲可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。破裂出血。肝硬化：各种病因引起肝硬化。肝硬化：各种病因引起肝硬化。门静静脉脉阻阻塞塞：门静静脉脉炎炎、门静静脉脉血血栓栓形形成成、门静静脉受脉受邻近近肿块压迫。迫。.2024/5/187门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。胃胃肠道道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病胆胆道道出出血血：胆胆囊囊或或胆胆管管结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术后后胆胆总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压坏坏死死，肝肝癌癌、肝肝脓肿或肝或肝动脉瘤破入胆道。脉瘤破入胆道。胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠：如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎炎并并发脓肿破破溃入十二指入十二指肠。其其他他：主主动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或或十十二指二指肠，纵隔隔肿瘤或瘤或脓肿破入食管。破入食管。.2024/5/188胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆全身性疾病全身性疾病血液病：白血病、血液病：白血病、ITP、血友病、血友病、DIC等。等。尿毒症：急慢性尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。功能衰竭末期。血管性疾病：血管性疾病：动脉粥脉粥样硬化；硬化；过敏性紫癜等。敏性紫癜等。结缔组织病：病：节性多性多动脉炎、脉炎、SLE等。等。应激性激性溃疡：败血症、休克等引起的血症、休克等引起的应激状激状态。急性感染：流行性出血急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。.2024/5/189全身性疾病血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。.202临床表床表现上上消消化化道道出出血血的的临床床表表现取取决决于于出出血血病病变的的性性质、部部位位、出出血血量量与与速速度度，还取取决决于于患患者者出出血血前前的的全全身身状状态。主要表。主要表现：呕血和黑便呕血和黑便失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭发热氮氮质血症血症贫血血.2024/5/1810临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位呕血与黑便呕血与黑便呕呕血血与与黑黑便便是是上上消消化化道道出出血血的的特特征征性性表表现。幽幽门以以上上出出血血常常有有黑黑便便和和呕呕血血，幽幽门以以下下出出血血常常为黑黑便。便。出血量少而速度慢可出血量少而速度慢可仅见黑便黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。.2024/5/1811呕血与黑便 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以失血性周失血性周围循循环衰竭衰竭上上消消化化道道大大量量出出血血时常常发生生急急性性周周围循循环衰衰竭竭，其其程程度度轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超过l000ml且且速速度度快快者者，可可引引起起头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕厥厥、脉脉搏搏细速速、脉脉压变小小、血血压波波动，如如果果不不及及时治治疗，进而而出出现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡靡或或烦躁，重者反躁，重者反应迟钝、意、意识模糊。模糊。.2024/5/1812失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰发热大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在24小小时内内出出现发热，一一般不超般不超过38.5C，持，持续35天。原因可能天。原因可能为：循循环血血容容量量减减少少，急急性性周周围循循环衰衰竭竭，导致致体体温温调节中枢功能障碍。中枢功能障碍。失血性失血性贫血血其他其他如有无并如有无并发肺炎等。肺炎等。.2024/5/1813发热 大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超氮氮质血症血症肠性性氮氮质血血症症：肠道道中中血血液液的的蛋蛋白白质消消化化产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓度度增增高高，称称为肠性性氮氮质血症。血症。周周围循循环衰衰竭竭：周周围循循环衰衰竭竭致致肾血血流流量量和和肾小小球球滤过率下降。率下降。肾功能衰竭功能衰竭：休克：休克时间过长导致致肾功能衰竭。功能衰竭。.2024/5/1814氮质血症肠性氮质血症：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起贫血血患患者者可可出出现面面色色苍白白，伴伴头晕、心心悸悸。程程度度取取决决于于失失血量、出血前有无血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状血、出血后液体平衡状态因素。因素。出出血血早早期期血血象象检查无无变化化；34小小时后后组织液液渗渗入入血血管内使血液稀管内使血液稀释才出才出现贫血。血。出出血血24小小时内内网网织红细胞胞即即见增增高高，出出血血停停止止后后逐逐渐降至正常，如出血不止可持降至正常，如出血不止可持续升高。升高。.2024/5/1815贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血实验室及其他室及其他检查实验室室检查内内镜检查X线钡剂检查其他方法其他方法.2024/5/1816实验室及其他检查实验室检查.2023/7/2316实验室室检查测定定红细胞胞、白白细胞胞和和血血小小板板计数数。血血红蛋蛋白白浓度度、红细胞胞压积、肝肝功功能能、肾功功能能、大大便便隐血血等等，有有助助于于估估计失失血血量量及及有有无无活活动性性出出血血；判断治判断治疗效果及效果及协助病因助病因诊断。断。.2024/5/1817实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓内内镜检查出出血血后后24-48小小时内内紧急急内内镜检查，可可以以直直接接观察察出出血血部部位位获得得病病因因诊断，同断，同时对出血灶出血灶进行止血治行止血治疗。.2024/5/1818内镜检查 .2023/7/2318食道静脉曲张胃底静脉曲张.2024/5/1819 食道静脉曲张 十二指肠球溃疡胃溃疡.2024/5/1820 十二指肠球溃疡 Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌.2024/5/1821 Barrett食管炎 X线钡剂检查对明确病因有价明确病因有价值。目前主目前主张检查宜在出血停止且病情基本宜在出血停止且病情基本稳定数天后定数天后进行。行。.2024/5/1822X线钡剂检查.2023/7/2322其他其他同位素同位素扫描描检查选择性腹腔性腹腔动脉脉肠系膜上系膜上动脉造影脉造影吞吞线试验.2024/5/1823其他同位素扫描检查.2023/7/2323下消化道出血下消化道出血.2024/5/1824下消化道出血.2023/7/2324下消化道出血的最常下消化道出血的最常见原因原因u大大肠癌和大癌和大肠息肉息肉u肠道炎症性病道炎症性病变，其中，其中肠伤寒、寒、肠结核、核、溃疡性性结肠炎、克炎、克罗恩病和恩病和坏死性小坏死性小肠炎有炎有时可可发生大量出血生大量出血u不明原因出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常是指常规内内镜检查(胃胃镜和和结肠镜)不能确定出血来源的持不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多或反复消化道出血，多为小小肠的的肿瘤、瘤、Meckel憩室和血管病憩室和血管病变.2024/5/1825下消化道出血的最常见原因大肠癌和大肠息肉.2023/7/23诊断思路断思路是消化道出血是消化道出血吗?出了多少血？出了多少血？出血停止了出血停止了吗？什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？.2024/5/1826诊断思路是消化道出血吗?.2023/7/2326诊断断一、排除消化道以外的出血因素：一、排除消化道以外的出血因素：1、排除来自呼吸道出血：大量咯血、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便入消化道，而引起呕血或黑便2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局和局部部检查3、排除、排除进食引起黑便：如食引起黑便：如动物血，炭粉、含物血，炭粉、含铁剂的的药物或含物或含铋剂的的药物、物、绿叶蔬菜等叶蔬菜等二、早期二、早期识别上消出血，及上消出血，及时进行直行直肠指指诊.2024/5/1827诊断一、排除消化道以外的出血因素：.2023/7/232上消化道与下消化道出血上消化道与下消化道出血鉴别鉴别要点要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史多曾有多曾有溃疡病病,多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛肝肝,胆疾患病史胆疾患病史包包块及排便异常及排便异常或有呕血史或有呕血史.病史或便血史病史或便血史.出血先兆出血先兆上腹部上腹部闷胀,疼疼中、下腹不适或中、下腹不适或痛或痛或绞痛痛,呕心呕心下下坠,欲排大便欲排大便反胃反胃出血方式出血方式呕血伴柏油呕血伴柏油样便便便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点柏油柏油样便便,稠或稠或暗暗红或或鲜红,稀多不稀多不成形成形,大量大量成形成形,无血无血块.出血出血时可有血可有血块.2024/5/1828上消化道与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 病史病史评估估病病史史详细询问呕呕血血或或(和和)黑黑便便的的诱因因、发生生时间、次数、量及性状，以便估次数、量及性状，以便估计出血量和速度。出血量和速度。出血病因的出血病因的评估估出出血血量量的的评估估大大便便隐血血阳阳性性提提示示出出血血量量5ml/d；黑黑便便-出出血血量量50-70ml以以上上。胃胃内内积血血量量达达250-300ml时可可致致呕呕血血；不不超超过400ml时，一一般般不不引引起起全全身身症症状状，如如超超过1000ml，临床床即即出出现急性周急性周围循循环衰竭的表衰竭的表现。.2024/5/1829病史评估.2023/7/2329身体身体评估估生生命命体体征征对心心率率、心心律律、脉脉搏搏、血血压、呼呼吸吸、体体温等的温等的监测。必要。必要时心心电监护。精精神神和和意意识状状态有有无无精精神神疲疲倦倦、乏乏力力、烦躁躁不不安安、头晕甚至甚至晕厥。厥。皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽如如何何，肢肢体体温温暖暖还是是湿湿冷冷，周周围静静脉脉特特别是是颈静静脉脉充充盈盈情情况况，尿尿量多少等。量多少等。.2024/5/1830身体评估.2023/7/2330实验室及其他室及其他检查要点要点监测血血象象，尤尤其其注注意意网网织红细胞胞的的变化化，血血清清电解解质的的变化化有有无无血血尿尿素氮增高，定期素氮增高，定期检查大便大便隐血，以掌握病情血，以掌握病情动态.2024/5/1831实验室及其他检查要点 .2023/7/2331治治疗原原则u补充血容量充血容量u抗休克抗休克u止血治止血治疗u病因治病因治疗.2024/5/1832治疗原则补充血容量.2023/7/2332主要主要护理理诊断：断：体液不足体液不足与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。活活动无耐力无耐力与失血性周与失血性周围循循环衰竭有关。衰竭有关。有受有受伤的危的危险 与与误吸吸、窒窒息息、创伤与与血血液液反反流流入入气管或三腔气囊管气管或三腔气囊管压迫气道有关。迫气道有关。组织灌注量改灌注量改变与出血与出血导致血容量减少有关致血容量减少有关心心输出量减少出量减少同上同上知知识缺乏缺乏缺乏有关病因和防治的知缺乏有关病因和防治的知识。恐惧恐惧与健康受到威与健康受到威胁有关。有关。.2024/5/1833主要护理诊断：.2023/7/2333护理措施理措施休息和体位休息和体位治治疗护理理心理心理护理理密切密切观察病情察病情变化化饮食食护理理.2024/5/1834护理措施休息和体位.2023/7/2334休息与体位休息与体位大大出出血血时病病人人绝对卧卧床床休休息息，平平卧卧位位，将将下下肢肢略略抬抬高高，以以保保证脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅；呕呕血血时头偏偏向向一一侧，避避免免误吸吸。必必要要时给予吸氧。予吸氧。.2024/5/1835休息与体位大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，治治疗护理理建建立立静静脉脉通通道道，立立即即配配血血。配配合合医医生生及及时补充充血容量及各种止血治血容量及各种止血治疗。输液液开开始始宜宜快快，必必要要时测定定中中心心静静脉脉压避避免免因因输液液、输血血过多多、过快快而而引引起起急急性性肺肺水水肿，对老年患者尤老年患者尤应注意。注意。血血管管加加压素素可可引引起起高高血血压、心心律律失失常常或或心心肌肌缺缺血，故滴注速度宜血，故滴注速度宜缓慢。慢。对肝肝病病患患者者忌忌用用吗啡啡、巴巴比比妥妥类药物物。观察察治治疗效果及不良反效果及不良反应。准。准备好急救用品、好急救用品、药物。物。.2024/5/1836治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及心理心理护理理患患者者及及其其亲属属对疾疾病病的的认识程程度度，对诊断断、预后后的的反反应，对治治疗的的要要求。求。有有无无紧张、恐恐惧惧或或悲悲观、沮沮丧等等心心理理反反应，特特别是是慢慢性性病病或或全全身身性性疾疾病致反复出血者，有无病致反复出血者，有无对治治疗失去信心，不合作。失去信心，不合作。.2024/5/1837心理护理患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、预后的反应，对密切密切观察病情察病情变化化根根据据病病情情一一般般每每30min至至1h测量量生生命命体体征征一一次次，准准确确记录出出入入量量，应保保持持每每小小时尿尿量量30m1。定定期期复复查血血象象，监测血血尿尿素素氮氮及及血血清清电解解质的的变化，以了解出血是否停止。必要化，以了解出血是否停止。必要时进行心行心电监护。.2024/5/1838密切观察病情变化根据病情一般每30 min至1h测量生命体征一、一、补充血容量充血容量1、积极极补充血容量充血容量立即配血、大号立即配血、大号针静脉静脉输液，或液，或经锁骨下静脉骨下静脉插管插管输液、液、测量中心静脉量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖水、林格液、右旋糖酐或其他血或其他血浆代用代用品，尽快品，尽快补充血容量充血容量3、应尽早尽早输血，以恢复血容量及有效循血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血。最好保持血红蛋白不低蛋白不低于于90-100g/l.2024/5/1839一、补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输补充血容量充血容量4、肝硬化病人宜、肝硬化病人宜输鲜血，避免血，避免诱发肝性肝性脑病病5、补液量根据失血量决定液量根据失血量决定6、注意避免因、注意避免因输血血输液液过多而引起肺水多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心；老年病人最好根据中心静脉静脉压调整整输液量液量.2024/5/1840补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病.2023二、二、紧急急输血指征血指征1、改、改变体位出体位出现晕厥，血厥，血压下降下降15-20mmhg，心率上升，心率上升10次次/分；分；2、收、收缩压90mmhg3、HB70g/l或或Hct25%.2024/5/1841二、紧急输血指征1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20m三、止血三、止血药物物一、常一、常规止血止血药物：物：1、去甲、去甲肾上腺素：血管收上腺素：血管收缩剂，常以，常以4-8mg加加以生理以生理盐水水100ml，口服、胃，口服、胃镜或内或内镜下注入下注入.2、凝血、凝血酶：使：使纤维蛋白原蛋白原转变为纤维蛋白，促蛋白，促进凝血凝血过程，口服、胃程，口服、胃镜或内或内镜下注入下注入3、止血敏：降低毛、止血敏：降低毛细血管通透性，增血管通透性，增强血小板凝血小板凝聚性和粘附性，使血管收聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成溶作用，有血栓形成倾向者慎向者慎用用5、维生素生素K1：为肝肝胀合成凝血因子所必需的合成凝血因子所必需的药物物.2024/5/1842三、止血药物一、常规止血药物：.2023/7/2342止血止血药物物二、抑酸二、抑酸药1、H2受体拮抗受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子子泵抑制抑制剂奥美拉奥美拉唑、兰索拉索拉唑、潘妥拉、潘妥拉唑、雷、雷贝拉拉唑、埃索美拉、埃索美拉唑.2024/5/1843止血药物二、抑酸药.2023/7/2343止血止血药物物三、降三、降门脉脉压药1、血管收、血管收缩药-垂体后叶素、加垂体后叶素、加压素素2、血管、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生、生长抑素抑素-善宁、施它宁善宁、施它宁4、心得安、心得安.2024/5/1844止血药物三、降门脉压药.2023/7/2344观察中出察中出现下列情况提示出血未止：下列情况提示出血未止：反反复复呕呕血血，呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转为鲜红色色；黑黑便便次次数数增增多多且且粪质稀稀薄薄，色色泽转为暗暗红色色，伴伴肠鸣音亢音亢进。周周围循循环衰衰竭竭的的表表现经补液液输血血而而未未改改善善，或或好好转后又后又恶化，血化，血压波波动，中心静脉，中心静脉压不不稳定定红细胞胞计数数与与压积、血血红蛋蛋白白测定定不不断断下下降降，网网织红细胞胞计数数持持续增增高高，在在补液液足足够、尿尿量量正常的情况下，血尿素氮持正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。或再次增高。门脉脉高高压的的患患者者原原有有脾脾肿大大；在在出出血血后后暂时缩小，如不小，如不见脾恢复脾恢复肿大者。大者。.2024/5/1845观察中出现下列情况提示出血未止：反复呕血，呕吐物由咖啡色转为饮食食护理理食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血、急急性性大大出出血血伴伴恶心、呕吐者心、呕吐者应禁食。禁食。少量出血无呕吐者才可少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。温凉、清淡流食。出出血血停停止止后后渐改改为营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质、软食食，开开始始少少量量多多餐餐，后后改改为正正常常饮食。食。食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血的的患患者者，止止血血后后1-2天天渐进高高热量量、高高维生生素素流流质。限限钠和和蛋蛋白白质摄入入，避避免免粗粗糙糙、坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应细嚼慢咽，防止嚼慢咽，防止损伤曲曲张静脉而再次出血。静脉而再次出血。.2024/5/1846饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应安全安全轻症患者可起身稍活症患者可起身稍活动，可上，可上厕所大小便；但所大小便；但应注意活注意活动性出血。性出血。患患者者常常在在排排便便时或或便便后后起起立立时晕厥厥。故故应嘱嘱患患者者：坐坐起起、站站起起时动作作缓慢慢；出出现头晕、心心慌慌、出出汗汗时立立即即卧卧床床休休息息并并告告知知护士士；必必要要时由由护士陪同入士陪同入厕或或暂时改改为在床上排泄。在床上排泄。重症患者重症患者应多巡多巡视，并用床，并用床栏加以保加以保护。.2024/5/1847安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血健健康康教教育育帮帮助助病病人人和和家家属属掌掌握握有有关关疾疾病病的的病病因因和和诱因因、预防、治防、治疗知知识，以减少再度出血的危，以减少再度出血的危险。饮食指食指导合理合理饮食是避免上消化道出血食是避免上消化道出血诱因。因。注注意意生生活活起起居居要要有有规律律；劳逸逸结合合，保保持持乐观情情绪，保保证身身心心休休息息。应戒戒烟烟、戒戒酒酒，应在在医医生生指指导下下用用药，勿勿自自我我处方方；避避免免长期期精精神神紧张，过度度劳累。累。患者及家属患者及家属应学会早期学会早期识别出血征象及出血征象及应急措施急措施。.2024/5/1848健 康 教 育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、谢谢.2024/5/1849谢 谢.2023/7/2349