三级综合医院药事管理评审标准课件

(我是医生我是医生我是医生我是医生)评审标准要求评审标准要求评审标准核心评审标准核心u 确立确立“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的质量安的质量安 全价值；重视患者的就诊体验。全价值；重视患者的就诊体验。u 建立行业长效评价体系。建立行业长效评价体系。1(我是医生我是医生我是医生我是医生)医院至少经历有医院至少经历有6-126-12个月的贯彻标准个月的贯彻标准与自我改进服务品质管理的过程与自我改进服务品质管理的过程医院医院自评报告自评报告：按照逐条标准评价方按照逐条标准评价方式，须有式，须有“贯标贯标”前后对照的自评报前后对照的自评报告，尤其是告，尤其是4848项核心条款项核心条款提供至少提供至少1-31-3年的病历首页的信息年的病历首页的信息医院及科室基本情况介绍医院及科室基本情况介绍2(我是医生我是医生我是医生我是医生)医院评审暂行办法医院评审暂行办法第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。3(我是医生我是医生我是医生我是医生)医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种医院评审方法新展现的一种医院评审方法之一之一美国医院联合评审委员会美国医院联合评审委员会JCAHOJCAHO从从20042004年开始研究年开始研究“追踪检查法追踪检查法”的基础上，在的基础上，在20062006年用于美国医年用于美国医院联合评审委员会国际部院联合评审委员会国际部JCIJCI的医院評审实践活动，的医院評审实践活动，获得较好的效果获得较好的效果在在医院评审中通过医院评审中通过应用应用追踪检查的方法，追踪检查的方法，发现寻发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动促进医院在质量与安全管理的持续改进活动4(我是医生我是医生我是医生我是医生)5/18/202455(我是医生我是医生我是医生我是医生)一、临床服务组：一、临床服务组：“以病人为中心以病人为中心”，重，重点检查患者接受医疗、护理、医技服务流点检查患者接受医疗、护理、医技服务流程中所涉各个部门符合相关标准的程度。程中所涉各个部门符合相关标准的程度。多以多以“个案追踪个案追踪”模式为主模式为主二、质量管理组：二、质量管理组：“以质量安全管理为核以质量安全管理为核心心”，检查院感、药事、应急、人力资源、，检查院感、药事、应急、人力资源、设备以及各支持系统的相关标准符合的程设备以及各支持系统的相关标准符合的程度。多以度。多以“系统追踪系统追踪”与传统的检查方法与传统的检查方法相结合模式。相结合模式。6(我是医生我是医生我是医生我是医生)系统系统追踪模式的设计追踪模式的设计目的：医院目的：医院药药物治物治疗疗与与药药事管理运行事管理运行连贯连贯状状态态，对对象：象：如，如，药药物治物治疗疗与与药药事管理事管理服服务务的的团队团队，重点重点：品种、采品种、采购购、贮贮存、供存、供应应、调剂调剂、发发放、放、临临床使用、床使用、安全管理、安全管理、临临床床药药学、数据管理学、数据管理（如：抗菌如：抗菌药、化、化疗药）路径：路径：药药学各部学各部门门室、室、临临床科室、床科室、药药品使用整个品使用整个过过程涉及部程涉及部门门标标准：准：药药物治物治疗疗与与药药事管理事管理为为主主线线，并，并涉及至少其它六个方涉及至少其它六个方面的面的标标准准细则细则u如，如，涉及涉及高高风险风险的的药药物管理系物管理系统统是如何运行？由是如何运行？由谁谁来来执执行？行？执执行的依从性？由行的依从性？由谁谁来来监监管？如何管？如何评评价效果？价效果？u如，如，涉及涉及患者安全目患者安全目标标1 2 5 9 10条条是如何运行？由是如何运行？由谁谁来来执执行？行？执执行的依从性？由行的依从性？由谁谁来来监监管？如何管？如何评评价效果？价效果？例如例如5/18/202477(我是医生我是医生我是医生我是医生)从各类从各类ICU,ICU,呼吸内科调取病历呼吸内科调取病历感染多重耐药菌感染多重耐药菌（MDRMDR）血管导管所致血行感染血管导管所致血行感染呼吸机相关肺炎感染呼吸机相关肺炎感染以以“医院感染管理、临床用药与药事管理医院感染管理、临床用药与药事管理”主题主题词调取医院相关文档词调取医院相关文档调取医院自查报告调取医院自查报告调取主标准及关连标准各章节条款自评结果调取主标准及关连标准各章节条款自评结果主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进主标准十九、医院感染管理与持续改进主标准十九、医院感染管理与持续改进第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（七）根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第三章第四节第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。第四章第一节第四章第一节 医疗质量管理组织医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。第四章第六节第四章第六节 手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范第四章第八节第四章第八节 重症医学管理与持续改进重症医学管理与持续改进（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。第四章第二十一节第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进血液净化管理与持续改进（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。第六章第八节第六章第八节 后勤保障管理后勤保障管理（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。8(我是医生我是医生我是医生我是医生)抗菌抗菌药物药物12345临床临床诊疗诊疗12345急危急危重症重症12345医院医院感染感染12345临床临床检验检验12345质量质量指标指标12345质量质量管理管理12345系统追踪评价系统追踪评价路径路径 标准标准+要素要素例如例如4.5.1.14.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊诊断。断。4.5.2.14.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.34.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。规范使用与管理抗菌药物。4.5.3.24.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。师负责评价与核准。4.5.7.24.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。期评价，有持续改进的效果。品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 4.15.54.15.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制等要求，合理使用药品，并有监督机制4.15.5.14.15.5.1抗菌药物临床应用管理责任制抗菌药物临床应用管理责任制4.15.5.24.15.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.15.5.34.15.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 4.15.5.44.15.5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理管理4.15.5.54.15.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.15.5.64.15.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测4.15.5.74.15.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理理4.15.7.34.15.7.3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进4.9.2.14.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程危重程度评分度评分”。4.9.3.14.9.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。4.9.3.24.9.3.2执行核心制度，建立多学科协作机制。执行核心制度，建立多学科协作机制。4.9.4.24.9.4.2有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.9.5.24.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。体措施。4.204.20医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进4.20.3.14.20.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测4.20.3.24.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有具体预防控制措施并实施。4.20.3.34.20.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。有医院感染暴发报告流程与处置预案。4.20.4.14.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。执行手卫生规范，实施依从性监管。4.20.5.14.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进4.20.5.24.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。4.20.5.34.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。有预防多重耐药感染措施培训。4.20.6.14.20.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。4.20.6.24.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。感染病原微生物名称及耐药率。4.164.16临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进4.16.1.14.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供临床检验项目满足临床需要，并能提供2424小时急诊检验服务，实施小时急诊检验服务，实施“危急危急值报告值报告”制度制度4.16.2.24.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染4.16.2.84.16.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督4.16.3.14.16.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。有明确的临床检验专业技术人员资质要求。4.16.4.14.16.4.1保证每一项检验结果的准确性。保证每一项检验结果的准确性。4.16.4.24.16.4.2严格执行检验报告双签字制度。严格执行检验报告双签字制度。4.16.7.24.16.7.2有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度4.16.7.34.16.7.3常规开展室内质控常规开展室内质控4.16.7.44.16.7.4参加室间质评或能力验证计划参加室间质评或能力验证计划4.16.7.54.16.7.5保证检测系统的完整性和有效性保证检测系统的完整性和有效性四、重症医学（四、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标4.204.20医院感染管理医院感染管理4.20.1.14.20.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。染管理工作。4.20.1.24.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。务中。4.20.2.14.20.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。4.20.3.34.20.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。有医院感染暴发报告流程与处置预案。4.20.6.24.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。感染病原微生物名称及耐药率。4.20.8.14.20.8.1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009312-2009）开展监测工作并记录。）开展监测工作并记录。始终“以质量与安全为中心”从“过程”到“结果9(我是医生我是医生我是医生我是医生)三级综合医院三级综合医院评审标准共设评审标准共设置置7章章72节节391条标准与监测条标准与监测指标指标第七章共第七章共6节节354条，核心指标条，核心指标27条；条；药学相关共药学相关共1节节5条，核心指标条，核心指标0条条。第一章至第六章共第一章至第六章共66节节354条，核心标条，核心标准准22条；条；药学相关共药学相关共2节节10条，核心标准条，核心标准2条。条。标准中带标准中带“”与下划线标记的条款为与下划线标记的条款为“核心条款核心条款”最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达合最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益，且该标格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益，且该标准具备单项否决作用，列为重点标准。准具备单项否决作用，列为重点标准。评审标准项目概况评审标准项目概况10(我是医生我是医生我是医生我是医生)三级综合医院通过标准三级综合医院通过标准项目 第一至六章基本条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等 90%60%20%100%90%20%乙等 80%50%10%100%60%10%A：优秀，有持续改进且成效良好；：优秀，有持续改进且成效良好；B：良好：有监管，有结果：良好：有监管，有结果C：有机制，能执行；：有机制，能执行；D：不合格：无制度或有制度无执行：不合格：无制度或有制度无执行E：不适用：不适用达到达到C才能评才能评B，达到，达到B才能评才能评A11(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”第三章第5节共2条3.5.1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品麻醉药品、精神药品精神药品、放放射性药品射性药品、医疗用毒性药品医疗用毒性药品及及药品类易制毒化学品药品类易制毒化学品等特等特殊管理药品的使用与管理规章制度。殊管理药品的使用与管理规章制度。12(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”符合符合“”，并执行麻醉药品、精神药，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率符合率 100%100%。符合符合“”，并职能部门对上述工作，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进措施。严格执行特殊管理药品及药品类易严格执行特殊管理药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用制毒化学品等特殊药品的使用管理管理制度制度。有特殊管理药品及药品类易。有特殊管理药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的制毒化学品等特殊药品的存放区域、存放区域、标识和贮存方法的相关规定标识和贮存方法的相关规定。员工。员工知晓管理要求，并遵循知晓管理要求，并遵循CAB3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。13(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”对高浓度电解质、化对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。和贮存方法的规定。对包装相似、听似、对包装相似、听似、看似药品、一品多规看似药品、一品多规或多剂型药物的存放或多剂型药物的存放有明晰的有明晰的“警示标识警示标识”.”.相关员工知晓管理相关员工知晓管理要求、具备识别技能要求、具备识别技能符合符合“”，并职，并职能部门对上述工作能部门对上述工作进行督导、检查、进行督导、检查、总结、反馈，有改总结、反馈，有改进措施。进措施。符合符合“”，并对，并对包装相似、听似、包装相似、听似、看似药品、一品多看似药品、一品多规或多剂型药物做规或多剂型药物做到全院统一到全院统一“警示警示标识标识”，符合率，符合率 100%。C CB BA A3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。14(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”包装相似：络活喜与立普妥包装相似：络活喜与立普妥听似、看似且一品双规：听似、看似且一品双规：硝呋太尔硝呋太尔10#与与14#相似药品举例相似药品举例15(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”听似、看似：听似、看似：0.9%氯化钠氯化钠10ml与与10%氯化钠氯化钠10ml相似药品举例相似药品举例听似、看似且一品双规：听似、看似且一品双规：1.5g与与1.0g美洛西林钠美洛西林钠16(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”听似：欧兰宁与欧来宁听似：欧兰宁与欧来宁听似、看似且一品双规：听似、看似且一品双规：孟鲁司特孟鲁司特4mg与与10mg相似药品举例相似药品举例精神分裂症精神分裂症 轻中度血管性痴呆轻中度血管性痴呆引起的记忆与智能障碍引起的记忆与智能障碍 17(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”听似且一品双规：听似且一品双规：阿托品注射液阿托品注射液0.5mg/ml与与5mg/ml听似且看似：肾上腺素、听似且看似：肾上腺素、异丙肾上腺素与去甲肾上腺素异丙肾上腺素与去甲肾上腺素相似药品举例相似药品举例18(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“特殊药品的管理”听似：环磷腺苷与环磷酰胺听似：环磷腺苷与环磷酰胺听似：听似：5-FU（氟尿嘧啶）与（氟尿嘧啶）与5-FC（氟胞嘧啶）（氟胞嘧啶）相似药品举例相似药品举例心绞痛、心肌梗死、心肌炎心绞痛、心肌梗死、心肌炎烷化剂类抗肿瘤药烷化剂类抗肿瘤药 抗代谢抗肿瘤药抗代谢抗肿瘤药 抗真菌类药物抗真菌类药物 19(我是医生我是医生我是医生我是医生)3.5.2处方或用药医嘱在转处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄核对程序，并由转抄和执行者签名确认。和执行者签名确认。解读解读“特殊药品的管理特殊药品的管理”3.5.2.1有静脉用药调配与使用操作规范有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案及输液反应应急预案20(我是医生我是医生我是医生我是医生)u药事管理与药物治疗学委员会定期 召开会议，不少于4次/年u有若干药事管理小组，相应工作制度解读“药事和药物使用管理与持续改进”第四章第15节共8条药事管理小组药事管理小组p抗菌药物临床应用管理领抗菌药物临床应用管理领导小组及工作小组导小组及工作小组p麻醉精神药品管理小组组麻醉精神药品管理小组组成及其职能成及其职能 p药品不良反应监测小组组药品不良反应监测小组组成及其职能成及其职能 p处方点评工作小组组成及处方点评工作小组组成及其职能其职能 p药品质量管理小组组成及药品质量管理小组组成及其职能其职能 p特殊使用类抗菌药物临床特殊使用类抗菌药物临床应用专家会诊组组成及其职应用专家会诊组组成及其职能能 。4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。4.15.1 4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。21(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“药事和药物使用管理与持续改进”C:有药品遴选制度，遵循有药品遴选制度，遵循“一品两规一品两规”要求，制定本要求，制定本医院医院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录”。有有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法危药品临床使用管理办法。B:有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。A:优先使用国家基本药物符合相关规定。优先使用国家基本药物符合相关规定。抗菌药物抗菌药物等临床使用符合相关规定。等临床使用符合相关规定。4.15.1.2 有有药事管理药事管理工作制度工作制度4.15.1 4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。22(我是医生我是医生我是医生我是医生)4.15.1 4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。本科毕业以上学本科毕业以上学历的不低于药学历的不低于药学专业技术人员的专业技术人员的 30%。临床药临床药师不少于师不少于 5 名。名。负责人具有本科负责人具有本科以上学历，高级以上学历，高级技术职称。技术职称。药学专业技术人药学专业技术人员满足工作需要，员满足工作需要，按有关规定取得按有关规定取得相应药学专业技相应药学专业技术职务任职资格。术职务任职资格。药学专业技术人药学专业技术人员不少于本机构员不少于本机构卫生专业技术人卫生专业技术人员的员的 8%。具有具有副高级以上应当副高级以上应当不低于不低于 13。CBA解读“药事和药物使用管理与持续改进”4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确 23(我是医生我是医生我是医生我是医生)4.15.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。保障药品供应。解读“药事和药物使用管理与持续改进”1列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备，每列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率年增减调整药品率5%。500800 床的医院，西药品规数床的医院，西药品规数1000 个，个，中成药品规数中成药品规数200 个；个；800 床以上的医院：西药品规数床以上的医院：西药品规数1200 个，个，中成药品规数中成药品规数300 个（医院自制制剂除外）。个（医院自制制剂除外）。2定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 998。库。库房发出药品质量合格率房发出药品质量合格率 100%。药品库按规定设置有验收、退药、药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，发药等功能区域。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。对存在问题及时整改。3药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。有静脉用药调配中心（室）有静脉用药调配中心（室）。有完善的药品管理计算机软件系统，并有适宜的合理用药监控软件有完善的药品管理计算机软件系统，并有适宜的合理用药监控软件系统，通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药系统，通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。时限管理。24(我是医生我是医生我是医生我是医生)4.15.3.14.15.3.34.15.3.24.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。须经过核对，确保准确无误。已开具处方，并遵医嘱使用的药品已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。临床药师为应记入病历。临床药师为“实施临实施临床路径与单病种质控病例、重点床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者肿瘤住院患者”建立药历。建立药历。临床药物治疗执行有关法规、规临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。有章制度，遵循相关技术规范。有超说明书用药管理的规定与程序。超说明书用药管理的规定与程序。用药金额排序前十位的药品与医用药金额排序前十位的药品与医院性质主要医疗任务相符合。院性质主要医疗任务相符合。医师开具处方应按照处方管理办医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行。不合理处方法的要求执行。不合理处方1%处方药品通用名使用率达处方药品通用名使用率达 100%。处方检查结果与医。处方检查结果与医 师考核挂钩。师考核挂钩。处方点评处方点评解读“药事和药物使用管理与持续改进”4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药25(我是医生我是医生我是医生我是医生)4.15.3.5 药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。行的监督机制与措施。药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。设有用药医嘱是否规范、适宜。设有用药咨询窗口，有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服用药咨询窗口，有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。调剂室年出门差错率务。调剂室年出门差错率0.01%。4.15.3.6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。开展处方点评，建立药物使用评价体系。每月至少抽查每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方张门急诊处方（其中自费处方20 张）张）和和 30 份出院病历进行点评。份出院病历进行点评。对不合理处方进行干预。每年对不合理处方进行干预。每年开展开展 3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。次。解读“药事和药物使用管理与持续改进”4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药26(我是医生我是医生我是医生我是医生)C按照国家基本药按照国家基本药物临床应用指南、物临床应用指南、国家基本药物处国家基本药物处方集有关要求，方集有关要求，有优先使用有优先使用,优先优先纳入纳入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应基本用药供应目录目录”。B有促进国家基本有促进国家基本药物目录优先使药物目录优先使用的具体措施，并用的具体措施，并有监督考评机制。有监督考评机制。A统计医院用药，统计医院用药，国家基本药物目国家基本药物目录品种使用率符录品种使用率符合国家相关规定。合国家相关规定。解读“药事和药物使用管理与持续改进”4.15.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。27(我是医生我是医生我是医生我是医生)解读“药事和药物使用管理与持续改进”4.15.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。陕西省卫生厅关于加强医疗卫生机构基本药物配备使用管理的通知陕西省卫生厅关于加强医疗卫生机构基本药物配备使用管理的通知 陕卫药发2011326号 二级医疗机构配备基本药物品种应不低于陕西省基本药物目录品种二级医疗机构配备基本药物品种应不低于陕西省基本药物目录品种数量的数量的40%，其销售额占药品总销售额的比例不低于，其销售额占药品总销售额的比例不低于30%。三级医疗机构配备基本药物品种应不低于陕西省基本药物目录品三级医疗机构配备基本药物品种应不低于陕西省基本药物目录品种数量的种数量的30%，其销售额占药品总销售额的比例不得低于，其销售额占药品总销售额的比例不得低于20%。28(我是医生我是医生我是医生我是医生)C有抗菌药物管理小组。召有抗菌药物管理小组。召开小组会议开小组会议4 次次/年。有年。有全院抗菌药物临床应用的全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。管理、监测与评价制度。对医务人员进行抗菌药物对医务人员进行抗菌药物合理应用培训合理应用培训 B有抗菌药物临床应用的有抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。监测与评价分析报告。参加抗菌药物临床应用参加抗菌药物临床应用监测网。将临床科室抗监测网。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳菌药物合理用药情况纳入医疗考核指标。入医疗考核指标。A抗菌药物使用强度和抗抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用生部抗菌药物临床应用监测网平均值。有干预监测网平均值。有干预前后分析。报告，体现前后分析。报告，体现改进效果。改进效果。解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”4.15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。合理使用药品，并有监督机制。4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（不合理使用有检查、干预和改进措施。（核心条款核心条款）29(我是医生我是医生我是医生我是医生)30 2010：卫生部出台抗菌药物临床应用监测网工作方案 2010：卫生部颁布全国抗菌药物联合整治工作方案v2010.3：卫生部颁布全国合理用药监测方案v2010.5：卫生部颁布医院处方点评管理规范（试行）v2011.3：卫生部颁布医疗机构药事管理规定 2011.4：卫生部做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动 的通知（56号文件）2011.7：卫生部药品不良反应报告和监测管理办法v2010-20112010-2011出台的部分的法律法规政策出台的部分的法律法规政策 解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”30(我是医生我是医生我是医生我是医生)抗菌药物相关指标 7个重要数字 1 2 3 4 6 720%不超过不超过30%不超过不超过60%30分分2小时小时不低于不低于30%序号1.1.门诊患者抗菌药物比例不超过门诊患者抗菌药物比例不超过20%20%2.2.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%3.3.接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本不低于接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本不低于30%30%4.4.住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%5.5.抗菌药物使用强度控制在抗菌药物使用强度控制在40DDD40DDD以内以内6.6.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分至分至2 2小时小时7.7.类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时24小时小时4个比例个比例2个时间个时间1个用药强度个用药强度4个比例个比例2个时间个时间1个用药强度个用药强度31(我是医生我是医生我是医生我是医生)AC有有“抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用和管理实施细则和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制抗菌药物分级管理制度度”，有明确的限制使，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管程序，实行责任制管理。理。能够提供抗菌药能够提供抗菌药物临床应用技术支持。物临床应用技术支持。每每 6 个月一次完成的个月一次完成的细菌耐药情况分析与细菌耐药情况分析与对策报告。对策报告。B抗菌药物治疗住院患抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率者微生物样本送检率30%。药学部会同医。药学部会同医务处、质量管理和医务处、质量管理和医院抗感染部门对抗菌院抗感染部门对抗菌药物的使用情况进行药物的使用情况进行监管。每月至少抽查监管。每月至少抽查门急诊处方门急诊处方 100 张、张、住院病历住院病历 30 份，发份，发现问题及时整改。现问题及时整改。抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用情况作为院、科两情况作为院、科两级综合目标考核的级综合目标考核的重要指标。重要指标。解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”4.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物抗菌药物临床应用和管理临床应用和管理实施细则实施细则”和和“抗菌药物抗菌药物分级管理制度分级管理制度”，检查落实情况。（，检查落实情况。（核心条款核心条款）32(我是医生我是医生我是医生我是医生)促促进进抗菌抗菌药药物合理使用物合理使用解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”三级医院抗菌药物品种原则上不超过三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过不超过2种，处方组成类同的复方制剂种，处方组成类同的复方制剂1-2种；种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不个品规，注射剂型不超过超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。个品规。33(我是医生我是医生我是医生我是医生)有药品不良反应与有药品不良反应与药害事件监测报告药害事件监测报告管理的制度与程序管理的制度与程序药师对患者用药情药师对患者用药情况进行监测。重点况进行监测。重点监测非预期（新发监测非预期（新发现）的、严重的药现）的、严重的药物不良反应。物不良反应。符合符合“”，有鼓，有鼓励药品不良反应与励药品不良反应与药害事件报告的措药害事件报告的措施。施。对严重用药错对严重用药错误报告有分析，有误报告有分析，有整改措施。整改措施。符合符合“B”，建立药，建立药品不良事件报告信品不良事件报告信息平台，与医疗安息平台，与医疗安全（不良）事件统全（不良）事件统一管理。一管理。CCBBAA解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（处理程序。（核心指标核心指标）4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。34(我是医生我是医生我是医生我是医生)符合符合“”，并有针对重大突发，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保事件，大规模调集应急药品的保障方案。障方案。CAB解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”4.15.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（核心条款核心条款）有完善的突发事件药事管理应急有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工预案，组织层次清晰，人员分工明确，对突发事件善后及还原应明确，对突发事件善后及还原应急能力明确规定。急能力明确规定。有本院的突发有本院的突发事件医疗救治药品目录。事件医疗救治药品目录。符合符合“”，并有突发事件药事管，并有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责。应急药品悉预案流程和岗位职责。应急药品具有可及性和质量保证。具有可及性和质量保证。4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。35(我是医生我是医生我是医生我是医生)123解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”231开展以病人为中心、以合理用开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。药为核心的临床药学工作。按规定配置临床药师。每按规定配置临床药师。每 百张病床与百张病床与临床药师配临床药师配0.8。在六类药物临床应。在六类药物临床应用中设临床药师，工作范围至少覆盖用中设临床药师，工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。六个以上临床专业科室。临床药师按其职责、任务和有关规定临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。每位临床药师有参与临床药物治疗。每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施监护的过程。分析能力和对患者实施监护的过程。4.15.7 配备临床药师配备临床药师参与临床药物治疗参与临床药物治疗提供用药咨询服务提供用药咨询服务促进合理用药促进合理用药36(我是医生我是医生我是医生我是医生)由科主任和具备资质的由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安管理小组负责质量与安全管理工作。全管理工作。对药剂科有明确的质量与对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评展定期评价活动，解读评价结果。价结果。科主任与具备资质的质科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性抗菌药物耐药性监测的结果。监测的结果。4.15.8解读解读“药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进”1237(我是医生我是医生我是医生我是医生)（1）（5）（4）（3）（2）监测监测指标指标解读解读“合理用药指标合理用药指标”第七章第第七章第5节节5条条 单位时间含抗菌药物的门诊处方数单位时间含抗菌药物的门诊处方数单位时间门诊处方总数单位时间门诊处方总数年度药费总收入年度药费总收入年度医疗总收入年度医疗总收入(%)年度抗菌药物出库金额年度抗菌药物出库金额年度年度西药出库西药出库总金额总金额抗菌药物可提供药品试验种类抗菌药物可提供药品试验种类常用抗菌药物种类常用抗菌药物种类(1)抗菌药物处方数抗菌药物处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方(%)(2)注射剂处方数注射剂处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方(%)(3)药费收入占医疗总收入比重药费收入占医疗总收入比重(%)(4)抗菌药物占西药出库总金额比重抗菌药物占西药出库总金额比重(%)(5)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例(%)单位时间含注射剂的门诊处方数单位时间含注射剂的门诊处方数单位时间门诊处方总数单位时间门诊处方总数38写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits39谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItSAnHonorToWalkWithYouAllTheWay讲师：XXXXXXXX年XX月XX日