三级综合医院评培训课件

三三级综级综合医院合医院评评 第一部分第一部分 成都培训简况成都培训简况规格：医管司，医院评审骨干专家内容：一、关于本周期医院等级评审二、关于评审专家（评审员）2三级综合医院评成都培训简况一、关于医院等级评审 转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地制宜”评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量3三级综合医院评成都培训简况二、关于评审专家（评审员）角色定位 素质（能力）要求 专家粼选、培训 专家工作原则 专家管理体系4三级综合医院评 第二部分第二部分 关于三级综合医院等级评关于三级综合医院等级评审审5三级综合医院评 提提 要要 评审目标与导向 关于标准“体系”标准层析与考量 面临问题 关于评审专家 解决方案思考6三级综合医院评一、目标与导向目标：实现三个提高提高医疗质量暨效益调整管理思路，提高管理水平提高医务人员待遇，调动员工积极性7三级综合医院评导向，做“三个转变”医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化资金投向，从拼设备到提高员工收益8三级综合医院评部颁条文首开直白说辞医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备直言行政管理套路“粗泛”为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力9三级综合医院评二、关于标准“体系”评审要旨评审组织标准设置评审办法评审专家队伍评审（测量）工具评审周期、时限、申评事务铺排、监理事项设定10三级综合医院评三、标准层析（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”；行政模式弱化，精细办法登场 4.1.1.有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人 4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会 11三级综合医院评2、表达“两个主体”观念医疗活动，患者是主体：第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作12三级综合医院评3、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作的支撑功能：以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制13三级综合医院评4、医院层级管理路径铺排“书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权诊疗技术准入准行的批复、报备等14三级综合医院评5、构筑信息决策“跑道”信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度 59 项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率15三级综合医院评（二）条款解析1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理一评价：日常统计学评价，六节五层面：质量、安全、服务、管理、绩效16三级综合医院评2、条款类型（类例见“解读示例”）程序、环节、位点类“过程（或流程）”类结果类过程、结果混合类17三级综合医院评3、关于核心条款核心条款设置权重：常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天的评估1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询218三级综合医院评4、“关联”；着手院内各层面、各类别关系梳理、调整D-C、B、A关联同一条款多视点设定：较多的相似性 第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何19三级综合医院评（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：操作层末端运作不善管理层如何干预决策层是否介入干预20三级综合医院评2、考量（测量）工具及其运用“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等运用：用于过程考量 用于结果考量 用于纵、横向、逆向追溯 用于各类需要的判读21三级综合医院评3、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握标准定制出来的刚性与柔度“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用22三级综合医院评4、各章节条款解读示例第一章1311 （）C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录B档：主管部门核查项目进展暨记录A档：受援医院成效暨记录23三级综合医院评第二章2322 （）C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹A档：持续改进及成效痕迹24三级综合医院评第三章3621（）C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报告程序及应答、处置程序，病历中的实时表达B档：信息系统支持双向表达A档：网络具备检测危急值动向功能25三级综合医院评第四章4682 （）C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库；按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向B档：根据数据分析，寻求解决办法A档：质量与安全指标显现正向演进26三级综合医院评第五章5321 （）C档：医院授权护理部制定并执行优质护理规划、实施方案、保障制度、考评暨激励机制；定制服务目标及服务项目；确保两个知晓率B档：坐实优质护理专科化、量化、细化；制定适宜激励机制，实现“优劳优酬”；确保优质护理病房覆盖率达标A档：优护病房覆盖率100%；护、患满意度持续提高27三级综合医院评第六章6212 （）C档：“三重一大”事项集体讨论、职代会通过，依法/规报批、公开；订职工监督机制B档：事前有论证，公开多渠道，知晓率达标A档：有征求职工意见记录28三级综合医院评关于日常统计学评价5、按本轮评审标准要求，基于定制的病历首页，实事求是把六节监测指标统计到位，做到数据来源真实，数值计算符合标准规定30三级综合医院评四、面临问题（一）定级（二）上等31三级综合医院评（二）地方行政管理部门，医院决策层、管理层、操作层面临观念更新，思路转换，方法改善1、围绕三个转变、三个提高的务实理念2、关注医院产能、运作效率、质量的思路3、医院管理质量和医疗管理质量考量工具的引入和运用32三级综合医院评（三）如何体现“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”方针以及可持续改进1、现状底线？基本参数？2、评审层面如何考量3、动静态考量的实现4、纵横向比对问题5、医院层面如何表达33三级综合医院评（四）关于PDCA循环1、PDCA界说2、运用举例 一家医院检验差错从700例次变为个位数的案例：发现问题解决方案设计决策检验-临床统筹强制执行产生效应持续改进差错稳定控制在个位数34三级综合医院评（五）关于DRGs1、国外卫生经济学措施；费用控制2、国内学者发现DRGs蕴含的“医院产能”、“员工工作效率”、“适宜的医疗质量指标”3、为医保合理支付费用提供科学依据35三级综合医院评（六）关于ICD-10，ICD-9-CM-3临床医师必须认识、熟悉、尽可能掌握的两个“编码”36三级综合医院评（七）关于新版病案首页1、新版病案首页引入了DRGs相关指标，有利于过程质量和结果质量评价2、新版病案首页设置项目与现行卫生统计口径有差异，顶层应尽快协调解决37三级综合医院评五、关于评审专家（一）是只对标准负责的一群；不是哪一家医院或哪一个学派的代表（二）专家素质要求1、准确解读标准实施细则的能力2、信息快速整合能力3、团队精神暨合作能力4、计算机运用能力（三）专家守则38三级综合医院评六、解决方案思考（一）明确目标1、医院与专家共同层面：积极稳妥推进公立医院改革，稳健进入并淌过医改“深水区”2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”39三级综合医院评（二）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演专家：对医院评、改、建的认同与促进40三级综合医院评（三）吃透标准1、标准所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”2、标准设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进41三级综合医院评（四）摸清医院现状医院真实状况与标准之间差距的总体估量医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量42三级综合医院评（五）找对差距对照章、节、条、款，进行细节比对、分析差距识别、认定、分类、梳理；解决方案设计、着手路径、预期效应估量43三级综合医院评（六）评审条款“改”、“建”明细1、列“改”、“建”明细表单2、设计“总盘子”3、制定“工程”进度表44三级综合医院评4、有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动调平“心情”、调动“热情”、燃烧“激情”能攻心则反侧自消；不审势即宽严皆误“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！45三级综合医院评 身无彩凤双飞翼 心有灵犀一点通46三级综合医院评