肺炎病例讨论课件

一、基本信息一、基本信息l患儿，女，患儿，女，6岁岁 l职业：学生职业：学生l民族：汉族民族：汉族 一、基本信息患儿，女，6岁 1主诉主诉l反复发热伴咳嗽半个月。反复发热伴咳嗽半个月。主诉反复发热伴咳嗽半个月。2现病史现病史l缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温38，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液治疗治疗2天（具体药物不详）及天（具体药物不详）及“先锋先锋”静滴治疗静滴治疗2天，天，病情无好转。病情无好转。现病史缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温38，无3现病史现病史l入院入院1周前患儿仍反复发热，最高体温周前患儿仍反复发热，最高体温39，无畏冷、寒战，无畏冷、寒战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先后给予后给予“先锋先锋”静滴治疗静滴治疗2天、天、“喜炎平喜炎平”肌注治疗肌注治疗2天，天，患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟头孢克肟”治治疗。疗。现病史入院1周前患儿仍反复发热，最高体温39，无畏冷、寒战4现病史现病史l入院前入院前2天患儿再次出现发热，体温天患儿再次出现发热，体温38.5，无畏，无畏冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无其他不适症状易咳出，无其他不适症状。患儿自起病以来精神、患儿自起病以来精神、睡眠可，食纳稍差，二便如常。睡眠可，食纳稍差，二便如常。现病史入院前2天患儿再次出现发热，体温38.5，无畏冷、寒5既往史既往史l既往史：既往史：按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性病史，否认病史，否认“肝炎、伤寒、结核肝炎、伤寒、结核”等传染病史及等传染病史及接触史。有接触史。有“青霉素类青霉素类”及及“阿奇霉素阿奇霉素”药物过药物过敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无输血史。输血史。l个人史及个人史及家族史：家族史：无特殊。无特殊。既往史既往史：按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性病史，否认6体格检查体格检查lT 38.7,P 95次次/分分,R 28次次/分分,W17.5Kg BP94/56mmHg l查体：查体：营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。见阳性体征。体格检查T 38.7,P 95次/分,R 28次/分,W17辅助检查辅助检查l血常规（血常规（2015-10-13南昌高新医院）：南昌高新医院）：WBC 20.48x109/L，NEUT 15.48x109/L，N 75.6%，L 19.6%，PLT 610 x109/L。辅助检查血常规（2015-10-13南昌高新医院）：WBC 8讨论讨论l1、初步诊断、初步诊断?l2、还需完善哪些检查、还需完善哪些检查?l3、与哪些疾病相鉴别？、与哪些疾病相鉴别？l4、治疗方案、治疗方案?讨论1、初步诊断?9病因细菌和病毒。细菌和病毒。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。病因细菌和病毒。10病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（渗出物，经肺泡壁通道（kohnkohn孔）向周围肺组孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。累及多个肺小叶或更广泛。病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经11临床表现主要累及呼吸系统主要累及呼吸系统主要累及呼吸系统主要累及呼吸系统 症状：症状：症状：症状：发热：发热：发热：发热：体温可达体温可达体温可达体温可达38-4038-4038-4038-40，多为不规则发热，亦可为，多为不规则发热，亦可为，多为不规则发热，亦可为，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热弛张热或稽留热弛张热或稽留热弛张热或稽留热 咳嗽：咳嗽：咳嗽：咳嗽：咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰 气促：气促：气促：气促：多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达40-8040-8040-8040-80次分，次分，次分，次分，并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀 全身症状全身症状全身症状全身症状 临床表现主要累及呼吸系统 12临床表现体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。支气管呼吸音。支气管呼吸音。支气管呼吸音。临床表现体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期不明显或仅13临床表现重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统：循环系统：循环系统：循环系统：心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎 、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 、消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血DICDICDICDIC、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征、抗利尿激素异常分泌综合征临床表现重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统 14辅助检查辅助检查一、外周血检查一、外周血检查1 1、白白细细胞胞检检查查 细细菌菌性性肺肺炎炎的的白白细细胞胞总总数数和和中中性性粒粒细细胞胞多多增增高高，可可见见核核左左移移，胞胞浆浆中中见见中中毒毒颗颗粒粒。病病毒毒性性肺肺炎炎白白细细胞胞总总数数正正常常或或降降低低，有有时见异型淋巴细胞。时见异型淋巴细胞。2 2、C C反反应应蛋蛋白白（CRPCRP）细细菌菌感感染染时时，血血清清CRPCRP浓度上升。浓度上升。辅助检查一、外周血检查15辅助检查辅助检查二、病原学检查1.细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌培养；2.病毒分离和鉴定：7日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离3.病原特异性抗体检测、病原体PCR或DNA检测辅助检查二、病原学检查16辅助检查辅助检查X X线检查线检查早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。影亦可融合成大片，甚至波及节段。辅助检查X线检查17治疗治疗原原则则：控控制制炎炎症症、改改善善肺肺的的通通气气功功能能、对对症症治治疗疗、防防止止和治疗并发症。和治疗并发症。一一般般治治疗疗：加加强强营营养养、保保持持室室内内空空气气流流通通，适适宜宜室室温温（18-20C18-20C）及及相相对对湿湿度度60%60%。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，及及时时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。病病原原治治疗疗：选选择择合合适适的的抗抗生生素素，考考虑虑病病毒毒感感染染者者可可予予抗抗病毒。病毒。对对症症治治疗疗：包包括括氧氧疗疗、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、支支气气管管解解痉痉剂剂等等 糖糖皮皮质质激激素素：中中毒毒症症状状明明显显、严严重重憋憋喘喘、感感染染性性休休克克等等重症肺炎重症肺炎 并发症的治疗及其它治疗。并发症的治疗及其它治疗。治疗原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并18病史特点？（讨论）病史特点？（讨论）1）学龄期儿童，起病急）学龄期儿童，起病急，有，有“青霉素类青霉素类”及及“阿奇霉素阿奇霉素”药物过敏史；药物过敏史；2）以发热、咳嗽、咳痰为）以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现；主要临床表现；3 3）查体：查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；4）血象明显升高，以中性粒细胞为主。）血象明显升高，以中性粒细胞为主。病史特点？（讨论）1）学龄期儿童，起病急，有“青霉素类”及19初步诊断？（讨论）初步诊断？（讨论）支气管肺炎支气管肺炎初步诊断？（讨论）支气管肺炎20还需要做哪些检查？（讨论）还需要做哪些检查？（讨论）l痰液、血液培养寻找病原学依据痰液、血液培养寻找病原学依据lCRPCRPl血沉血沉l结核抗体结核抗体l抗抗O Ol胸部胸部X X线或线或CTCT平扫平扫lG G试验、试验、GMGM试验查找真菌感染依据试验查找真菌感染依据还需要做哪些检查？（讨论）痰液、血液培养寻找病原学依据21需与哪些疾病相鉴别需与哪些疾病相鉴别?（讨论）（讨论）1.1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。音。X X线肺纹理增多，排列紊乱。线肺纹理增多，排列紊乱。2.2.肺结核肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X X线影像线影像改变与支气管肺炎相似，但肺部啰音常不明显。改变与支气管肺炎相似，但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。3.3.支气管异物支气管异物:吸入异物可致支气管部分或完全吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。起肺部炎症。需与哪些疾病相鉴别?（讨论）1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一22入院辅助检查入院辅助检查l血沉血沉:26.00 MM/H;l血常规血常规:血红蛋白血红蛋白:133 g/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比:35.2%、中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比:56.6%、血小板、血小板:636*109/L 、红细胞、红细胞:4.61*1012/L、白细胞、白细胞:15.11*109/L;l CRP:C-反应蛋白反应蛋白:6.00 mg/L;l抗抗O及结核抗体未见异常。及结核抗体未见异常。l胸部胸部CT平扫平扫:左肺上叶感染，建议治疗后复查。左肺上叶感染，建议治疗后复查。入院辅助检查血沉:26.00 MM/H;23治疗方案？（讨论）治疗方案？（讨论）1.一般治疗：一般治疗：保持室内空气流通，适宜室温及保持室内空气流通，适宜室温及湿湿度，度，加强营养，加强营养，饮食富含蛋白及维生素。饮食富含蛋白及维生素。变换变换体位及拍背以利痰液排出。体位及拍背以利痰液排出。2.选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，病原明确可根据病原选择合适的抗生素病原明确可根据病原选择合适的抗生素3.对症治疗对症治疗治疗方案？（讨论）1.一般治疗：保持室内空气流通，适宜室温及24初始用药记录初始用药记录l头孢曲松钠（罗氏芬）头孢曲松钠（罗氏芬）1.0g g 静滴静滴 qdqdl炎琥宁炎琥宁 80mg 80mg 静滴静滴 qdqdla-a-糜蛋白酶糜蛋白酶 1333iu 1333iu 雾化雾化 tidtidl维生素维生素C 1.5g g 静滴静滴 qdqd初始用药记录头孢曲松钠（罗氏芬）1.0g 静滴 qd25入院入院3天后天后 患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，左上肺可闻及湿罗音。复查血常规左上肺可闻及湿罗音。复查血常规+CRP:+CRP:血红蛋白血红蛋白:131:131 g/Lg/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比:50.5%:50.5%、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比:39.5:39.5%、血小板、血小板:590*109/L:590*109/L、红细胞、红细胞:4.77*1012/L:4.77*1012/L、白细白细胞胞:9.50*109/L:9.50*109/L、C-C-反应蛋白反应蛋白:0.90 mg/L:0.90 mg/L 入院3天后 患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗26入院入院10天后天后 患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。复查血常规未闻及啰音。复查血常规+CRP:+CRP:血红蛋白血红蛋白:128:128 g/Lg/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比:36.4%:36.4%、中性粒细胞百、中性粒细胞百分比分比:51.7%:51.7%、血小板、血小板:396*109/L:396*109/L、红细胞、红细胞:4.34*1012/L:4.34*1012/L、白细胞、白细胞:8.09*109/L:8.09*109/L、C-C-反应蛋白反应蛋白:0.50 mg/L;:0.50 mg/L;血沉血沉:15.00 MM/H;:15.00 MM/H;胸片胸片:提示左肺少许炎症，请结合临床，随诊。出院。提示左肺少许炎症，请结合临床，随诊。出院。入院10天后 患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，未27谢谢！谢谢！谢谢！28