中暑的诊断与治疗-医务科课件

中暑的中暑的诊断与治断与治疗 Diagnosis and treatment of heatstroke北京市昌平区中医医院北京市昌平区中医医院张碎虎张碎虎Contents治疗治疗（treatment）概述（概述（Overview）诊断诊断（diagnosis）Definition高温环境（室温35）高湿环境（湿度80%）一定时间体力活动对热应激适应能力下降引起体温调节中枢功能和汗腺功能障碍，使水和电解质代谢失衡，出现以神经系统为主的一系列临床症状。张玉梅等张玉梅等.中国社区医师中国社区医师,2015,31(23):87-89.,2015,31(23):87-89.RISK OF HEAT STROKE世界上许多地区因高温影响，出现大量人员死亡事件。美国CDC报道，在1979-2002年期间，美国总共有4,780人死于中暑，其中在1993-2002年期间，亚利桑那的死亡率是美国的3-7倍，近5年来热射病的发病率显著高于35年前。1.CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).1.CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep.2005Jul1;54(25):628-30.MMWRMorbMortalWklyRep.2005Jul1;54(25):628-30.2.PryorRR2.PryorRR，etal.etal.PrehospDisasterMed.2015PrehospDisasterMed.2015Jun;30(3):297-305.Jun;30(3):297-305.2003年 FouilletA,etal.IntArchOccupEnvironHealth2006;80:16FouilletA,etal.IntArchOccupEnvironHealth2006;80:1624.24.PirardP,etal.EuroSurveill2005;10:1536.PirardP,etal.EuroSurveill2005;10:1536.中暑死亡人数中暑死亡人数 KyselyJ,KimJ.ClimRes2009;38:10516.KyselyJ,KimJ.ClimRes2009;38:10516.WhitmanS,etal.AmJPublicHealth1997;87:1515WhitmanS,etal.AmJPublicHealth1997;87:151518.18.more recently,a heatwave across India and Pakistan has resulted in excess of 3000 deaths,particularly in the elderly and poor 1.BagcchiS.BMJ,2015;350:h3047.1.BagcchiS.BMJ,2015;350:h3047.2.ClarkJ.BMJ2015;350:h3477.2.ClarkJ.BMJ2015;350:h3477.2009-2013年上海市年上海市报告突告突发公共公共卫生生事件事件266起，起，46.6%为传染病事件。高染病事件。高温中暑事件温中暑事件86起（起（32.3%），其中），其中103人死亡。人死亡。陈蓉等陈蓉等.环境与职业医学环境与职业医学.2015,32(04):336-.2015,32(04):336-339339 2015年中国CDC报道：2015.1.1-7.31，全国共报告中暑病例1195例，死亡16例（山东省6例、上海市6例、重庆市和湖北省各2例）。其中重症中暑223例，热射病83例死亡6例；热衰竭23例，死亡5例；混合型19例，死亡4例；热痉挛95例。李雷雷等李雷雷等.疾病监测疾病监测,2015,30(8):614-617,2015,30(8):614-617DiagnosisDiagnostic elementsDiagnostic elements（4+24+2）高温高湿高强度体力活动1ABCD发热、胃肠炎、年龄、饮酒、肥胖、电解质紊乱、心肺疾病DiagnosisClinical manifestation高温下出现大汗、口渴、无力头晕、眼花、耳鸣、恶心、心悸、注意力不集中、四肢发麻等，体温不超过38。先兆先兆中暑中暑2DiagnosisClinical manifestation上述症状加重，出现面色潮红或苍白，皮肤湿冷，脉搏细弱心率快血压下降等器官功能衰竭的症状及体征。体温38轻度轻度中暑中暑2热射病(Heatshot)热痉挛(Heatcramps)热衰竭(Heatexhaustion)ABCClassificationofsevereheatstroke重度重度中暑中暑DiagnosisClinical manifestation（l）热射病高热、无汗、昏迷。面色潮红，皮肤干热，血压下降，呼吸急促，心率快，体温在40以上。重度重度中暑中暑2DiagnosisClinical manifestation热痉挛大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。意识清、体温正常重度重度中暑中暑2DiagnosisClinical manifestation（2）热衰竭面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱血压降低、呼吸快而浅、神志不清、腋温低，肛温在38.5左右重度重度中暑中暑2Diagnosis of heatstrokelaboratoryexamination三大常规3 152例中暑患者三大常例中暑患者三大常规结果果统计项目例数百分比升高范围恢复时间白细胞总数升高6240.81000015000/L25天白细胞总数降低159.930004000/L12周大小便正常152100A金梅等金梅等.九江医学九江医学,2005,(15),2005,(15)Diagnosis of heatstrokelaboratoryexaminationlaboratoryexamination肝功能肝功能3152例中暑患者肝功能例中暑患者肝功能检查结果果项目降低百分比(%)升高百分比总蛋白1912.521.3白蛋白63.9球蛋白21.3总胆红质42.6间接胆红素21.3谷丙转氨酶1811.8谷草转氨酶2013.2谷氨酰转肽酶63.91912.5碱性磷酸酶11.3106.7Diagnosis of heatstrokelaboratoryexaminationlaboratoryexamination肾功能及肌酶肾功能及肌酶3152例中暑患者肾功能及肌酶检查结果例中暑患者肾功能及肌酶检查结果项目降低百分比(%)升高百分比二氧化碳5938.8尿素氮10.7尿酸2919.1葡萄糖10.75536.2乳酸脱氢酶5334.9肌酸激酶5234.2Diagnosis of heatstrokelaboratoryexaminationlaboratoryexamination血脂血脂3152例中暑患者肝功能检查结果例中暑患者肝功能检查结果项目降低百分比(%)升高百分比甘油三脂1711.242.6胆固醇3321.710.7载脂蛋白A5032.9载脂蛋白B4831.6Diagnosis of heatstrokelaboratoryexaminationlaboratoryexamination其它其它3152例中暑患者辅助检查结果例中暑患者辅助检查结果项目检查例数正常百分比异常百分比胸片检查3232100肝脾B超检查241562.59（脾大）37.5血沉2626100头颅CT55100心电图581220.74679.3窦性心律不齐窦性心动过缓ST段改变18262Diagnosis of heatstroke拟拟诊诊D1D2排除排除诊断断（辅助助检查D3）确确诊诊诊断总结诊断总结 Summary of diagnosis 热射病热射病 阳光暴露阳光暴露阳光暴露阳光暴露+神经神经神经神经症状症状症状症状 T T40404040 热痉挛热痉挛热痉挛热痉挛 热、湿热、湿热、湿热、湿+肌肌肌肌肉痉挛肉痉挛肉痉挛肉痉挛 T T正常正常正常正常 先兆症状先兆症状+呼呼吸及循环衰竭吸及循环衰竭症状症状 T T3838 高温环境高温环境+大大汗口渴，无力，汗口渴，无力，头晕眼花，耳头晕眼花，耳鸣，恶心，心鸣，恶心，心悸，注意力不悸，注意力不集中，四肢发集中，四肢发麻等，麻等，T T3838 先兆中暑先兆中暑先兆中暑先兆中暑 轻轻度中暑度中暑 重度中暑重度中暑 热衰竭热衰竭热衰竭热衰竭 热、湿热、湿热、湿热、湿+脏器脏器脏器脏器衰竭衰竭衰竭衰竭 T T正常正常正常正常 全军重症医学专业委员会全军重症医学专业委员会.解放军医学杂志解放军医学杂志,2015,40(1):1-,2015,40(1):1-7 7Treatment of heat stroke中医治疗TCMTreatment西医治疗TreatmentofWesternmedicineABTreatment of Chinese medicine(Decoction)辛凉清解芳化渗湿法辛凉清解芳化渗湿法.银花银花15g,15g,连翘连翘10g,10g,竹叶竹叶8g,8g,生石膏生石膏10g,10g,藿香藿香10g,10g,佩兰佩兰10g,10g,六一散六一散15g15g伤暑伤暑轻证轻证轻证轻证 清热益气养阴法清热益气养阴法,竹叶石膏汤加减竹叶石膏汤加减.竹叶竹叶10g,10g,石膏石膏30g,30g,党参党参15g,15g,麦冬麦冬10g,10g,知母知母12g,12g,甘草甘草6g6g中暑中暑中暑中暑重证重证重证重证 清暑益气法清暑益气法.西洋参西洋参10g(10g(北沙参北沙参30g),30g),石斛石斛10g,10g,麦冬麦冬8g,8g,黄连黄连3g,3g,竹叶竹叶10g,10g,荷梗荷梗10g,10g,知母知母10g,10g,生甘草生甘草5g,5g,西瓜翠衣西瓜翠衣12g12g署伤署伤署伤署伤津气津气津气津气 益气敛津固脱法益气敛津固脱法.以生脉散加味以生脉散加味.人参人参10g10g或或党参党参30g,30g,麦冬麦冬10g,10g,五味子五味子8g,8g,生龙骨生龙骨15g,15g,生生牡蛎牡蛎15g,15g,生甘草生甘草6g6g津气津气津气津气欲脱欲脱欲脱欲脱 徐必海徐必海.东方食疗与保健东方食疗与保健.2009,07,152009,07,15Treatment of Chinese medicine(Chinese patent medicine)藿香正气水或藿香正气软胶囊 瓮恒瓮恒.霍香正气散防治中暑探析霍香正气散防治中暑探析.光明中医光明中医,2008,23(10):1603,2008,23(10):1603Treatment of Chinese medicine(Chinese medicine injections)生脉注射液复方麝香注射液清开灵注射液 1.1.戴林等戴林等.南京中医药大学学报南京中医药大学学报,2004,20(6):381.,2004,20(6):381.2.2.兰秋平兰秋平.第第1 1届中青年医帅急危重症论坛论文汇编届中青年医帅急危重症论坛论文汇编.2007:186.2007:186.3.3.郭洪波等郭洪波等.中国中医急症中国中医急症,2008,17(2):195.,2008,17(2):195.Western medicine treatment目标：10-40分钟内，T降至39.5以下；2小时降至38.5以下并保持。降温降温Western medicine treatment措施：环境降温-通风、阴凉，室温20体表降温-凉水擦身，冷水（4）浸浴（无循环障碍），T下降0.2/min 也可使用低温治疗仪。降温降温 LemireBB,etal.MedSciSportsExerc,2009,41(8):1633-LemireBB,etal.MedSciSportsExerc,2009,41(8):1633-99Western medicine treatment措施：体内降温-4冰盐水胃肠灌洗连续血液净化（CRRT)-调控置换液 温度、清除炎症因子，可降低死亡率。降温降温 杨婉花等杨婉花等.临床急诊杂志临床急诊杂志,2016,03:224-2262016,03:224-226Western medicine treatment措施：药物降温-氯丙嗪剂量2550mg加入 500ml生理盐水中静脉滴注，12小时 观察血压变化。4-6hT下降,有效率达 66.67%。降温降温 倪六平倪六平,郑艳郑艳.海峡药学海峡药学,2012,09:,2012,09:202-203202-203Western medicine treatment措施：静脉输液-Casa等认为，对于意识丧失的热射病患者应尽快静脉输入23L复方乳酸钠溶液，并可添加1020mL50%的葡萄糖注射液。降温降温 CasaDJCasaDJ，etal.CirrSportsMedRep,2012,11(3):115-123.etal.CirrSportsMedRep,2012,11(3):115-123.Prevention and treatment of heat stroke complications肝功肝功损害害心肺肾心肺肾脑脑低钠低钠低钠低钠血症血症血症血症DIC 张玉梅张玉梅.中国社区医师中国社区医师,2015,31(23):87-89,2015,31(23):87-89714例中暑患者并发症情况研究肝功能异常处理肝功能异常处理 Treatment of Treatment of abnormal liver abnormal liver functionfunction 保肝保肝保肝保肝 异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液0.2g+0.2g+10%GS250ml10%GS250ml静滴，静滴，QdQd 降温降温降温降温 保护肝功能必须在保护肝功能必须在积极降温的基础之上积极降温的基础之上 保肝保肝保肝保肝 其它保肝药物其它保肝药物 VitBVitB、VitCVitC和辅酶和辅酶A A等等 保肝保肝保肝保肝 还原性谷胱苷肽还原性谷胱苷肽 1200mg+NS1001200mg+NS100mlivmliv，qdqd心、肺、肾、脑功能异常心、肺、肾、脑功能异常 Heart,lung,kidney,Heart,lung,kidney,brain dysfunctionbrain dysfunction 急性肾损害急性肾损害急性肾损害急性肾损害 尽早使用尽早使用尽早使用尽早使用CRRTCRRT 心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 控制输液速度控制输液速度控制输液速度控制输液速度 心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗心衰常规治疗 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 尽早使用呼吸机尽早使用呼吸机尽早使用呼吸机尽早使用呼吸机 神经功能异常神经功能异常神经功能异常神经功能异常 72h72h内脑水肿使用甘内脑水肿使用甘内脑水肿使用甘内脑水肿使用甘露醇，用纳络酮、醒露醇，用纳络酮、醒露醇，用纳络酮、醒露醇，用纳络酮、醒脑静、胞二磷胆碱等脑静、胞二磷胆碱等脑静、胞二磷胆碱等脑静、胞二磷胆碱等促醒药促醒药促醒药促醒药 郭美华等郭美华等.中中国基层医药国基层医药,2004,11:1349,2004,11:1349 张庆利等张庆利等.中国全科中国全科医学医学,2005,8:99,2005,8:997 7低钠血症低钠血症Characteristics of hyponatremia发发生率：生率：生率：生率：80%80%80%80%，血钠，血钠，血钠，血钠125mmol/L125mmol/L125mmol/L125mmol/L常引起低钠脑病常引起低钠脑病常引起低钠脑病常引起低钠脑病8.27%8.27%8.27%8.27%病死率：病死率：病死率：病死率：50%-80%50%-80%50%-80%50%-80%发现率：易被病情掩盖发现率：易被病情掩盖发现率：易被病情掩盖发现率：易被病情掩盖低血钠表现：以乏力、嗜睡为主，少数腓肠肌痉挛低血钠表现：以乏力、嗜睡为主，少数腓肠肌痉挛低血钠表现：以乏力、嗜睡为主，少数腓肠肌痉挛低血钠表现：以乏力、嗜睡为主，少数腓肠肌痉挛与昏迷不同：如无刺激，患者一直处于睡眠状态，一与昏迷不同：如无刺激，患者一直处于睡眠状态，一与昏迷不同：如无刺激，患者一直处于睡眠状态，一与昏迷不同：如无刺激，患者一直处于睡眠状态，一旦唤醒，可正确回答问题。但刺激一旦消失，患者很旦唤醒，可正确回答问题。但刺激一旦消失，患者很旦唤醒，可正确回答问题。但刺激一旦消失，患者很旦唤醒，可正确回答问题。但刺激一旦消失，患者很快再度呈昏睡状态快再度呈昏睡状态快再度呈昏睡状态快再度呈昏睡状态治疗治疗治疗治疗:及时补充钠盐及时补充钠盐及时补充钠盐及时补充钠盐弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DisseminatedordiffuseDisseminatedordiffuseintravascularintravascularcoagulation,DICcoagulation,DIC 6h6h内内复复苏苏目目标标 CVP8CVP812mmHg12mmHg尿量尿量 0.5ml/kgh0.5ml/kgh MAP65mmHgMAP65mmHgSCVOSCVO2 27070 NS/NS/复方复方氯氯化化钠钠注射液注射液 PLTPLT进进行性减少、行性减少、PTPT明明显显延延长长、FIBFIB含量明含量明显显下降下降 低分子肝素低分子肝素钙钙皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h PLTPLT计计数及数及FIBFIB含量逐步减量，含量逐步减量，用用药药7d7d 依据液体复依据液体复苏苏情况、血小板下降情况、血小板下降和凝血和凝血酶酶原延原延长长情况可情况可补补充新充新鲜鲜血血浆浆、血小板和凝血、血小板和凝血酶酶原复合物原复合物补血补血补血补血纠酸纠酸纠酸纠酸早期抗凝早期抗凝早期抗凝早期抗凝快速扩容快速扩容快速扩容快速扩容 张玉梅张玉梅.中国社区医师中国社区医师20152015，31(23):87-8931(23):87-89四早一支持四早一支持四早四早四早四早一支持一支持一支持一支持早降温早降温早降温早降温早扩容早扩容早扩容早扩容早抗凝早抗凝早抗凝早抗凝早改善微循早改善微循早改善微循早改善微循环环环环支持器官支持器官支持器官支持器官功能功能功能功能治疗总结（四早一支持）治疗总结（四早一支持）Treatment summary 钟正江钟正江.中国全科医学中国全科医学,2007,10(14):1140-1141,2007,10(14):1140-Thank you!