狼疮性肾炎医学课件

狼疮性肾炎诊治 1 狼疮性肾炎诊治 1【概述】LN是SLE最常见和最重要的内脏并发症、是最常见的继发性肾小球疾病之一、是导致 SLE患者死亡的主要原因。LN临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。LNLN在在在在SLESLE的发病率为的发病率为的发病率为的发病率为292965%65%，年龄年龄年龄年龄 性别性别性别性别 种族种族种族种族 病程病程病程病程2【概述】LN是SLE最常见和最重要的内脏并发症、是最常见的继LN的的发发生生率率与与病病程程长长短短有有关关。确确诊诊SLE时时，临临床床LN为为24.24%；半半年年后后为为42.42%；一一年年为为61.29%；二二年年时时为为72.4%；四四年年时时高高达达92.31%。可可见见SLE患患者者若若不不在在早早期期死死於於肾肾外外疾疾患患，绝绝大大多多数数病病例例最最终终都都会会发发生生狼狼疮疮性性肾肾炎炎【概述】3LN的发生率与病程长短有关。【概述】3病理特点病理特点多样性：多样性：不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同多变性：多变性：肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗及治疗强度影响而发生转型受治疗及治疗强度影响而发生转型 4病理特点多样性：4病理学分型病理学分型 I型：正常或轻微病变型 型：系膜增殖型 A型光镜下无系膜细胞增殖 B型光镜下有系膜细胞增殖 型：局灶增殖型 型：弥漫增殖型 型：膜性病变型 型：肾小球硬化型 1982198219821982年年年年WHOWHOWHOWHO5病理学分型 I型：正常或轻微病变型5狼疮性肾炎的相对发生率狼疮性肾炎的相对发生率型型 1 1%A A及及B B共共 2 26 6%型型 1 18 8%型型 3 38 8%型型 1 16 6%V VI I型型 1 1%6狼疮性肾炎的相对发生率型 1特异性病理表现特异性病理表现免疫荧光：免疫荧光：1 1）出现）出现“满堂亮满堂亮”现象，早期现象，早期C1qC1q、C4 C4 阳性率可达阳性率可达90%90%2 2）间质免疫荧光阳性率在）间质免疫荧光阳性率在60%60%以上以上 3 3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达）肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-40-50%50%7特异性病理表现免疫荧光：1）出现“满堂亮”现象，早期C1电镜：电镜：1）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，每一微管直径为构成，每一微管直径为250nm2）电子密集物的指纹样结构）电子密集物的指纹样结构3）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物沉积集物沉积特异性病理表现特异性病理表现8电镜：特异性病理表现8特异性病理表现特异性病理表现光镜：光镜：1 1）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。耳环及透明血栓。2 2）组织学类型的转型随病情进展，）组织学类型的转型随病情进展，IIII、IIIIII向向IVIV型，型，IIII向向V V或者均向或者均向VIVI型转变。在积极型转变。在积极有效治疗下，也可由有效治疗下，也可由IVIV型转变为型转变为IIII、IIIIII型型9特异性病理表现光镜：9活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害活动性病变：活动性病变：肾小球增殖性改变肾小球增殖性改变白细胞渗出白细胞渗出 核碎裂核碎裂/纤维素样坏死纤维素样坏死细胞性新月体细胞性新月体透明性沉积透明性沉积间质炎症间质炎症10活动性损害与慢性损害活动性病变：10活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害 活动性指数（活动性指数（AIAI）计分方法：）计分方法：每一项按无、轻、中、重度损害分别计每一项按无、轻、中、重度损害分别计0 0、1 1、2 2、3 3分，其中分，其中两项再乘以两项再乘以2 2，AIAI最最高积分为高积分为2424分。分。当当AIAI积分等于或超过积分等于或超过1212分时，则是进展到分时，则是进展到ESADESAD的危险因素。的危险因素。11活动性损害与慢性损害 活动性指数（AI）计分方法：11慢性损害：慢性损害：肾小球硬化肾小球硬化 纤维性新月体纤维性新月体 小管萎缩小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计0 0 0 0、1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3分，分，分，分，CICICICI最高积分为最高积分为最高积分为最高积分为12121212分。分。分。分。当当当当CI1CI1CI1CI10分提示 SLE活动。18SLE活动性评价（1）神经系统症状包括：癫痫样发作（8分）肾脏病理指数19肾脏病理指数19 LN活动指数（AI）和慢性指数（CI）量化表 20 LN活动指数（AI）和慢性指数（CI）量化表 20【治疗方案及原则】应根据肾活检病变性质选择治疗方案。型、轻症型：中、小剂量激素，无须针对 LN的特殊治疗措施。严重肾外表现时，按肾外情况给予相应治疗。较重的 II型和轻症 III型：单纯的激素治疗，泼尼松0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。单纯激素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。重症型及、型（包括+、+）：诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及临床症状。时间一般69个月。维持阶段重在稳定病情，防止复发，减轻组织损伤及慢性纤维化。免疫抑制药物剂量小。21【治疗方案及原则】应根据肾活检病变性质选择治疗方案。21依据狼疮活动度选择治疗方案 无活动 无需治疗 轻度活动 PSL0.51.0 mg/Kgd 中重度活动 PSL1mg/Kg d+CTX冲击 合并急性进行性肾功能恶化：MP抗凝 22依据狼疮活动度选择治疗方案221诱导期常用药物 激素：甲强 0.5 g/d，3 d 为一个疗程，必要时重复一个疗程。冲击治疗后，泼尼松1.0 mg/(kgd)口服，48周后逐渐减量，每2 周减520 mg/d，再每2周减2.5 mg/d 直到每日或隔 日515 mg 维持。诱导期激素不可缺少，须与免疫抑制剂联合。吗替麦考酚酯（MMF）：1.02.0 g/d，2 次/d。疗程一般为69个月。9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至 12个月。231诱导期常用药物 激素：23 环孢素A（CsA）剂量为45 mg/（kgd），分 2次服用。3个月后，据病情逐渐减量，每月减 1mg/（kg d）至 2mg/（kgd）维持，疗程不短于1年。6个月内无效或肌酐倍增者，则停药。他克莫司（FK506）：诱导治疗起始剂量0.10.15mg/（kgd），分 2次、间隔 12小时，空腹或餐后 2小时服用。FK506谷浓度 515ng/ml。根据血药浓度、Scr升高基础值的25%或Scr132umol/L，调整剂量。连续应用 6个月，如病情缓解（完全或部分缓解）可以减量至0.07mg/（kgd），连续应用半年。1年后改为维持治疗。24 环孢素A（CsA）24 环磷酰胺 CTX每月静脉滴注 1次。第1 个月的剂量为 0.75 g/(m 2 体表面积），以后每个月剂量为0.51.0 g/(m 2 体表面积。如白细胞 3.0-4.010 9/L，则剂量减半；如 白细胞 低于 3.010 9/L，则需暂时停药。年龄 60 岁或血清肌酐 300.6 mol/L(3.4 mg/dl）的患者，剂量降低25%。总疗程69 个月，总剂量 9.0 g。25 环磷酰胺25维持期常用药物完全缓解CR是指尿蛋白定量0.3g/d，尿蛋白下降超过基础值50%，同时血清白蛋白3.0g/dl，肾功能稳定，无肾外活动。26维持期常用药物完全缓解CR是指尿蛋白定量0.3g/24h 泼尼松：剂量10 mg/d，口服。如果持续缓解，可调整为隔日服用。硫唑嘌呤（Aza）：剂量12 mg/（kgd），口服。吗替麦考酚酯：剂量 0.50.75 g/d，口服。环孢素A：每日2-3mg/kg，口服。他克莫司：每日 0.05-0.075mg/kg。雷公藤多苷（TW）：剂量60 mg/d，口服。来氟米特（LFM）：剂量20 mg/d，口服。27 泼尼松：剂量10 mg/d，口服。如果持续缓解，可调整为重症 LN的治疗（1）重型型 激素联合MMF、激素联合CTX、激素联合 MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM等治疗。（2）型 激素联合MMF、激素联合 CTX或激素联合 MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。（3）+型和+型 激素联合MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。28重症 LN的治疗28（5）型 LN 非免疫抑制治疗 控制血压（130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，给予抗凝剂和降脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂量泼尼松 治疗。免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者，激素联合MMF、FK506疗法或激素联合 FK506疗法，疗程一般69 个月，激素联合MMF、FK506疗法可延长至12 个月；维持期可选用激素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等治疗。29（5）型 LN 29