尿路感染抗菌药物合理应用课件

尿路感染抗菌药物合理应用尿路感染抗菌药物合理应用北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所北京大学医院抗感染科北京大学医院抗感染科尿路感染抗菌药物合理应用1基本概念基本概念 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿随有细菌尿和脓尿随有细菌尿和脓尿随有细菌尿和脓尿。细菌尿细菌尿细菌尿细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。的。的。的。脓尿脓尿脓尿脓尿 尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答细菌入侵的炎症应答细菌入侵的炎症应答细菌入侵的炎症应答。基本概念尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有2流行病学流行病学 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染(urinary tract infection,UTI)(urinary tract infection,UTI)是最常见的感染是最常见的感染是最常见的感染是最常见的感染性疾病之一，全球每年约有性疾病之一，全球每年约有性疾病之一，全球每年约有性疾病之一，全球每年约有1.3-1.75 1.3-1.75 亿人患亿人患亿人患亿人患UTIUTI，是仅，是仅，是仅，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感染约占院内感染的染约占院内感染的染约占院内感染的染约占院内感染的20.820.831.7%31.7%。据统计女性一生有据统计女性一生有据统计女性一生有据统计女性一生有60%60%的可能性会患的可能性会患的可能性会患的可能性会患UTIUTI，每次发作平，每次发作平，每次发作平，每次发作平均症状持续均症状持续均症状持续均症状持续6.16.1天，行动受限天，行动受限天，行动受限天，行动受限2.42.4天，影响睡眠天，影响睡眠天，影响睡眠天，影响睡眠0.40.4天天天天。在美国每年产生在美国每年产生在美国每年产生在美国每年产生1616亿美元的治疗支出，而尿路感染致亿美元的治疗支出，而尿路感染致亿美元的治疗支出，而尿路感染致亿美元的治疗支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第休克而死亡者在所有因感染致死者中居第休克而死亡者在所有因感染致死者中居第休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3 3位位位位。流行病学尿路感染(urinary tract infecti3 细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物 细菌 患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感4尿路感染分类尿路感染分类欧洲尿路感染指南 2013欧洲尿路感染指南欧洲尿路感染指南 2013尿路感染分类欧洲尿路感染指南 2013欧洲尿路感染指南 205尿路感染诊治尿路感染诊治欧洲尿路感染指南欧洲尿路感染指南 2013尿路感染诊治欧洲尿路感染指南 20136女性尿标本细菌构成女性尿标本细菌构成CARSS report女性尿标本细菌构成CARSS report7男性尿标本细菌构成男性尿标本细菌构成CARSS report男性尿标本细菌构成CARSS report8尿分离大肠埃希菌耐药率尿分离大肠埃希菌耐药率男性女性CARSS report尿分离大肠埃希菌耐药率男性女性CARSS report9男性女性尿分离肺炎克雷伯杆菌耐药率尿分离肺炎克雷伯杆菌耐药率CARSS report男性女性尿分离肺炎克雷伯杆菌耐药率CARSS report10尿分离奇异变形杆菌耐药率尿分离奇异变形杆菌耐药率CARSS report男性女性尿分离奇异变形杆菌耐药率CARSS report男性女性11尿分离铜绿假单胞菌耐药率尿分离铜绿假单胞菌耐药率男性女性CARSS report尿分离铜绿假单胞菌耐药率男性女性CARSS report12尿分离粪肠球菌耐药率尿分离粪肠球菌耐药率男性女性CARSS report尿分离粪肠球菌耐药率男性女性CARSS report13尿分离屎肠球菌耐药率尿分离屎肠球菌耐药率男性女性CARSS report尿分离屎肠球菌耐药率男性女性CARSS report14氟喹诺酮氟喹诺酮阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸头孢菌素（头孢菌素（二二代或代或三三代）代）磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇呋喃妥因呋喃妥因复方新诺明复方新诺明急性单纯性膀胱炎的治疗急性单纯性膀胱炎的治疗氟喹诺酮急性单纯性膀胱炎的治疗15复发性复发性急性单纯性膀胱炎的治疗急性单纯性膀胱炎的治疗再感染：再感染：每晚睡前或性交排尿后，口服：每晚睡前或性交排尿后，口服：复方新诺明、呋喃妥因、左氧氟沙复方新诺明、呋喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇星、磷霉素氨丁三醇复发：复发：根据药敏结果选择抗菌药物。根据药敏结果选择抗菌药物。可使用可使用Uro-VaxoneUro-Vaxone和蔓越莓。和蔓越莓。复发性急性单纯性膀胱炎的治疗再感染：16急性单纯性肾盂肾炎的治疗急性单纯性肾盂肾炎的治疗 急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物：氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星 青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶舒巴坦，头孢他啶舒巴坦，头孢他啶舒巴坦，头孢他啶 碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南急性单纯性肾盂肾炎的治疗 急性肾盂肾炎常累及肾间质17无症状菌尿无症状菌尿推荐治疗人群：推荐治疗人群：孕妇和准备接受可能导致尿道粘膜孕妇和准备接受可能导致尿道粘膜出血的侵入性操作出血的侵入性操作ASBASB患者。患者。不推荐治疗人群：不推荐治疗人群：老年人、留置导尿管、肾脏造瘘管老年人、留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架、脊髓损伤或输尿管支架、脊髓损伤无症状菌尿推荐治疗人群：18复杂尿路感染复杂尿路感染潜在诱发因素：潜在诱发因素：潜在诱发因素：潜在诱发因素：留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿残余尿残余尿残余尿100ml100ml100ml100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱、结石和肿瘤膀胱、结石和肿瘤膀胱、结石和肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常膀胱输尿管返流或其他功能异常膀胱输尿管返流或其他功能异常膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道尿流改道尿流改道尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮化疗或放疗损伤尿路上皮化疗或放疗损伤尿路上皮化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷复杂尿路感染潜在诱发因素：19复杂尿路感染复杂尿路感染推荐用于初始经验治疗的抗菌药物推荐用于初始经验治疗的抗菌药物推荐用于初始经验治疗的抗菌药物推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮 氨基青霉素氨基青霉素氨基青霉素氨基青霉素联合联合联合联合 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头孢菌素（头孢菌素（头孢菌素（头孢菌素（二二二二代或代或代或代或三三三三代）代）代）代）氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇复杂尿路感染推荐用于初始经验治疗的抗菌药物20复杂尿路感染复杂尿路感染推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）脲基青霉素（哌拉西林）脲基青霉素（哌拉西林）脲基青霉素（哌拉西林）脲基青霉素（哌拉西林）联合联合联合联合 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素联合联合联合联合 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗：联合治疗：联合治疗：联合治疗：氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合联合联合 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合联合联合氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮类类类类复杂尿路感染推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药21导管相关尿路感染导管相关尿路感染在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。应该采用非肠道途径给药。应该采用非肠道途径给药。应该采用非肠道途径给药。不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗。液引流系统冲洗。液引流系统冲洗。液引流系统冲洗。导管相关尿路感染在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。22对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。菌血症的发生，故不推荐。菌血症的发生，故不推荐。菌血症的发生，故不推荐。无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能预防和阻止无症状菌尿，除一些特殊情治疗不能预防和阻止无症状菌尿，除一些特殊情治疗不能预防和阻止无症状菌尿，除一些特殊情治疗不能预防和阻止无症状菌尿，除一些特殊情况外，不推荐抗菌治疗。况外，不推荐抗菌治疗。况外，不推荐抗菌治疗。况外，不推荐抗菌治疗。长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。药物治疗前更换导管。药物治疗前更换导管。药物治疗前更换导管。导管相关尿路感染导管相关尿路感染对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不23左氧氟沙星尿液中左氧氟沙星尿液中PKPK研究研究250mg500mg750mgCmax(g/mL)2.45.17.6Umax(g/mL)210347620AUC0-24(g h/mL)245293UAUC0-24(g h/mL)221643517328GE Stein.IJAA 2008(32)320左氧氟沙星尿液中PK研究250mg500mg750mgCma24左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌MIC分布分布左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌MIC分布25左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌MIC分布分布CLSI折点%MIC60%耐药菌可能有效左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌MIC分布CLSI折点%MIC626左氧氟沙星尿液抗菌效果左氧氟沙星尿液抗菌效果左氧氟沙星尿液抗菌效果27抗生物膜抗菌药物抗生物膜抗菌药物喹诺酮类喹诺酮类大环内酯类大环内酯类磷霉素磷霉素氨基糖苷类氨基糖苷类利福霉素类利福霉素类抗生物膜抗菌药物喹诺酮类28左氧氟沙星对铜绿假单胞菌左氧氟沙星对铜绿假单胞菌生物膜的影响生物膜的影响Hiroko Ishida.Hiroko Ishida.AAC.1998.42(7):1641AAC.1998.42(7):1641左氧氟沙星对铜绿假单胞菌生物膜的影响Hiroko Ishi29尿路感染抗菌药物合理应用课件30铜绿假单胞菌的生物被膜铜绿假单胞菌的生物被膜31经磷霉素和环丙沙星治疗后经磷霉素和环丙沙星治疗后32超声对生物膜的影响超声对生物膜的影响超声对生物膜的影响33喹诺酮类对细菌粘附力的影响喹诺酮类对细菌粘附力的影响Hu seyin Baskin.IJAA.2002,19:79-82喹诺酮类对细菌粘附力的影响Hu seyin Baskin.34 细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物 细菌 患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感35谢谢 谢谢郑波郑波 谢 谢郑波 36