烧伤病人护理查房课件

主讲：带教老师：烧伤病人的护理烧伤病人的护理关注微博：燕子菌98主讲：烧伤病人的护理关注微博：燕子菌980查房目的查房目的掌握：掌握：1烧伤病人休克期补液疗法。烧伤病人休克期补液疗法。2烧伤病人的临床分期。烧伤病人的临床分期。3烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。4烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：了解：1烧伤的概念。烧伤的概念。查房目的掌握：1烧伤的概念烧伤的概念1、烧伤（）主要指热力、化学物质、烧伤（）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害至深部组织的损害2、临床分期：、临床分期：急性渗出期急性渗出期:2-3h最快最快,8h达高峰达高峰,48h开始回吸收。开始回吸收。感染期感染期:浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎深度深度全身性感染，全身性感染，2-3天天/2-3周周修复期：伤后修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。浅度浅度自行修复，深自行修复，深残存皮肤组织残存皮肤组织修复，修复，植皮植皮烧伤的概念21 1、烧伤面积：、烧伤面积：手掌法手掌法新九分法：新九分法：“三三三三三三五五六六七七，五五七十三二十一七十三二十一十三十三会阴一。十三十三会阴一。”2 2、烧伤深度：三度四分法、烧伤深度：三度四分法 3 3、烧伤严重程度、烧伤严重程度4 4、吸入性损伤、吸入性损伤临床表现和诊断临床表现和诊断1、烧伤面积：临床表现和诊断3 部部 位位 成人各部位面积（成人各部位面积（%）小儿各部位面积小儿各部位面积（%）头头 额额 91=9（发部（发部3面部面部3颈部颈部3）9+（12-年龄）年龄）双上肢双上肢 92=18（双手（双手5双前臂双前臂6双上臂双上臂7）92 躯躯 干干 93=27（腹侧（腹侧13背侧背侧13会阴会阴1）93 双下肢双下肢 95+1=46（双臂（双臂5双大腿双大腿21双小腿双小腿13双足双足7）46-（12-年龄）年龄）1、烧伤面积计算人体体表面积九分法部位成人各部位面积（%）小儿各部位面4头面颈头面颈3.3.3双下肢双下肢5.7.13.21躯干部躯干部13.13.1双上肢双上肢5.6.7头面颈3.3.3双下肢5.7.13.21躯干部15烧伤病人护理查房课件6烧伤病人护理查房课件74、吸入性损伤、吸入性损伤病史病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；呼呼吸吸道道刺刺激激症症状状咳咳出出炭炭末末样样痰痰，声声哑哑，呼呼吸吸困困难难，可可闻闻哮哮鸣鸣音；音；其其他他症症状状口口鼻鼻周周围围甚甚或或面面颈颈部部有有深深度度烧烧伤伤，鼻鼻毛毛烧烧焦焦，口口鼻鼻有黑色分泌物有黑色分泌物5、其其他他部部位位损损伤伤:颜颜面面、手手、关关节、生殖器节、生殖器4、吸入性损伤8基本资料：基本资料：1.患者，患者，16床，王某，男性，床，王某，男性，43岁，已婚。岁，已婚。2.患者患者2天前在家洗脚时不慎被开水烫伤双足，感天前在家洗脚时不慎被开水烫伤双足，感伤处疼痛，伤处局部红肿，部分皮肤蜕皮，无四伤处疼痛，伤处局部红肿，部分皮肤蜕皮，无四肢活动障碍，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，肢活动障碍，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀，在我院门诊予输液、换药等对症无腹痛、腹胀，在我院门诊予输液、换药等对症治疗，今出现畏寒、发热，无神志不清，拟治疗，今出现畏寒、发热，无神志不清，拟“双双足烫伤足烫伤”收住入院。有糖尿病史收住入院。有糖尿病史5年，不规则服药，年，不规则服药，血糖控制不详血糖控制不详受伤以来，神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，受伤以来，神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便无殊，体重无明显增减。大小便无殊，体重无明显增减。有糖尿病史有糖尿病史5年，不规则服药，血糖控制不详。年，不规则服药，血糖控制不详。基本资料：1.患者，16床，王某，男性，43岁，已婚。93.查体：查体：T37.1，P105次次/分，分，R19次次/分，分，119/71，神志清，痛苦貌，双足底皮肤发红、局部，神志清，痛苦貌，双足底皮肤发红、局部肿胀，部分表皮脱落，可见脓性渗出液，双足感觉肿胀，部分表皮脱落，可见脓性渗出液，双足感觉迟钝，面积约迟钝，面积约2%，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常，腹平坦，清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3次次/分。分。4.辅助检查：暂缺。辅助检查：暂缺。3.查体：T37.1，P105次/分，R19次/10既往史：患者过去体质一般。既往史：患者过去体质一般。疾病史：有糖尿病，否认高疾病史：有糖尿病，否认高血压、心脏病、肝病史、肾血压、心脏病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病病史。否认肝炎、肺结核病史。史。既往史：患者过去体质一般。11初步诊断初步诊断1、双足烫伤伴感染（浅，面积约2%）2、2型糖尿病3、.糖尿病周围神经病变初步诊断1、双足烫伤伴感染（浅，面积约2%）12诊疗计划：1、完善各项常规检查，如血常规、完善各项常规检查，如血常规、生化等。生化等。2、考虑菌感染可能，抗生素用磺苄、考虑菌感染可能，抗生素用磺苄西林针西林针3g，请示主任医师后同意，请示主任医师后同意使用。使用。3、予活血、对症等治疗。、予活血、对症等治疗。4、注意病情变化，酌情更改医嘱。、注意病情变化，酌情更改医嘱。诊疗计划：13烧伤常见并发症烧伤常见并发症1、低血容量性休克2、感染3、肺炎4、应激性溃疡烧伤常见并发症14呼吸道护理呼吸道护理创面护理创面护理心理护理心理护理补液护理补液护理感染护理感染护理营养支持护理营养支持护理护理措施护理措施呼吸道护理创面护理心理护理补液护理感染护理营养支持护理护理措15护理措施：护理措施：1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧）：吸氧（3）：严格掌握并观察记）：严格掌握并观察记录输液量及速度录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超吸引，每次吸痰时间不宜超过过15s，以防机体缺氧。，以防机体缺氧。护理措施：162.补充液体，维持有效循环（1 1）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。末梢循环、精神、中心静脉压等。（2 2）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。部位皮肤，保持输液通畅。遵循什么补液原则？遵循什么补液原则？先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、晶体、胶体、晶体、胶体、水交替输入水交替输入2.补充液体，维持有效循环（1）观察液体复苏效果观察指标17液体疗法液体疗法1、早期补液方案：、早期补液方案：第第1个个24小小时时补补液液量量（）=、度度烧烧伤伤面面积积*体体重重（）*1.5（儿儿童童1.8婴婴儿儿2.0）+2000（儿儿童童约约80体体重重、婴婴幼幼儿儿约约100体重体重）注注：晶晶体体：胶胶体体=中中重重度度2：1，特特重重1：1；种种类类：晶晶体体首首选选平平衡衡盐盐液液，胶胶体体首首选选血浆血浆晶体、胶体、水交替输入；晶体、胶体、水交替输入；液体疗法1、早期补液方案：182、补液方法、补液方法口服烧伤饮料口服烧伤饮料：水水1000.330.15苯巴比妥苯巴比妥0.005g静脉补液：静脉补液：尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测心肺疾患防过速心肺疾患防过速暴暴露露疗疗法法、炎炎热热经经皮皮肤肤、肺肺的的隐隐性失水性失水2、补液方法193.创面的护理创面的护理（1）定时翻身，每）定时翻身，每2h翻身一次。翻身一次。（2）控制室温于）控制室温于2832，湿度，湿度70%左右。左右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。料或被单。3.创面的护理（1）定时翻身，每2h翻身一次。203.创面护理要点创面护理要点抬高患肢抬高患肢抬高患肢抬高患肢观察肢端观察肢端观察肢端观察肢端血运血运血运血运保持关节保持关节保持关节保持关节功能位功能位功能位功能位保持敷料保持敷料保持敷料保持敷料干燥干燥干燥干燥3.创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干214.感染的护理感染的护理严格消毒隔离严格消毒隔离严密观察病情严密观察病情作好口腔、会阴部护理作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作导管护理无菌操作合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法加强全身支持疗法4.感染的护理严格消毒隔离225.加强心理护理：加强心理护理：（1）耐心倾听。）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。极配合治疗。5.加强心理护理：236.营养支持护理：营养支持护理：（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。蛋白、高热量、高维生素的饮食。（2）营养支持）营养支持:经口摄入不足者，经鼻饲经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。够的营养素，以增强抗病能力。6.营养支持护理：（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少247.并发症的观察和护理1、感染、感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。手消毒。（2）：加强观察和创面护理，密切观察体）：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。坏死和异味。（3）预防褥疮：定时翻身。）预防褥疮：定时翻身。7.并发症的观察和护理1、感染25（4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。及导管性感染或败血症。（4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强262、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并处理。疡，应立即报告医生并处理。2、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重27健康教育指导健康教育指导日常生活指导：日常生活指导：（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治（一）向病人作病情介绍，病情的发展及治疗方法，减少病紧张恐惧的心理疗方法，减少病紧张恐惧的心理（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）（二）告诉病人特殊的治疗（如股静脉插管）与护理（如睡翻身床）的配合。与护理（如睡翻身床）的配合。（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起（三）找到因经济条件、病情愈合后等引起病人不良心理状态因素，并能及时使病人调病人不良心理状态因素，并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态。整到有利于疾病恢复状态。（四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，（四）恢复期病人如出现面容及四肢畸形，应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手应多鼓励病人，并让病人知道，可以通过手术，恢复功能，使病人有生活的信心。术，恢复功能，使病人有生活的信心。健康教育指导日常生活指导：28问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。白相间。1、该病人烧伤深度面积和诊断为？、该病人烧伤深度面积和诊断为？A.46%浅浅B.27%深深C.73%深深D.72%深深E.73%答案选答案选C。烧伤面积双下肢。烧伤面积双下肢+躯干躯干=46+27=73%，烧伤有水疱，较小，部分，烧伤有水疱，较小，部分水疱破损，创面基底红白相间提示深水疱破损，创面基底红白相间提示深度度问题女性，35岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，29问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。白相间。2、第、第1个个24小时补液量是？小时补液量是？A.5500B.7500C.2000D.9500E.12900答案选答案选B。第。第1个个24小时补液量（）小时补液量（）=、度烧伤面积度烧伤面积*体重体重（）（）*1.5200050*73*1.5+20007500问题女性，35岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，30问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。白相间。2、第、第1个个24小时应输入胶体溶液？小时应输入胶体溶液？A.1000B.1500C.1800D.2000E.2700答案选答案选E。特重晶胶之比。特重晶胶之比1：1问题女性，35岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，31问题女性，女性，35岁，体重岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红有水疱、较小，部分水疱破损创面基底红白相间。白相间。3、首选晶体液是？、首选晶体液是？A.平衡液溶液平衡液溶液B.等渗盐水等渗盐水C.45%氯化钠溶氯化钠溶液液D.5%碳酸氢钠碳酸氢钠E.10%氯化钠氯化钠答案选答案选A。晶体溶液首选平衡液，可避免高。晶体溶液首选平衡液，可避免高氯血症和纠正部分酸中毒氯血症和纠正部分酸中毒问题女性，35岁，体重50，双下肢及躯干烧伤，有水疱、较小，32ThankYou33