室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件

室早及室速的体表心电图定位室早及室速的体表心电图定位心脏传导系统心脏传导系统心心脏脏的的特特殊殊传传导导系系统统由由窦窦房房结结、结结间间束束（分分为为前前、中中、后后结结间间束束）、房房间间束束（起起自自前前结结间间束束，称称BachmannBachmann束束）、房房室室束束、束束支支（分分为为左左、右右束束支支，左左束束支支又又分分前前分分支支和和后后分分支支）以以及及普普肯肯耶耶纤纤维维）构构成成。心心脏脏的的传传导导系系统统与与每每一一心心动动周周期期顺顺序序出出现现的的心心电电变变化化密切相关。密切相关。心脏传导系统心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结房室束房室束右束支右束支左束支左束支心脏传导系统心脏传导系统窦房结结间束房室结房室束右束支左束支心脏传导系统正正常常心心电电活活动动始始于于窦窦房房结结，兴兴奋奋心心房房的的同同时时经经结结间间束束传传导导至至房房室室结结（顺顺序序传传导导在在此此处处延延迟迟0.050.050.07S0.07S），然然后后循循希希氏氏束束左左、右右束束支支普普肯肯耶耶纤纤维维顺顺序序传传导导，最最后后兴兴奋奋心心室室。这这种种先先后后有有序序的的电电激激动动的的传传播播，引引起起一一系系列列电电位位改改变变，形形成成了了心心电电图图上上的的相相应应的的波段。波段。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（希希氏氏束束很很短短，它它自自右右向向左左穿穿过过室室间间隔隔（此此处处与与右右侧侧的的三三尖尖瓣瓣叶叶及及左左侧侧的的二二尖尖瓣瓣叶叶很很近近），很很快快的的分分出出宽宽带带的的左左束束支支，而而它它本本身身向向右右下下伸伸延延，成成为为右束支。右束支。右右束束支支是是条条很很明明确确的的希希氏氏束束分分支支，或或可可看看作作希希氏氏束束分分出出左左束束支支后后所所余余纤纤维维束束的的沿沿续续，它它沿沿室室间间隔隔右右侧侧向向前前下下方方向向走走行行.右右束束支支的的开开始始段段是是在在心心室室间间隔隔右右侧侧的的心心内内膜膜下下，中中段段(肌肌内内段段)自自内内膜膜下下穿穿入入间间隔隔右右壁壁的的三三分分之之一一，第第三三段段又又穿穿出出间间隔隔肌肌层层而而位位于于间间隔隔右右侧侧内内膜膜下下。值值得得提提出出的的是是，右右束束支支末末段段直直到到心心尖尖与与三三尖尖瓣瓣前前乳乳头头肌肌的的心心室室部部分分处处才才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。开始分支，这才开始把激动传入右室壁。希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧左左束束支支为为扁扁平平形形，自自房房室室束束分分出出后后在在右右冠冠瓣瓣和和无无冠冠瓣瓣之之间间由由心心室室间间隔隔膜膜部部后后方方穿穿过过。在在室室间间隔隔左左侧侧心心内内膜膜深深面面下下行行一一段段距距离离后后分分成成前前支支和和后后支支。前前支支达达心心尖尖部部，分分成成许许多多细细支支，吻吻合合成成心心内内膜膜下下浦浦氏氏纤纤维维网网，它它从从心心尖尖达达左左心心室室前前乳乳头头肌肌;后后支支达达后后乳乳头头肌肌。约约6060的的人人中中除除上上述述二二大大分分支支外外另另一一个个中中心心支支，向向下下沿行至间隔中部，因此名为间隔支。沿行至间隔中部，因此名为间隔支。左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔上上述述的的左左右右束束支支虽虽分分布布在在左左室室壁壁及及间间隔隔右右侧侧上上，但但都都尚尚未未与与心心肌肌直直接接联联系系.根根据据多多年年的的研研究究左左室室壁壁的的各各分分支支将将再再分分布布为为浦浦肯肯野野纤纤维维进进入入心心室室壁壁，由由于于左左室室更更早早的的分分支支，其其间间隔隔分分支支便便得得以以自自心心室室间间隔隔左左侧侧首首先先除除极极并并向向右右上上方方扩扩散散，以以后后左左室室壁壁分分支支及及右右束束支支的的分分支支各各自自的的远远端端也也通通过过浦浦肯肯野野纤纤维维使使两两侧侧心心室室同同时时把把经经希希氏氏束束及及上上述述左左右右分分支支传传下下的的激激动动使使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌直接QRSQRS环（心室除极心电向量环）的形成：环（心室除极心电向量环）的形成：心心室室的的除除极极首首先先是是由由左左束束支支的的间间隔隔分分支支自自间间隔隔的的左左下下侧侧向向右右上上的的间间隔隔肌肌开开始始的的，这这样样自自希希氏氏束束传传下下的的激激动动继继室室间间隔隔除除极极后后，穿穿过过右右侧侧面面（约约用用0.005s0.005s一一0.01s)0.01s)，通通过过右右束束支支传传来来的的激激动动到到达达心心尖尖部部（右右侧侧间间隔隔及及小小梁梁肌肌），以以后后激激动动通通过过左左、右右束束支支及及其其分分支支以以及及遍遍布布于于两两侧侧心心室室内内膜膜下下的的浦浦肯肯野野纤纤维维，迅迅速速到到达达全全部部左左、右右心心室室的的内内膜膜面面。左左右右心心室室壁壁的的除除极极方方向向是是自自内内膜膜面面辐辐射射状状地地向向外外膜膜面面除除极极。当当右右室室壁壁的的绝绝大大部部分分已已除除极极后后，还还有有相相当当大大的的一一部部分分左左心心室室壁壁进进行行着着除除极极。一一般般认认为为，左左心心室室的的后后底底部部或或右右心心室室的的肺肺动动脉脉根根部部心心肌肌是是心心室壁中最后除极的部分。室壁中最后除极的部分。QRS环（心室除极心电向量环）的形成：心室除极过程模式图心室除极过程模式图心室除极过程模式图QRS向量环心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环QRS向量环心电向量与心电向量环心电图的二次投影图象心电图的二次投影图象心电图的二次投影图象avRavLavFqRRsRsrSrQRRsQRSQRS向量环在额面导联的投影向量环在额面导联的投影avRavLavFqRRsRsrSrQRQRSQRS向量环在胸前导联的投影向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSRsQRS向量环在胸前导联的投影V1V3V5rSRSb早早博博或或者者室室速速发发生生时时，由由于于局局部部心心肌肌先先行行激激动动，再再将将激激动动传传至至心心室室其其它它部部位位，故故同同侧侧心心室室先先除除极极，对对侧侧心心室室除除极极延延迟迟，心心室室除除极极顺顺序序发发生生改改变变，生生成成的的向向量量环环及及其其投投影影也也随随之之改改变变，可可根根据据心心电电向向量量的的概概念念导导出出早早博博或或者者室室速发生的大概部位。速发生的大概部位。早博或者室速发生时，由于局部心肌先行激动，再将激动传至心室其bb首首先先可可通通过过QRSQRS波波形形特特点点初初步步判判断断异异位位激激动动来来源源于于左左室室还还是是右右室室，高高位位还还是是低低位位。其其临临床床意意义义在在于于来来源源于于左左室室的的异异位位起起搏搏几几乎乎均均为为器器质质性性，异位起搏点越低，恶性度越高。异位起搏点越低，恶性度越高。bb来来源源于于右右室室的的室室早早或或者者室室速速，右右室室部部分分心心肌肌先先行行激激动动，故故类类似似左左束束支支阻阻滞滞图图形形；反反之之，来来源源于于左左室室的的室室早早或或室室速速则则多多数数类类似似右右束束支支阻阻滞滞图图形形，但但左左室室间间隔隔面面、主主动动脉脉窦窦等等特特殊殊部部位位起起源源的的室室速速亦亦可可成成左左束束支支图图形形；高高位位室室间间隔隔来来源源的的早早博博由由于于可可以以同同时时向向左左右右束束支支下下传传，QRSQRS波波形形与与窦性窦性QRSQRS波形几乎差不多。波形几乎差不多。bb异异位位激激动动的的起起源源点点越越低低，QRSQRS波波形形宽宽大大畸畸形形越越明明显显。如如时时限限0.14 0.14 s s，振振幅幅较较低低，多多个个切切迹迹多多为为病病理理性性；此此外外，间间隔隔部部起起源源的的异异位位心心搏搏QRSQRS往往往比游离壁起源的窄。往比游离壁起源的窄。首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来源于左室还是右室，bbQRSQRS波波电电轴轴方方向向则则主主要要与与心心肌肌的的激激动动传传导导方方向向有有关关。下下壁壁、心心尖尖部部起起源源的的激激动动由由下下向向上上传传导导，故故、avFavF主主波波向向下下，反反之之，高高位位基基底底部部、右右室室流流出出道道、高高位位左左室室间间隔隔或或高高位位侧侧壁壁起起源源的的激激动动由由上上向向下下传传导导，、avFavF主主波波向向上上。左左室室异异位位心心搏搏，、avLavL主主波波向向上上提提示示来来源源于于左左室室间间隔隔面面，主主波波向向下下则则可可能能来来源源于于左左室室游游离离壁壁；右右室室异异位位心心搏搏，、avLavL主主波波向向上上提提示示来来源源于于后后下下间间隔隔面面或或游游离离壁壁，主主波波向向下下则则可可能能来来源源于于前前上间隔面。上间隔面。bb胸胸前前导导联联主主波波若若均均成成正正向向性性，提提示示为为心心底底部部、后后壁壁起起源源，均均为为负负向向性性提提示示为为前前壁壁、前前间间隔隔或或心尖间隔部。心尖间隔部。bb如如有有导导联联呈呈现现为为QSQS型型，则则提提示示激激动动可可能能起起源源于于投影于该导联的部位，故传导方向背向该导联。投影于该导联的部位，故传导方向背向该导联。QRS波电轴方向则主要与心肌的激动传导方向有关。下壁、心尖部室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件bb室室间间隔隔早早博博 波波形形与与窦窦性性大大同同小小异异，QRSQRS时时限限0.11 s0.11 s；bb右束支早博右束支早博 呈左束支阻滞图形；呈左束支阻滞图形；bb右右室室肌肌性性早早博博 右右室室流流出出道道及及右右室室心心尖尖部部多多见见。右右室室流流出出道道早早博博类类似似左左束束支支阻阻滞滞图图形形，电电轴轴正正常常；右右室室心心尖尖部部早早博博 、avLavL成成R R型型，、avFavF、V1-V4V1-V4均均为为QSQS型型，有有的的V5V5、V6V6也可成也可成QSQS型；型；室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:室间隔早博 波形与窦性大同小异，QRS时限0.11 s；bb左束支主干早博左束支主干早博 呈右束支阻滞图形；呈右束支阻滞图形；bb左左后后分分支支早早博博 呈呈右右束束支支加加左左前前分分支支阻阻滞滞图图形；形；bb左左前前分分支支早早博博 呈呈右右束束支支加加左左后后分分支支阻阻滞滞图图形；形；bb左室后壁早博左室后壁早博 V1-V6 QRSV1-V6 QRS主波向上主波向上bb左左室室前前壁壁早早博博 V1V1、V2V2主主波波向向上上，V5V5、V6V6主主波向下波向下室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:左束支主干早博 呈右束支阻滞图形；室性早搏定位诊断:室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:室性早搏定位诊断:室间隔早搏室间隔早搏室间隔早搏室间隔早搏早早早早搏搏搏搏起起起起自自自自室室室室间间间间隔隔隔隔上上上上、中中中中、下下下下部部部部，起起起起源源源源位位位位置置置置越越越越高高高高，QRSQRSQRSQRS形形形形态态态态越越越越接接接接近近近近室室室室上上上上性性性性，QRSQRSQRSQRS时时时时限限限限通通通通常常常常小小小小于于于于0.11 0.11 0.11 0.11 s s s s。若若若若基基基基本本本本心心心心律律律律原原原原呈呈呈呈束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞或或或或预预预预激激激激综综综综合合合合征征征征，室室室室性性性性心心心心律律律律等，并发的早搏可呈等，并发的早搏可呈等，并发的早搏可呈等，并发的早搏可呈“反正常化反正常化反正常化反正常化”。普普普普通通通通的的的的心心心心电电电电图图图图诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准中中中中关关关关于于于于室室室室早早早早的的的的诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准不不不不适适适适用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：如如如如原原原原有有有有心心心心律律律律室室室室内内内内传传传传导导导导正正正正常常常常，提提提提前前前前发发发发生生生生的的的的QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T与与与与同同同同导导导导联联联联QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波波波波形形形形基基基基本本本本相相相相同同同同；如如如如原原原原有有有有心心心心律律律律存存存存在在在在室室室室内内内内传传传传导导导导异异异异常常常常，QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T呈呈呈呈现现现现宽宽宽宽大大大大畸畸畸畸形形形形，而而而而提提提提前前前前发发发发生生生生的的的的QRSQRSQRSQRS形形形形态态态态接接接接近正常；提前发生的近正常；提前发生的近正常；提前发生的近正常；提前发生的QRSQRSQRSQRS前无相关的心房波。前无相关的心房波。前无相关的心房波。前无相关的心房波。室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，起源位置越高，QRS形室间隔早搏与交界性早搏的鉴别室间隔早搏与交界性早搏的鉴别室间隔早搏与交界性早搏的鉴别室间隔早搏与交界性早搏的鉴别室间隔早搏与交界性早搏的鉴别早早早早搏搏搏搏起起起起自自自自右右右右束束束束支支支支，表表表表现现现现为为为为典典典典型型型型的的的的左左左左束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形：、aVLaVLaVLaVL、V5V5V5V5、V6V6V6V6呈呈呈呈单单单单向向向向宽宽宽宽大大大大R R R R波波波波；V1V1V1V1、V2V2V2V2呈呈呈呈QSQSQSQS或或或或rSrSrSrS型型型型，其其其其r r r r小小小小于于于于窦窦窦窦性性性性r r r r波波波波；额额额额面面面面QRSQRSQRSQRS电电电电轴轴轴轴小小小小于于于于110110110110；早早早早搏搏搏搏起起起起自自自自右右右右束束束束支支支支近近近近端端端端者者者者，QRSQRSQRSQRS时时时时间间间间可可可可小小小小于于于于120ms120ms120ms120ms，发自远端者，发自远端者，发自远端者，发自远端者，QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间120ms120ms120ms120ms。右右右右束束束束支支支支发发发发出出出出的的的的早早早早搏搏搏搏激激激激动动动动，具具具具有有有有双双双双向向向向传传传传导导导导性性性性能能能能：一一一一方方方方面面面面循循循循右右右右束束束束支支支支下下下下传传传传，最最最最先先先先引引引引起起起起右右右右束束束束支支支支及及及及右右右右室室室室除除除除极极极极，起起起起始始始始QRSQRSQRSQRS向向向向量量量量向向向向右右右右向向向向前前前前；另另另另一一一一方方方方面面面面逆逆逆逆行行行行上上上上传传传传至至至至希希希希氏氏氏氏束束束束再再再再沿沿沿沿左左左左束束束束支支支支下下下下传传传传引引引引起起起起左左左左室室室室除除除除极极极极，因因因因左左左左束束束束支支支支除除除除极极极极较较较较晚晚晚晚，最最最最大大大大QRSQRSQRSQRS向向向向量量量量指指指指向向向向后后后后方方方方，整整整整个个个个QRSQRSQRSQRS环环环环投投投投影影影影在在在在V1V1V1V1、V2V2V2V2导导导导联联联联负负负负侧侧侧侧形形形形成成成成以以以以S S S S波波波波为为为为主主主主的的的的rSrSrSrS及及及及QSQSQSQS型型型型，QRSQRSQRSQRS环环环环全全全全部部部部投投投投影影影影在在在在V5V5V5V5、V6V6V6V6导导导导联联联联轴轴轴轴正正正正侧侧侧侧，形形形形成成成成单单单单向向向向宽宽宽宽大大大大R R R R波波波波形形形形，呈呈呈呈左左左左束束束束支传导阻滞图形。支传导阻滞图形。支传导阻滞图形。支传导阻滞图形。右束支早搏右束支早搏右束支早搏右束支早搏早搏起自右束支，表现为典型的左束支传导阻滞图形：、aVL、右室流出道早搏右室流出道早搏右室流出道早搏右室流出道早搏 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏类类类类似似似似左左左左束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形；额额额额面面面面室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏电电电电轴轴轴轴正正正正常常常常或或或或右右右右偏偏偏偏；、aVFaVFaVFaVF导导导导联联联联高高高高大大大大R R R R波波波波，V5V5V5V5、V6V6V6V6呈呈呈呈R R R R型型型型；室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏的的的的时时时时间间间间120ms120ms120ms120ms。右右右右室室室室早早早早搏搏搏搏激激激激动动动动沿沿沿沿普普普普通通通通心心心心室室室室肌肌肌肌自自自自右右右右向向向向左左左左、自自自自上上上上而而而而下下下下缓缓缓缓慢慢慢慢传传传传导导导导至至至至左左左左室室室室，最最最最大大大大QRSQRSQRSQRS向向向向量量量量环环环环指指指指向向向向下下下下后后后后方方方方，、aVFaVFaVFaVF向向向向上上上上。右右右右胸胸胸胸导导导导联联联联以以以以S S S S波波波波为为为为主主主主；V5V5V5V5、V6V6V6V6导联出现高大的导联出现高大的导联出现高大的导联出现高大的R R R R波。波。波。波。右室流出道早搏 室性早搏类似左束支传导阻滞图形；额面室性早搏右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 右室肌性早搏右室肌性早搏右室肌性早搏右室肌性早搏 右束支性早搏右束支性早搏右束支性早搏右束支性早搏、aVLaVLaVLaVL图形图形图形图形 QSQSQSQS、QrQrQrQr或或或或rSrSrSrS型型型型 R R R R、aVF QRSaVF QRSaVF QRSaVF QRS振幅振幅振幅振幅 最大最大最大最大 较大较大较大较大QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间 多多多多140ms140ms140ms140ms 多在多在多在多在120120120120140ms140ms140ms140ms之间之间之间之间室性早搏额面电轴室性早搏额面电轴室性早搏额面电轴室性早搏额面电轴 正常或右偏正常或右偏正常或右偏正常或右偏 正常或左偏正常或左偏正常或左偏正常或左偏右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 鉴别要点 早早早早博博博博呈呈呈呈右右右右束束束束支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形：V1V1V1V1呈呈呈呈rsRrsRrsRrsR型型型型；、aVLaVLaVLaVL、V5V5V5V5、V6V6V6V6的的的的S S S S波波波波宽宽宽宽钝钝钝钝；额额额额面面面面QRSQRSQRSQRS电电电电轴轴轴轴正正正正常常常常；室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏时时时时间间间间120ms120ms120ms120ms（激激激激动动动动起起起起自自自自左左左左束束束束支支支支主主主主干干干干近近近近端端端端）或或或或120ms120ms120ms120ms（激激激激动动动动起起起起自自自自左左左左束束束束支支支支远远远远段段段段），左左左左、右右右右束束束束支支支支除除除除极极极极时间差别大于时间差别大于时间差别大于时间差别大于40ms40ms40ms40ms。由由由由左左左左束束束束支支支支主主主主干干干干发发发发出出出出的的的的早早早早搏搏搏搏亦亦亦亦具具具具有有有有双双双双向向向向性性性性传传传传导导导导的的的的特特特特性性性性：一一一一方方方方面面面面循循循循左左左左前前前前分分分分支支支支及及及及左左左左后后后后分分分分支支支支下下下下传传传传引引引引起起起起左左左左室室室室除除除除极极极极；另另另另一一一一方方方方面面面面逆逆逆逆行行行行上上上上传传传传至至至至希希希希氏氏氏氏束束束束再再再再下下下下传传传传激激激激动动动动右右右右束束束束支支支支，因因因因右右右右束束束束支支支支除除除除极极极极较较较较晚晚晚晚，室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏呈呈呈呈右右右右束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形。左左左左、右右右右束束束束支支支支除除除除极极极极时时时时差差差差小小小小于于于于25ms25ms25ms25ms，室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏呈呈呈呈不不不不完完完完全全全全性性性性右右右右束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形，若若若若40ms40ms40ms40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。左束支主干早搏左束支主干早搏左束支主干早搏左束支主干早搏早博呈右束支阻滞图形：V1呈rsR型；、aVL、V5、V胸胸胸胸壁壁壁壁导导导导联联联联室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏呈呈呈呈右右右右束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞；肢肢肢肢体体体体导导导导联联联联呈呈呈呈左左左左后后后后分分分分支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形，即即即即、aVLaVLaVLaVL呈呈呈呈rSrSrSrS型型型型，、aVFaVFaVFaVF呈呈呈呈qRqRqRqR，电轴，电轴，电轴，电轴110110110110。左左左左前前前前分分分分支支支支所所所所发发发发出出出出的的的的早早早早搏搏搏搏激激激激动动动动一一一一方方方方面面面面循循循循左左左左前前前前分分分分支支支支下下下下传传传传激激激激动动动动左左左左室室室室前前前前上上上上部部部部；另另另另一一一一方方方方面面面面逆逆逆逆行行行行上上上上传传传传再再再再沿沿沿沿左左左左后后后后分分分分支支支支下下下下传传传传激激激激动动动动左左左左室室室室的的的的下下下下部部部部，因因因因右右右右束束束束支支支支及及及及左左左左后后后后分分分分支支支支除除除除极极极极较较较较晚晚晚晚，故故故故室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏呈呈呈呈右右右右束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞加左后分支阻滞图形。滞加左后分支阻滞图形。滞加左后分支阻滞图形。滞加左后分支阻滞图形。左前分支早搏左前分支早搏左前分支早搏左前分支早搏胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞；肢体导联呈左后分支阻滞图形胸胸胸胸壁壁壁壁导导导导联联联联室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏呈呈呈呈右右右右束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形：V1V1V1V1呈呈呈呈rsRrsRrsRrsR型型型型；V5V5V5V5、V6V6V6V6的的的的S S S S波波波波宽宽宽宽钝钝钝钝不不不不增增增增深深深深；肢肢肢肢体体体体导导导导联联联联呈呈呈呈左左左左前前前前分分分分支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞图图图图形形形形，即即即即、aVLaVLaVLaVL呈呈呈呈qRsqRsqRsqRs型型型型，、aVFaVFaVFaVF呈呈呈呈rSrSrSrS型；电轴在型；电轴在型；电轴在型；电轴在-45-45-45-45以上。以上。以上。以上。起起起起源源源源于于于于左左左左后后后后分分分分支支支支的的的的早早早早搏搏搏搏所所所所发发发发出出出出的的的的激激激激动动动动一一一一方方方方面面面面循循循循左左左左后后后后分分分分支支支支下下下下传传传传优优优优先先先先激激激激动动动动室室室室下下下下部部部部；另另另另一一一一方方方方面面面面逆逆逆逆行行行行上上上上传传传传沿沿沿沿左左左左前前前前分分分分支支支支激激激激动动动动左左左左室室室室上上上上部部部部，右右右右束束束束支支支支及及及及左左左左前前前前分分分分支支支支除除除除极极极极较较较较晚晚晚晚，室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏呈呈呈呈右右右右束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞加加加加左前分支阻滞图形。左前分支阻滞图形。左前分支阻滞图形。左前分支阻滞图形。左后分支早搏左后分支早搏左后分支早搏左后分支早搏胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形：V1呈rsR型；V5鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 左束支主干性早搏左束支主干性早搏左束支主干性早搏左束支主干性早搏 左前分支性早搏左前分支性早搏左前分支性早搏左前分支性早搏 左后分支性早搏左后分支性早搏左后分支性早搏左后分支性早搏V1 QRSV1 QRSV1 QRSV1 QRS的形态的形态的形态的形态 rsR rsR rsRrsR rsR rsRrsR rsR rsRrsR rsR rsR导导导导QRSQRSQRSQRS的形态的形态的形态的形态 Rs rS qRsRs rS qRsRs rS qRsRs rS qRs、aVFaVFaVFaVF导联导联导联导联 R R R R、Rs qR rSRs qR rSRs qR rSRs qR rSQRSQRSQRSQRS的形态的形态的形态的形态QRSQRSQRSQRS电轴电轴电轴电轴 正常正常正常正常 110 -30110 -30110 -30110 -3090909090左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别胸胸胸胸导导导导V1V1V1V1V4V4V4V4或或或或V5V5V5V5导导导导联联联联室室室室性性性性QRSQRSQRSQRS主主主主波波波波向向向向下下下下呈呈呈呈QSQSQSQS、QrQrQrQr及及及及rSrSrSrS型型型型；肢肢肢肢导导导导：室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏起起起起自自自自前前前前上上上上部部部部者者者者，、aVFaVFaVFaVF主主主主波向上；发自前下部者，波向上；发自前下部者，波向上；发自前下部者，波向上；发自前下部者，、aVFaVFaVFaVF主波向下。主波向下。主波向下。主波向下。发发发发自自自自左左左左室室室室前前前前壁壁壁壁的的的的早早早早搏搏搏搏，引引引引起起起起心心心心室室室室除除除除极极极极的的的的最最最最大大大大向向向向量量量量由由由由前前前前指指指指向向向向后后后后方方方方，投投投投影影影影在在在在V1V1V1V1V5V5V5V5导导导导联联联联轴轴轴轴负负负负侧侧侧侧，形形形形成成成成S S S S波波波波为为为为主主主主的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群。若若若若激激激激动动动动起起起起源源源源于于于于心心心心室室室室前前前前上上上上部部部部，产产产产生生生生的的的的最最最最大大大大QRSQRSQRSQRS向向向向量量量量指指指指向向向向下下下下方方方方，投投投投影影影影在在在在、aVFaVFaVFaVF导导导导联联联联轴轴轴轴正正正正侧侧侧侧，出出出出现现现现以以以以R R R R波波波波为为为为主主主主的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群，若若若若是是是是起起起起自自自自前前前前下下下下部部部部，则则则则除除除除极极极极向向向向量量量量指指指指向向向向上上上上方方方方，投投投投影影影影在在在在、aVFaVFaVFaVF导导导导联联联联轴轴轴轴负负负负侧侧侧侧，出出出出现以现以现以现以S S S S波为主的波为主的波为主的波为主的QRSQRSQRSQRS波群。波群。波群。波群。依依依依据据据据V1V1V1V1V5V5V5V5导导导导联联联联室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏主主主主波波波波向向向向下下下下这这这这一一一一条条条条即即即即可可可可作作作作出出出出诊诊诊诊断。断。断。断。左室前壁肌性早搏左室前壁肌性早搏左室前壁肌性早搏左室前壁肌性早搏胸导V1V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS胸胸胸胸导导导导V1V1V1V1V6V6V6V6导导导导联联联联或或或或V5V5V5V5导导导导联联联联室室室室性性性性QRSQRSQRSQRS主主主主波波波波向向向向上上上上呈呈呈呈R R R R或或或或RsRsRsRs型型型型；肢肢肢肢导导导导：起起起起自自自自后后后后上上上上部部部部，、aVFaVFaVFaVF主主主主波波波波向向向向上上上上；发发发发自后下部，自后下部，自后下部，自后下部，、aVFaVFaVFaVF主波向下。主波向下。主波向下。主波向下。发发发发自自自自左左左左室室室室后后后后壁壁壁壁的的的的早早早早搏搏搏搏，引引引引起起起起心心心心室室室室除除除除极极极极的的的的最最最最大大大大向向向向量量量量由由由由后后后后指指指指向向向向前前前前方方方方，投投投投影影影影在在在在V1V1V1V1V5V5V5V5导导导导联联联联轴轴轴轴正正正正侧侧侧侧，形形形形成成成成以以以以R R R R波波波波为为为为主主主主的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群。若若若若激激激激动动动动起起起起源源源源于于于于心心心心室室室室后后后后上上上上部部部部，产产产产生生生生的的的的最最最最大大大大QRSQRSQRSQRS向向向向量量量量指指指指向向向向下下下下方方方方，投投投投影影影影在在在在、aVFaVFaVFaVF导导导导联联联联轴轴轴轴正正正正侧侧侧侧，形形形形成成成成以以以以R R R R波波波波为为为为主主主主的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群；若若若若是是是是起起起起自自自自后后后后下下下下部部部部，则则则则除除除除极极极极向向向向量量量量指指指指向向向向上上上上方方方方，投投投投影影影影在在在在、aVFaVFaVFaVF导导导导联联联联轴轴轴轴负负负负侧，出现以侧，出现以侧，出现以侧，出现以S S S S波为主的波为主的波为主的波为主的QRSQRSQRSQRS波群。波群。波群。波群。依依依依据据据据V1V1V1V1V5V5V5V5导导导导联联联联室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏主主主主波波波波向向向向上上上上这这这这一一一一条条条条即即即即可可可可作作作作出出出出诊断。诊断。诊断。诊断。左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏左室后壁肌性早搏胸导V1V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；起起源源于于右右心心室室的的早早搏搏：胸胸导导联联符符合合左左束束支支阻阻滞滞图图 形形.QRS波波主主波波方方向向在在V5及及导导联联向向上上，在在V1导导联联主主波波向向下下或或呈呈明明显显的的RS型型，其其 R波波 往往 往往较较胖胖，时时限限大大于于30ms。即即类类似似左左束束支支传传导导阻阻滞滞波波形形.（右右室室流出道源）流出道源）起源于右心室的早搏：胸导联符合左束支阻滞图形.QRS波主波起起源源于于左左心心室室的的早早搏搏：胸胸导导联联呈呈较较典典型型的的右右束束支支阻阻滞滞图图形形。QRS波波主主波波方方向向在在V1导导联联向向上上，在在V5及及导导联联有有明明显显S波波，且且相相对对宽宽钝钝。即即类类似似右右束束支支传传导导阻阻滞滞波形。波形。起源于左心室的早搏：胸导联呈较典型的右束支阻滞图形。QRS波起起源源于于间间隔隔部部的的室室早早：室室性性早早搏搏波波形形与与同同导导联联室室上上型型QRS-T波波形形基基本本相相同同过过早早发发生生的的QRS之之前前无无相相关关的的心心房房波波。导导联联QRS波波呈呈双双相相波波；QRS时时限限相相对对较较窄窄，QRS主主波波方方向向与窦性下传的基本一致。与窦性下传的基本一致。起源于间隔部的室早：室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形起起源源于于室室间间隔隔顶顶部部的的室室早早：各各导导联联大大部部分分心心搏搏为为左左束束支支传传导导阻阻滞滞，、avR、V2、V5、导导联联第第三三个个心心搏搏，V3、V6导导联联第第二二个个心心搏搏系系起起源源于于室室间间隔隔顶顶部部的的室室早早，因因其其位位于于左左束束支支阻阻滞滞部部位位以以下下，与与左左右右束束支支几几乎乎等等距距，故故QRS时时限限、形形态态反反而而呈呈正正常图形特点。常图形特点。起源于室间隔顶部的室早：各导联大部分心搏为左束支传导阻滞，起起源源于于右右束束支支的的室室性性早早搏搏：呈呈典典型型的的左左束束支支阻阻滞滞图图形形。、aVL、V5、V6导导 联联 呈呈粗粗钝钝的的R型型，V1呈呈rS型型，S波波明明显显宽宽大。大。起源于右束支的室性早搏：呈典型的左束支阻滞图形。、aVL、起起源源于于右右室室流流出出道道的的室室早早：基基本本象象左左束束支支阻阻滞滞图图形形。、aVF导导联联呈呈R型型，、V5呈呈R型，但型，但aVR与与aVL均呈均呈QS型。型。起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞图形。、aV起起源源于于右右室室流流出出道道的的室室早早：基基本本象象左左束束支支阻阻滞滞图图形形。、aVF导导 联联呈呈 R型型，V5、V6呈呈粗粗钝钝R型型。aVR与与 aVL均均呈呈QS型。型。起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞图形。、aVF起起源源于于心心尖尖部部的的室室性性早早搏搏：心心尖尖位位于于左左右右室室的的前前下下部部，其其早早搏搏的的除除极极方方向向是是向向上上向向后后，所所以以 V1-V4，甚甚 至至V5V6均均呈呈S波波为为主主图图形形。、aVF导导 联联QRS波波主主波波向向下下，aVL及及aVR导导联联主主波波向上。向上。起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左右室的前下部，其早搏的除极起源于左心室前下壁的室性早搏：起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极所以起源前壁者心室除极由前向后除极所以V2-V5以至以至V6均均以以S波为主或呈波为主或呈QS型，下壁由下向上除极所以型，下壁由下向上除极所以、aVF导联的主波向下或呈导联的主波向下或呈QS型。型。起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极起起源源于于左左心心室室前前上上壁壁的的室室早早：起起源源前前壁壁者者V2-V5均均以以S波波为为主主或或呈呈QS型型，上方则上方则、aVF导联的主波向上。导联的主波向上。起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者V2-V5均以S波为主或起起源源于于左左心心室室后后上上壁壁的的室室早早：起起源源于于心心室室后后壁壁的的室室早早，心心室室除除极极是是由由后后向向前前除除极极的的，所所以以V1V5导导联联QRS波波主主波波均均向向上上；而而位位置置在在上上方方，由由上上向向下下 除除 极极、aVF导导 联联 QRS主主波波方方向向是是向向上上的的或呈或呈R型。型。起源于左心室后上壁的室早：起源于心室后壁的室早，心室除极是由起起源源于于心心室室后后下下壁壁的的室室早早：V1V5导导联联QRS波波 主主波波均均向向上上。、aVF导导 联联QRS主主 波波方方向向是是向向下下的的 或或 呈呈 QS型。型。起源于心室后下壁的室早：V1V5导联QRS波主波均向上。起源于起源于左前分左前分支的室支的室早：早：呈呈右束支右束支阻滞图阻滞图形形+左左后分支后分支阻滞图阻滞图形（电形（电轴显著轴显著右偏）。右偏）。起源于左前分支的室早：呈右束支阻滞图形+左后分支阻滞图形（电起源于左起源于左后分支的后分支的室早：室早：心心电图呈右电图呈右束支阻滞束支阻滞+左前分左前分支阻滞图支阻滞图形形起源于左后分支的室早：心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形起起源源于于左左室室下下侧侧壁壁源源的的室室早早：图图形形相相当当于于起起源源左左后后分分支支阻阻滞滞图图形形，V1、V2导导联联QRS以以R波为主，波为主，V5、V6导联的导联的QRS以以S波为主。波为主。起源于左室下侧壁源的室早：图形相当于起源左后分支阻滞图形，心心室室激激动动产产生生的的QRSQRS形形态态取取决决于于激激动动的的波波峰峰如如何何从从起起源源点点扩扩布布到到心心脏脏其其它它部部位位，故故可可通通过过QRSQRS形形态态推推断断其其起起源源部部位位。从从向向量量的的角角度度说说，室室速速的的定定位位与与室早的定位原理相同。室早的定位原理相同。但但须须注注意意的的是是，此此定定位位原原则则的的一一个个重重要要前前提提是是假假定定心心脏脏结结构构正正常常，各各向向传传导导能能力力均均一一致致。故故特特发发性性室室速速定定位位相相对对容容易易，而而器器质质性性心心脏脏病病可可能能由由于于病病灶灶的的不不均均一一性性及及传传导导能能力力的的不不均均一一性性、心心脏脏结结构构的的异异常常等等等等因因素素，定定位位的的准准确确性性往往往往不不如如特特发发性室速。性室速。室速定位诊断室速定位诊断心室激动产生的QRS形态取决于激动的波峰如何从起源点扩布到心室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件RVOT：QRS成成左左束束支支图图形形，、avF主主波波向向上上，胸胸前前导导联联较较早早移移行行为为R波波，提示室速起源可能位于后壁。提示室速起源可能位于后壁。RVOT：QRS成左束支图形，、avF主波向上，胸前导室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件左后分支室速：左后分支室速：心电图呈右束支阻滞心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形（电轴左偏）左前分支阻滞图形（电轴左偏）左后分支室速：心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形（电轴左偏室早及室速的体表心电图定位知识讲解课件起起源源于于右右心心室室室室间间隔隔的的室室速速：A、B、C三三种种不不同同室室速速均均起起源源于于室室间间隔隔右右室室面面中中上上部部，均均成成LBBB型型，且且均均为为、avF导导联联主主波波向向上上，起起源源部部位位越越高高，R波波振振幅幅越越高高，同同时时可可以以看看到到有有 A到到 C，、avL导导联联主主波波由由下下变变为为向向上。上。起源于右心室室间隔的室速：A、B、C三种不同室速均起源于室间起起源源于于左左室室前前侧侧壁壁的的室室速速：A、B、C、D、E五五种种不不同同室室速速均均起起源源于于左左室室前前侧侧壁壁，均均成成RBBB型型，即即V1 R波波成成R或或qR型型，室室速速A、B、E起起源源位位置置相相近近，额额面面电电轴轴上上偏偏，室室速速D、C起起源源位位置置相相对对比比A、B、E更更高高，但电轴亦呈上偏但电轴亦呈上偏起源于左室前侧壁的室速：A、B、C、D、E五种不同室速均起源负负同同向向性性见见于于心心室室前前壁壁室室速速，V1-V6V1-V6均均成成QSQS型型提提示示室室速速起起源源于于前壁近心尖部。前壁近心尖部。正正同同向向性性见见于于心心室室 前前 壁壁 室室 速速，V1-V6V1-V6均均以以R R波波为为主主，该该室室速速起起源源于后壁基底部。于后壁基底部。负同向性见于心室前壁室速，V1-V6均成QS型提示室速起源于起起源源于于左左室室前前下下间间隔隔面面的的室室速速：A、B、C、D、E五五种种不不同同室室速速均均成成LBBB型型，、avF均均成成QS型型，提提示示起起源源部部位位偏偏下下，、avL主主波波均均向向上上，提示起源于间隔面提示起源于间隔面起源于左室前下间隔面的室速：A、B、C、D、E五种不同室速均起起源源于于左左室室前前间间隔隔的的室室速速：六六种种不不同同室室速速均均成成RBBB型型，C、D、E、F起起源源部部位位更更靠靠近近心心尖尖部部，V1 R波波更更小小，V6呈呈QS型。型。起源于左室前间隔的室速：六种不同室速均成RBBB型，C、D、起起源源于于左左室室后后基基底底部部的的室室速速：五五种种不不同同室室速速均均成成RBBB型型，V1、V2都都有有大大 的的 R波波，V6无无QS型型，提提示示起起源源部位靠近基底部。部位靠近基底部。起源于左室后基底部的室速：五种不同室速均成RBBB型，V1、