肿瘤与重症课件

肿瘤肿瘤重症重症与与与与肿瘤重症与2008年全球有1270万人患癌，死亡人数达760760万，（约占所有死亡人数的13%）。每年大多数癌症死亡是由肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和乳腺癌造成。预计在2013年27%的癌症死亡归因于肺癌。全世界癌症死亡人数预计将继续上升，到20302030年将超过13101310万。流行病学2008年全球有1270万人患癌，死亡人数达760万，（约占流行病学卫生部部长陈竺在第21届世界抗癌大会开幕式发言中说，癌症已成为中国城市和农村居民的第一位死因。我国癌症发生率正处于快速上升期，每年癌症发病人数约260260万，死亡180180万人。英国2010年有15.715.7万人死于癌症。流行病学卫生部部长陈竺在第21届世界抗癌大会开幕式发言中说，癌症患者需要入住癌症患者需要入住ICUICU咯血45%CareMed.2009Dec;35(12):2044-50.CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14急性呼吸衰竭10-64%气道梗阻10%机械通气12-41%术后护理57%感染性休克15-39.8%急性肾功能衰竭11.6%昏迷6.8%CritCareMed,2010;38:915癌症患者需要入住ICU咯血45%CareMed.2009ICU的收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南ICU的收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能肿瘤与重症课件病史简介病史简介因因“左肺腺癌左全肺切除术后左肺腺癌左全肺切除术后4+4+年，年，7 7周期化疗后周期化疗后1 1月月”，为行为行8 8周期化疗入周期化疗入院。院。入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移肺转移骨转移何何xxxx 女女 6363岁岁 汉族汉族 2012.04.092012.04.09入院入院病史简介因“左肺腺癌左全肺切除术后4+年，7周期化疗后1月病史简介病史简介化疗WBC:WBC:1.48*1091.48*109中 性粒细胞数 0.48*109 0.48*109 HGB 132g/LHGB 132g/L，PLT 123*109/LPLT 123*109/LK 3.15mmol/LK 3.15mmol/L，Na 127mmol/LNa 127mmol/L，Cl 89mmol/LCl 89mmol/L1.化疗后骨髓抑制；粒细胞缺乏症 2.低钾血症伴低渗性脱水。病史简介化疗WBC:1.48*109中性粒细胞数0.4WBCWBC抗感染M4.19头孢唑头孢唑肟肟3g q12h3g q12h4.23舒普舒普深深1.5g q8h泰泰能能0.5 q8h 粒细粒细胞缺胞缺乏症乏症4.17抗感染M4.19头孢唑肟3gq12h4.23舒普深1.5g体格检查体格检查4.26.03:454.26.03:45入入ICUICUT:38.3 P:157T:38.3 P:157次次/分分 R:28R:28次次/分分 BP:155/84mmhg SPO2 91%BP:155/84mmhg SPO2 91%神清烦躁，呼吸困难，头发稀疏，面色苍白，脉细速，四肢湿冷，桶状胸右肺闻及广泛干湿罗音，腹软，四肢活动。双下肢无浮肿;NS(-)床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静体格检查4.26.03:45入ICUT:38.3P:1入入ICU诊断诊断1左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后2肺部感染，呼吸衰竭3贫血，低蛋白血症入ICU诊断1左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后实验室检查实验室检查血常规血常规:WBC:5.78*109，中性粒细胞数，中性粒细胞数 5.07*109 HGB 94g/L，PLT 132*109/L肝功能：肝功能：ALB 32.5g/L肾功能、血凝图、电解质：正常肾功能、血凝图、电解质：正常血气分析血气分析:pH 7.405，PCO2 47mmHg，PO2 149.3 mmHg，氧合指数，氧合指数149.3mmHg，K 3.85mmol/L，Na 142mmol/L，Lac 1.9mmol/L（上呼吸机后半小时）。（上呼吸机后半小时）。APACE II评分评分28分分 死亡风险死亡风险 76.39%实验室检查血常规:WBC:5.78*109，中性粒细胞数胸片胸片ICU-1（4.264.26）右下肺见高密度斑）右下肺见高密度斑片影片影,左胸术后改变，与左胸术后改变，与2012.4.242012.4.24旧片比较，纵膈旧片比较，纵膈气管左移及左胸一片致密影，气管左移及左胸一片致密影，同前基本相似，右肺纹理稍同前基本相似，右肺纹理稍模糊模糊胸片ICU-1（4.26）右下肺见高密度斑片影,左胸术后改变治疗治疗ICU呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸抗感染抗感染化痰止咳：盐酸氨溴索化痰止咳：盐酸氨溴索免疫调节：胸腺肽免疫调节：胸腺肽补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治疗疗治疗ICU呼吸机辅助呼吸实验室检查实验室检查4 4月月2828日日痰培养结果回报：痰培养结果回报：查见中查见中-大量烟曲霉菌生大量烟曲霉菌生长长(4.25.4.26.4.27(4.25.4.26.4.27连续连续三天标本均提示）三天标本均提示）实验室检查4月28日痰培养结果回报：查见中-大量烟曲霉菌生长体温仍高血象上升仍机械通气胸片未见改善氧合改善不明显治疗方向治疗方向ICU64.264.274.284.294.305.1血氧分压149.312884.793.4103.9108.4氧合指数149.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847体温仍高治疗方向ICU4.264.274.284.294.3ICU的收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南ICU的收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能各种肿瘤术后患者肿瘤术后患者后应进入后应进入ICUICU诊治诊治各种肿瘤术后患者肿瘤术后患者后应进入ICU诊治北京中科院肿瘤医院探讨ICU术后发生呼吸功能不全的危险因素纳入190例呼吸功能不全和321例对照患者收集第一个24小时数据World J Emerg Med,Vol 4,No 1,2013北京中科院肿瘤医院WorldJEmergMed,Vo临床资料内容包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，休克，急性肾损伤，急性肺损伤休克，急性肾损伤，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征，急性生理和慢性健康评估（急性生理和慢性健康评估（APACHE）评分）评分败血症相关的器官衰竭评估（败血症相关的器官衰竭评估（SOFA），），机械通气时间，入住机械通气时间，入住ICU的时间，重症监护病房死亡，住的时间，重症监护病房死亡，住院时间，住院死亡和院时间，住院死亡和1年生存率。年生存率。World J Emerg Med,Vol 4,No 1,2013临床资料内容包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，Wo脓毒性休克：是唯一的导致急性呼吸功能不全患者在ICU死亡的独立预后因素急性呼吸功能不全发病率是37.2%独立危险因素：COPD，外科相关的感染，低血容量性休克，急诊手术。World J Emerg Med,Vol 4,No 1,2013急性呼吸功能不全发病率是37.2%WorldJEmerg中国医科大学，章志丹回顾性的设计 2010年1月-2011年3月，寻找ICU住院时间的预测指标60岁的入住ICU胃癌手术后的患者入住ICU时间单因素和多因素Cox回归分析AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012中国医科大学，章志丹AsianPacificJourna两种或两种以上休克，是导致胃癌术后病人延长ICU住院时间的主要危险因素。AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012两种或两种以上休克，是导致胃癌术后病人延长ICU住院时间的主非术后肿瘤患者入住ICU的益处非术后肿瘤患者入住ICU的益处短期生存率提高Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.Crit Care Med.2001 Mar;29(3):519-25.Outcomeincriticallyillmedicalpatientstreatedwithrenalreplacementtherapyforacuterenalfailure:comparisonbetweenpatientswithandthosewithouthaematologicalNephrol Dial Transplant.2005 Mar;20(3):552-8Improvedsurvivalofcriticallyillcancerpatientswithsepticshock.Intensive Care Med.2003 Oct;29(10):1688-95Centralneurologicalcomplicationsincriticallyillpatientswithmalignancies.Intensive Care Med.2010 Feb;36(2):232-40.短期生存率提高ImprovedsurvivalincaImprovedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.Crit Care Med.2001 Mar;29(3):519-25过去的十年中那些需要的机械通气的癌症重症患者死亡率得到改善。这可能部分是因为无创机械通气的应用。用无创和有创机械通气的死亡率分别为43.7和70.8，无创机械通气的OR值为 0.31（95CI，0.12-0.82），调整后仍然有保护作用。1.ICU无创诊断治疗技术的提高短期生存率提高的原因Improvedsurvivalincancerpa短期生存率提高的原因高分辨CT和非侵入性的检查：包括痰液，血液，尿液，鼻咽分泌物检查，在严重低氧血症的急性呼衰癌症患者中应用是可行的。短期生存率提高的原因高分辨CT和非侵入性的检查：包括痰液，血2.ICU更易于获得急性呼吸衰竭的病因Diagnosticbronchoscopyinhematologyandoncologypatientswithacuterespiratoryfailure:prospectivemulticenterdata.Crit Care Med.2008 Jan;36(1):100-7短期生存率提高的原因纤维支气管镜检查支气管肺泡灌洗2.ICU更易于获得急性呼吸衰竭的病因Diagnostic3.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生 早期管理急性肾功受损短期生存率提高的原因Prognosticsignificanceofacuterenalinjuryinacutetumorlysis.Leuk Lymphoma.2010 Feb;51(2):221-7.Consensusconferenceonthemanagementoftumorlysissyndrome.Haematologica.2008 Dec;93(12):1877-85.3.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生短期生存率提高的原因P4.ICU使用更密集、有效和有针对性的化疗方案Recentmajorprogressinlong-termcancerpatientsurvivaldisclosedbymodeledperiodanalysis.J Clin Oncol.2007 Aug 1;25(22):3274-80.Intensifiedandshortenedcyclicalchemotherapyforadultacutelymphoblasticleukemia.Linker C,J Clin Oncol.2002 May 15;20(10):2464-71短期生存率提高的原因Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.2009Dec;35(12):2044-50.105例患者肺癌患者（平均年龄64.8岁）87（83）有非小细胞肺癌（NSCLC）85例确诊为晚期（NSCLC阶段IIIB期和IV或散发小细胞肺癌）。42例6月存活者，其中68%（28）例在ICU接受特殊的抗肿瘤治疗。入住ICU的主要原因是急性呼吸衰竭（59）和/或咯血（45）气道梗阻（10%）。43例（41）需要机械通气（MV4.ICU使用更密集、有效和有针对性的化疗方案Recent5.ICU多学科交叉协作，对器官功能障碍认识加深，从而死亡率降低Casevolumeandmortalityinhaematologicalpatientswithacuterespiratoryfailure.Eur Respir J.2008 Sep;32(3):748-54入住ICU病例越多，死亡率越低30例/年，12-30例/年，12例/年入住ICU多OR值0.98(95%CI0.97-0.99）短期生存率提高的原因肿瘤科医师ICU团队5.ICU多学科交叉协作，对器官功能障碍认识加深，从而死亡率短期生存率提高的原因6.分流模式的变化提供需入住ICU癌症最好的生存机会。所有需要入住ICU的肿瘤患者短期生存率提高的原因6.分流模式的变化提供需入住ICU癌症1.长期卧床的病人（过去3个月大部分时间在床上，不能充分照顾自己)。2.只能姑息治疗的患者3.患者拒绝入ICU1.既往未治疗的肿瘤患者2.急性肿瘤溶解综合征3.治疗最初阶段的大体积或浸润性肿瘤4.处于完全缓解状态的患者剩下的（预后不明的）患者 ICU TRAILICU治疗1.长期卧床的病人1.既往未治疗的肿瘤患者剩下的（预后不明的各医院有自己的标准凡是有治疗价值的，都可以进入ICU。什么样的癌症病人才算是有治疗价值的呢？各医院有自己的标准法国，巴黎第七大学，圣路易医院内科ICU前瞻性研究2001年12月-2004年12月，纳入188需要机械通气、至少有一个其他器官功能衰竭的病人CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14法国，巴黎第七大学，圣路易医院内科ICUCritCareCritCareMed.2007Mar;35(3):808-14CritCareMed.2007Mar;35(3):CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14CritCareMed.2007Mar;35(3):比较103例患者第5天幸存者死亡和存活患者的差异CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14比较103例患者第5天幸存者死亡和存活患者的差异CritCLODS(logisticorgandysfunctionscore)器官功能障碍评分CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14LODS(logisticorgandysfunctio器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分3分分5分分呼吸系统PaO2/FiO2,MV或CAPA无MV或CAPA150150血液系统PLT,109/LWBC,109/L502.5-49.9501-2.4/501肝脏胆红素，mg/dlPT超过标准值或百分比34.23s/3s/25%心血管系统收缩压,mmHgHR,bmp90-23930-13970-89/240-26914040-69/2704030中枢神经系统GSC14-159-136-86肾脏Cre,umol/LBUN,mmol/L尿量，L/d10660.75-9.99106-1406.6.91417-19.90.5-0.7/10200.5器官衰竭变量0分1分3分5分呼吸系统PaO2/FiO2,M结论：所有患者生存率21.8%，其中5天存活的患者最终生存率40%。建议对所有入住ICU肿瘤患者至少行6天的全力治疗。6天后行相应评估。CritCareMed.2007Mar;35(3):808-14结论：CritCareMed.2007Mar;35(前瞻性，多中心，队列研究。在巴西的28家医院的重症监护病房，717例患者其中667例（93）实体瘤和50例（7）血液恶性肿瘤患者无干预措施。入住重症监护病房的主要原因：术后护理（57），败血症（15），呼吸衰竭（10）。总体住院死亡率为30。Crit Care Med,2010;38:9 15前瞻性，多中心，队列研究。CritCareMed,20因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA评分高、需机械通气、恶性肿瘤复发或进展。Crit Care Med,2010;38:9 15多因素分析患者死亡危险因子因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA评分高结论：大型多中心研究报告令人鼓舞，癌症患者需要重症监护。在这些患者中，死亡率的高低，主要是依赖于器官衰竭的严重程度，机体性能状态，是否需要机械通气，而不是癌症相关的特性。Crit Care Med,2010;38:9 15结论：大型多中心研究报告令人鼓舞，癌症患者需要重症监护。在这尚未解决的问题尚未解决的问题华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回顾性研究，1992-2007，肺癌入住ICU患者，49373例排除术后患者。J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-16911.长期生存率和生存质量华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回顾性研究住院生存率6个月生存率所有入住所有入住ICUICU患者患者非短暂入住非短暂入住ICUICU，不需要机械通气患者，不需要机械通气患者需要机械通气患者需要机械通气患者短暂入住短暂入住ICUICUJ.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691住院生存率6个月生存率所有入住ICU患者J.Clin.O法国巴黎 大学医院ICU肺癌患者6个月的死亡率及死亡预测因素回顾性研究 1997年1月1日-2006年12月31日ICU，住院及出院后6月死亡率分别为43%，54%和73。Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.2009Dec;35(12):2044-50.1.长期生存率和生存质量法国巴黎大学医院ICUSix-monthprognos1.长期生存率和生存质量Two-yearoutcomes,healthcareuse,andcostsofsurvivorsofacuterespiratorydistressAm J Respir Crit Care Med.2006 Sep 1;174(5):538-44.在对非肿瘤的急性呼吸窘迫综合征ICU患者预后（2年的随访）的研究发现：存活者体重较基线下降18，在出ICU后1年，仍有严重的肌肉无力、疲劳的感觉，伴有持续功能障碍。1.长期生存率和生存质量Two-yearoutcomes,不良的状态可能会阻止最佳化疗和放射治疗的方案的实施、降低根治性手术切除的可行性，从而缩短肿瘤患者长期生存时间。我们需要更长时间的随访研究。这些研究需包含已实施治疗和缓解的恶性肿瘤患者。1.长期生存率和生存质量不良的状态可能会阻止最佳化疗和放射治疗的方案的实施、降低根治2.心理健康和生活质量的评估调查100例接受ICU治疗的癌症患者埃德蒙顿症状评估量表（EdmontoSymptomAssessmentScale）55-75%疼痛、焦虑、睡眠障碍、饥饿或口渴 40%抑郁，33%呼吸困难。Self-reportedsymptomexperienceofcriticallyillcancerpatientsreceivingintensiveCrit Care Med.2001 Feb;29(2):277-82.对转出ICU后患者长期的心理健康和生活质量尚无报道2.心理健康和生活质量的评估调查100例接受ICU治疗的癌症3.经典危险因素不再相关机械通气、侵袭性真菌感染、多器官功能衰竭、疾病危重评分Althoughtheseprognosticfactorsareimportant,theyoftenareunreliableandmostlyderivedfrominconsistentresults.虽然这些影响预后的因素的是重要的，但他们往往是不可靠的，因为大多是来自于不一致的结果。3.经典危险因素不再相关机械通气、侵袭性真菌感染、Altho4.适当入住ICU时机？5.无创和有创在ICU怎样有机结合？6.什么时候可以放弃治疗？4.适当入住ICU时机？5.无创和有创在ICU怎样有机结合？4.264.274.284.294.305.1血氧分压149.312884.793.4103.9108.4氧合指数149.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847体温仍高血象上升仍机械通气胸片未见改善氧合改善不明显治疗方向治疗方向ICU6？4.264.274.284.294.305.1血氧分压149评估评估ICU评估ICU治疗治疗ICU14-15入入ICUICU第第1414天（天（05.0905.09），），体温开始下降体温开始下降 入入ICUICU第第1515天，开始间断脱呼吸机天，开始间断脱呼吸机 治疗ICU入ICU第14天（05.09），治疗治疗ICU34入住第30天，拔出气管插管右肺体征较前好转血压逐渐稳定，第34天（05.29）转出ICU06.04患者出院治疗ICU入住第30天，拔出气管插管当面对一个个体，而不是一个队列时，你要知道：你永远不知道，你的这个病人会给你怎样的惊奇！当面对一个个体，而不是一个队列时，你要知道：你永远不知道，你至少应行3天的全力救治（ICU Trail）You never knowOne of your patients with cancer might surprise you！至少应行3天的全力救治（ICUTrail）Younev谢谢谢谢