休克患者血容量的监测进展课件

杨 毅东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所休克患者血容量的监测进展杨毅休克患者血容量的监测进展1内容简介内容简介n容量管理的基本目标容量管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介容量管理的基本目标2休克的概念休克的概念感染、创伤、烧伤等感染、创伤、烧伤等引起有效循环血量明显减少引起有效循环血量明显减少组织器官的灌注不足组织器官的灌注不足氧输送不能满足组织代谢需要氧输送不能满足组织代谢需要导致组织缺氧导致组织缺氧代谢障碍和细胞受损代谢障碍和细胞受损临床综合征临床综合征休克的概念感染、创伤、烧伤等3休克治疗的首要任务：休克治疗的首要任务：积极、合适补充血容量积极、合适补充血容量休克发生的始动因素：休克发生的始动因素：有效循环血量下降有效循环血量下降合适的容量管理合适的容量管理休克治疗的首要任务：积极、合适补充血容量休克发生的始动因4容量管理的基本目标容量管理的基本目标保证容量合适的心脏前负荷保证容量合适的心脏前负荷预防肺水肿预防肺水肿二者必须平衡二者必须平衡容量管理的基本目标保证容量合适的心脏前负荷预防肺水肿二者必5内容简介内容简介n容量管理的基本目标容量管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介容量管理的基本目标6容量监测的现状容量监测的现状n容量监测：容量监测：TEE，CT，核素扫描核素扫描n临床表现临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等血压、心率、尿量、皮肤粘膜等n压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)心脏前负荷：心脏前负荷：VEDV容量监测的现状容量监测：TEE，CT，核素扫描心脏前负荷：V7休克患者血容量的监测进展课件8RVEDP/LVEDP的测定的测定RVEDP/LVEDP的测定9压力反映容量及肺水肿的局限性压力反映容量及肺水肿的局限性n心脏顺应性心脏顺应性n瓣膜功能瓣膜功能n肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性n机械通气对循环的影响机械通气对循环的影响PACPAC对容量监测的对容量监测的有效性和可信性受到置疑？有效性和可信性受到置疑？压力反映容量及肺水肿的局限性心脏顺应性PAC对容量监测的10许多文献：许多文献：CVP/PAWP不能准确反映容量状态不能准确反映容量状态许多文献：CVP/PAWP11Principle of EVLW measurementRAEDVLAEDVLVEDVPBVRVEDVEVLWInjectionPiccoThermo-dilutioncatheterSwan-ganzcatheter呼吁容量指标的应用呼吁容量指标的应用来反映容量状态及肺水肿来反映容量状态及肺水肿PrincipleofEVLWmeasurementR12内容简介内容简介n容量管理的基本目标容量管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介容量管理的基本目标13A physiological system modelA physiological system modelITTV ITTV:Intrathoracictotalvolume:IntrathoracictotalvolumeGEDVGEDV:Globalend-diastolicvolumeGlobalend-diastolicvolume ITBVITBV:Intrathoracicbloodvolume:Intrathoracicbloodvolume PTVPTV:Pulmonarytotalvolume:PulmonarytotalvolumeEVLWEVLW:extra-pulmonarylungwater:extra-pulmonarylungwater胸內总容量全心舒张期血容量胸內血液容量肺部容积血管外肺水AphysiologicalsystemmodelIT14容量指标的应用容量指标的应用胸腔内血管容量胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量变异率搏出量变异率(SVV)容量指标的应用胸腔内血管容量(ITBV)15胸腔内血管容量胸腔内血管容量(ITBV)左心舒张末期容量左心舒张末期容量右心舒张末期容量右心舒张末期容量肺血容量肺血容量胸腔内血管容量(ITBV)左心舒张末期容量16搏出量变异率搏出量变异率(SVV)nSVV=(SVmax SVmin)/SVmeannSvmax:mean value of four SVmax/30snSVmin:mean value of four SVmin/30snSVmean搏出量变异率(SVV)SVV=(SVmaxSVmin)17血管外肺水组成血管外肺水组成(EVLW)细胞内液细胞内液间质液体间质液体肺泡内液体肺泡内液体血管外肺水组成(EVLW)细胞内液18内容简介内容简介n管理的基本目标管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介19ITBVvalid estimate of preload in ALIoProspective animal studyo15 sheep with ALI-saline washoutoMV(PEEP 0,7,14,21 respectively 60min)oMeasurement:oLVEF,LVEDV-CT scanoITBV,RVEDV-PiCCOoCVP,PAWP-PACnLuecke T,et al.Intensive Care Med,2004,30:119-126ITBVvalidestimateofpreload20Luecke T,et al.Intensive Care Med,2004,30:119-126LueckeT,etal.IntensiveCa21nLuecke T,et al.Intensive Care Med,2004,30:119-126ITBV and RVEDV Provide valid estimate of preloadEven at high intrathoracic pressureLueckeT,etal.IntensiveCa22ITBV-indicator of preload in liver transplantation60 patients undergoing Liver transplantation monitored with PiCCO and PACthe correlation between PAOP and ITBVI with respect to CI and SVIthe correlation between ITBVI and PAOP Della Rocca G,et al.Eur J Anaesthesiol.2002,19:868-75ITBV-indicatorofpreloadi23ITBVI-more reliable indicator of preload than PAWP Della Rocca G,et al.Eur J Anaesthesiol.2002,19:868-75ITBVI-morereliableindic24ITBVI-valid indicator of preload in lung transplantationv50 patients during lung transplantationvTime:6 phase during operationvCorrelation between PAWP and SVIvCorrelation between ITBVI and SVIvCorrelation between(Delta)ITBVI PAWP and Delta SVInDelta were calculated by subtracting the first from the second measurement n Della RG,et al.Anesth Analg.2002,95:835-43ITBVI-validindicatorofp25ITBV-superior than PAWP in preloadITBV-superior than PAWP in preloadn Della RG,et al.Anesth Analg.2002,95:835-43Correlation of Correlation of ITBV-ITBV-SV in 4 phases SV in 4 phasesNo correlation of No correlation of PAWP-PAWP-SV in any phases SV in any phasesITBV-superiorthanPAWPin26qProspective,controlled,clinical studyq18 patients with ejection fraction 50%undergoing coronary artery bypass graft surgeryqA baseline measurement:after induction of anesthesia(T1)qtreated by infusion of 6%hydroxyethyl starch 200/0.5(7 mL/kg)qAfter 10 minutes,a second measurement(T2)was performedWiesenack C,et al.Cardiothorac Vasc Anesth.2001,15:584-8ITBV correlated significantly with CI and SV IN CABGProspective,controlled,clini27 ITBV has Good relationship between CI/SVI CVP/PCWP 与与 CI/SV无相关性无相关性 ITBV 与与 CI的相关性的相关性r=0.55 ITBV 与与 SV的相关性为的相关性为r=0.62Wiesenack C,et al.Cardiothorac Vasc Anesth.2001,15:584-8ITBVhasGoodrelationshipb28n前瞻性临床研究前瞻性临床研究n40例心脏移植术后患者例心脏移植术后患者n男男34例，女例，女6例例n观察术后观察术后3、6、12、24、36、48、72h ITBV/GEDV和和CVP/PAWP与与SV的相关性的相关性ITBV/GEDV-good preload indicator in heart transplantation Goedje O,et al.Chest,2000,118:775-781前瞻性临床研究ITBV/GEDV-goodpreloa29Goedje O,et al.Chest,2000,118:775-781GoedjeO,etal.Chest,2000,30Goedje O,et al.Chest,2000,118:775-781nGEDV-SV:R2=0.4016nITBV-SV:R2=0.2979GoedjeO,etal.Chest,2000,31Goedje O,et al.Chest,2000,118:775-781nPAWP-SV:R2=0.0043nCVP-SV:R2=0.0552GoedjeO,etal.Chest,2000,32ITBV的改变反映肺水含量的改变反映肺水含量vProspectively studyv16 patients with septic shock and pulmonary edema(ACCP/SCCM)vSAPS II:56vMonitor:Picco,PACvOptimal PAWP:CI no longer increasedvMonitor time:0,24hIntensive Care Med,2002,28,712-18ITBV的改变反映肺水含量Prospectivelystu33From intensive Care Med,2002,28,712-18CVP与与EVLW的相关性的相关性PAWP与与EVLW的相关性的相关性FromintensiveCareMed,2002,34Correlation between ITBV/TEDV and EVLWnFrom intensive Care Med,2002,28,712-18 ITBVITBV 与与 EVLWEVLW有良好相关性有良好相关性优于优于 CVPCVP 与与 PAWPPAWPCorrelationbetweenITBV/TEDV35内容简介内容简介n容量管理的基本目标容量管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介容量管理的基本目标36SVV可以反映机体前负荷可以反映机体前负荷Prospective study20 MV patients following cardiac surgeryVolume loading(HES 20ml*BSA/10min)Measurement:CVP,PAWP-PACLVEDAI-TEEITBV,SVV-PiCCOReuter DA,et al.Intensive Care Med.2002,28:392-8.SVV可以反映机体前负荷ProspectivestudyR37血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测38SVV may help to determine the preload condition nReuter DA,et al.Intensive Care Med.2002,28:392-8.CVP/PAWP not correlated with CICISVVmayhelptodeterminethe39 SVV may help to determine the preload condition nReuter DA,et al.Intensive Care Med.2002,28:392-8.CVPnot correlatedSVVmayhelptodeterminethe40SVV反映机体对容量治疗的反应反映机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者例脑外科手术患者麻醉诱导后麻醉诱导后容量负荷实验：容量负荷实验：100 mL of 6%hydroxyethylstarch given for 2 min 分组：分组：responsive:SV5%nonresponsive:SV5%A total of 140 VLSs were performednAnesth Analg.2001,92:984-9SVV反映机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者Anest41两组负荷试验前血流动力学状态两组负荷试验前血流动力学状态Response(70)nonresponse(70)PHR7675 NSSBP102116 0.001CVP9.39.3 NSSVV12.66.8 0.001nAnesth Analg.2001,92:984-9两组负荷试验前血流动力学状态Response(70)no42两组负荷试验后血流动力学改变两组负荷试验后血流动力学改变Response(70)nonresponse(70)P HR-1-1NS SBP 92 0.001 CVP9.811.9NS SVV-25.8-100.001nAnesth Analg.2001,92:984-9两组负荷试验后血流动力学改变Response(70)43以上指标与以上指标与SV改变的相关性改变的相关性Pearsons correlationPHR0.142NSSBP-0.448 0.001SV-0.3720.001CVP0.055NSSVV0.722 0.001 HR-0.089NS SBP 0.472 0.001 CVP-0.084NS SVV-0.505 0.001nAnesth Analg.2001,92:984-9以上指标与SV改变的相关性Pearsonscorrela44Responsive VLS:SVV/SV有较高的特异性和敏有较高的特异性和敏感性感性nAnesth Analg.2001,92:984-9ResponsiveVLS:SVV/SV有较高的特异性和45SVV对失血性休克犬容量状态的评价对失血性休克犬容量状态的评价成年健康杂种犬共成年健康杂种犬共成年健康杂种犬共成年健康杂种犬共1414只，体重只，体重只，体重只，体重12.11.112.11.1公斤公斤公斤公斤SVV对失血性休克犬容量状态的评价成年健康杂种犬共14只，体46复制犬失血性休克模型复制犬失血性休克模型n稳定稳定30分钟，改良的分钟，改良的 Wiggers法制备失血性休克犬模法制备失血性休克犬模型型n适当放血维持适当放血维持MAP在在50 mmHg左右并稳定左右并稳定60分钟，分钟，模型成功模型成功容量负荷试验容量负荷试验容量负荷试验容量负荷试验vv2 2 2 2分钟内快速滴入林格氏液分钟内快速滴入林格氏液分钟内快速滴入林格氏液分钟内快速滴入林格氏液7 7 7 7ml.kgml.kgml.kgml.kg-1-1-1-1vv15151515分钟后重复，记录容量负荷前及后分钟后重复，记录容量负荷前及后分钟后重复，记录容量负荷前及后分钟后重复，记录容量负荷前及后5 5 5 5分钟的监测指标分钟的监测指标分钟的监测指标分钟的监测指标复制犬失血性休克模型容量负荷试验47分组分组分组分组 n nSVSV是否大于容量负荷试验前是否大于容量负荷试验前是否大于容量负荷试验前是否大于容量负荷试验前SVSV的的的的5 5分为两组分为两组分为两组分为两组 反应组反应组反应组反应组 (SVSV5 5)无反应组无反应组无反应组无反应组(SVSV5 5)n n直至连续两次直至连续两次直至连续两次直至连续两次SVSV均小于容量负荷试验前的均小于容量负荷试验前的均小于容量负荷试验前的均小于容量负荷试验前的5%5%时终止时终止时终止时终止实验实验实验实验 监测指标监测指标nHR MAP nPiCCO监测仪监测仪:CO、ITBVI、SV、SVVnSwan-Ganz导管导管:CO、CVP、PAWPv共进行容量负荷试验共进行容量负荷试验134次，每只犬平均次，每只犬平均9.61.7次，次，v其中其中94次为反应组，次为反应组，40次为无反应组次为无反应组分组监测指标共进行容量负荷试验134次，每只犬平均9.648容量负荷实验前各指标的比较容量负荷实验前各指标的比较 反应组 无反应组 HR111.333.6 115.644.1 CVP5.42.4 6.22.5 PAWP7.92.98.62.9P 0.05容量负荷实验前各指标的比较反应组无反应组HR111.349容量负荷试验前各指标与容量负荷试验前各指标与SV的相关性的相关性 rP值值HR(bpm)-0.1480.089MAP(mmHg)-0.0910.296CVP(mmHg)-0.0920.292PAWP(mmHg)-0.0910.297ITBVI(ml/m2)0.3560.000SVV(%)0.5310.001容量负荷试验前各指标与SV的相关性rP值HR(bpm)-50容量负荷试验前后各指标的变化与容量负荷试验前后各指标的变化与SV的相关性的相关性 rP值值 HR(bpm)-0.0810.353 MAP(mmHg)0.0200.820 CVP(mmHg)-0.3710.000 PAWP(mmHg)-0.4480.000 ITBVI(ml/m2)0.4380.000 SVV(%)0.3760.000容量负荷试验前后各指标的变化与SV的相关性rP值HR(51各指标对容量负荷反应各指标对容量负荷反应(SV)的的ROC曲线分析曲线分析AUC95CIHRMAPCVPPAWPITBVISVV0.5930.2940.4150.4380.6890.8720.4340.6510.2070.3810.3130.5170.3360.5390.5830.7910.8050.939AUC=曲线下面积,CI=可信区间SVVSVV大于大于大于大于9.59.5时，对容量评价的时，对容量评价的时，对容量评价的时，对容量评价的敏感性为敏感性为敏感性为敏感性为92.692.6，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为62.562.5。vSVV和和ITBVI可用于容量状态的评价可用于容量状态的评价v优于优于HR、MAP、CVP和和PAWP各指标对容量负荷反应(SV)的ROC曲线分析AUC9552内容简介内容简介n容量管理的基本目标容量管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介容量管理的基本目标53CVP/PAWP能反映能反映EVLW吗吗?nProspectively studyn16 pats with septic shock and pul edema(ACCP/SCCM)nSAPS II:56nMonitor:PiCCO vs PACnOptimal PAWP:CI no longer increasednMonitor time:0,24hFrom intensive Care Med,2002,28,712-18CVP/PAWP能反映EVLW吗?Prospectively54Intensive Care Med,2002,28,712-18CVP/PAWP能反映能反映EVLW吗吗?NoIntensiveCareMed,2002,28,7155Intensive Care Med,2002,28,712-18ndelta与与EVLW相关性相关性,FB：fluid balanceCVP/PAWP能反映能反映EVLW吗吗?NoIntensiveCareMed,2002,28,7156肺水含量是肺水含量是ARDS的预后指标的预后指标Retrospective analysis373 ICU pats in university hosp1996-2000PiccoTwo groupsnSurvivorsnNon-survivors Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086记录和观察指标记录和观察指标o两组两组EVLW的最大值的最大值(211例在入院后例在入院后24h内内)oEVLW与与SAPS II、APACH II、SOFA比比较预后价值较预后价值肺水含量是ARDS的预后指标Retrospectivean57l肺水含量与病死率正相关肺水含量与病死率正相关Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086肺水含量是肺水含量是ARDS的预后指标的预后指标肺水含量与病死率正相关SakkaSG,etal.C58EVLW反映疾病严重程度反映疾病严重程度Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086肺水含量是肺水含量是ARDS的预后指标的预后指标EVLW反映疾病严重程度SakkaSG,etal.59EVLW 指导脱离呼吸机指导脱离呼吸机n101 patients with pulmonary edemanEnd point of two groupsnPAWP18mmHgnEVLW7ml/kgAM Rev Respir Dis,1992,145:990-998EVLW指导脱离呼吸机101patientswith60不同指标对不同指标对MV/ICU时间的影响时间的影响nAM Rev Respir Dis,1992,145:990-998不同指标对MV/ICU时间的影响AMRevRespir61内容简介内容简介n容量管理的基本目标容量管理的基本目标n容量监测的现状及局限性容量监测的现状及局限性n容量监测的进展容量监测的进展nITBV的应用的应用nSVV的应用的应用nEVLW的应用的应用n小结小结内容简介容量管理的基本目标62小小结结n容量指标可以较好反映机体前负荷容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态及肺水肿状态n压力指标需要慎重对待，动态评价压力指标需要慎重对待，动态评价n呼吁更多的研究及监测手段呼吁更多的研究及监测手段小结容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态63谢谢64