住院非危重患者的血糖管理1--课件

住院非危重症患者高血糖的管理住院非危重症患者高血糖的管理周口市中心医院周口市中心医院 内分泌科内分泌科 沈绚梅沈绚梅住院非危重症患者高血糖的管理周口市中心医院 内分泌科 住院非危重症患者高血糖住院非危重症患者高血糖管理的意管理的意义住院住院非危重症非危重症患者高血糖患者高血糖诊断和断和监测住院住院非危重症非危重症患者血糖控制患者血糖控制的目的目标和管理和管理主要内容主要内容住院非危重症患者高血糖管理的意义住院非危重症患者高血糖诊断和院内高血糖：任何时间血糖院内高血糖：任何时间血糖7.8mmol/L7.8mmol/L应激性高血糖：血糖升高但既往无糖尿病病史，且应激性高血糖：血糖升高但既往无糖尿病病史，且HBA1c6.5%HBA1c6.5%HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖低血糖：血糖3.9mmol/L3.9mmol/L严重低血糖：血糖严重低血糖：血糖2.2mmol/L7.8mmol/L 全国全国1414省市糖尿病流行病学调查省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)(n=46,239)Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%9.7%2020岁以上成人的糖尿病人数为岁以上成人的糖尿病人数为92409240，而糖尿病前期人数高达而糖尿病前期人数高达1.4821.482亿，患亿，患病率达病率达15.5%15.5%我国每我国每1010名成人即有名成人即有1 1例糖尿病患者例糖尿病患者全国14省市糖尿病流行病学调查Yang W,et al.2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Peoples Daily Online.http:/ Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患一位患有哮喘和多肺叶肺炎的一位患有哮喘和多肺叶肺炎的5353岁妇女因呼吸岁妇女因呼吸衰竭住院衰竭住院她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L10.2 mmol/L。入住监护病房入住监护病房3 3小时后为小时后为14.7 mmol/L14.7 mmol/L。她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗治疗？如果需要治疗，应如何治疗 举举 例例1 1一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院举 例一位一位2121岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转服务中心治疗一周，无好转上午上午7 7点半，转院到某医院急诊科，急诊给予点半，转院到某医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理输液、抗感染等处理1010点半检验科报告血糖点半检验科报告血糖22mmol/L22mmol/L急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水1212点半许，病人呼吸心跳停止，抢救点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4 4小时无小时无效死亡效死亡此患者诊断是什么？死因呢？此患者诊断是什么？死因呢？举例举例2 2一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，7474岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术两个手术手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止吸停止肺部肺部CTCT和心电图证实为肺梗死和心电图证实为肺梗死复习病历，该患者手术前复习病历，该患者手术前血糖大于血糖大于8 8 mmol/Lmmol/L举例举例3 374岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术举例男性，男性，5757岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室了心导管室心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检：此前半年的体检：肥胖、高血压肥胖、高血压空腹血糖升高（空腹血糖升高（6.14 mmol/L6.14 mmol/L）甘油三酯略高（甘油三酯略高（2.4 mmol/L2.4 mmol/L）尿酸稍高（尿酸稍高（445 umol/L445 umol/L），），吸烟吸烟 举例举例4 4男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室举例院内高血糖患者比例院内高血糖患者比例 院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖 Umpierrez GE 进行的一项 对1886名住院患者的回顾性观察研究 新发现的高血糖12%正常血糖62%已知糖尿病26%Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87；978-982院内高血糖患者比例 院内高血糖定义 任一血糖7.8mm高血糖治疗的高血糖治疗的重要性重要性 非常重要非常重要一般重要一般重要 完全不重要完全不重要不知道不知道危重病人 94%6%非危重病人58%42%42%围手术期 79%21%目标血糖目标血糖4.4-5.675.6-105.6-1010-13.910-13.9不知道不知道危重病人 73%25%2%非危重病人40%56%56%2%2%围手术期 48%40%2%10%非危重症患者血糖控制未得到足够的重视非危重症患者血糖控制未得到足够的重视 -对对7070名临床医名临床医生的问卷调查生的问卷调查高血糖治疗的重要性 非常重要一般重要 完全不重要不知道危重病不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（泌尿科，神经科）14%不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）合并高血糖时患者住院时间显著延长合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE Umpierrez GE 进行的一项对进行的一项对18861886名住院患者的回顾性观察研究名住院患者的回顾性观察研究 住院时间（天）P0.001P0.001合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE 进1886 1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)16%16%3%3%1.7%1.7%1.7%1.7%高血糖与住院患者死亡率高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖新发现高血糖有糖尿病史有糖尿病史正常血糖正常血糖010%20%死亡率死亡率1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）Jo高血糖与呼吸道感染及不良转归相关高血糖与呼吸道感染及不良转归相关血糖6.06.0-6.97.0-8.99.0P值不良转归（%）28(41%)37(54%)37(54%)45(60%)45(60%)51(72%051(72%00.00010.0001死亡（%)8(12%)11(16%)11(16%)16(21%)16(21%)22(13%)22(13%)0.0030.003中位住院天数（d)7(4-14)7(4-14)9(5-16)9(5-16)10(6-22)10(6-22)12(5-21)12(5-21)0.0870.087病原体（%）14(56%)14(56%)17(61%)17(61%)19(66%)19(66%)22(73%)22(73%)0.1540.154多种病原体（%）3(12%)5(18%)5(18%)8(28%)8(28%)10(33%)10(33%)0.0310.031金黄色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)3(11%)8(28%)8(28%)8(27%)8(27%)0.0110.011一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顾性研究高血糖与呼吸道感染及不良转归相关血糖6.06.0-6.97糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高百分比一项对3112名手术患者的回顾性研究与非糖尿病相比P0.017与非糖尿病相比P70岁或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day2.血糖浓度为7.8-11.1mmol/L且不符合条件1：0.4u/kg.day3.血糖浓度为11.1-22.2mmol/L且不符合条件1：0.5u/kg.day院内胰岛素起始剂量院内胰岛素起始剂量 测量皮下胰岛素注射方案应包含每天12次基础或中效胰岛素，能进食的患者还应给予餐前速效或短效胰岛素。出院时，如果入院前血糖控制较好且无禁忌证，则可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案。建议胰岛素治疗方案至少在出院前1天就开始执行，以便评估治疗方案改变的效果的安全性皮下胰岛素注射方案应包含每天12次基础或中效胰岛素，能进食皮下胰岛素的使用皮下胰岛素的使用有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛患者常需要追加胰岛素。素。皮下胰岛素的使用有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要静脉胰岛素治疗的要点静脉胰岛素治疗的要点应监测血钾水平并在必要时补钾应监测血钾水平并在必要时补钾短效胰岛素的浓度为短效胰岛素的浓度为1 U/mL 1 U/mL 或或0.5 U/mL 0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为输液器可调控的剂量为 0.1-U 0.1-U 每小时进行床旁血糖监测每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每如果血糖稳定，可每2 2小小时监测一次时监测一次)Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553591.静脉胰岛素治疗的要点应监测血钾水平并在必要时补钾Clemen由持续静脉胰岛素输注由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素改为皮下注射胰岛素是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？需要 1型糖尿病 2型糖尿病，入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗 既往无糖尿病史但胰岛素输注率2u/h 不需要 既往无糖尿病史且胰岛素输注率1u/h 在停止CII前至少1-2小时，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素是否在CII接受肠内和肠外营养患者接受肠内和肠外营养患者控糖策略控糖策略血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通过饮食治疗停用胰岛素治疗2448小时的患者，应停止床旁血糖监测。仍需要补充校正胰岛素超过1224小时的高血糖患者应起始胰岛素治疗方案。接受肠内和肠外营养患者控糖策略血糖低于140 mg/dL（肠内营养患者胰岛素使用方法肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养 -基础加速效per4h/常规per6h周期肠内营养 -基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h -最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前 6h注射餐时肠内营养 -在EN前给予速/短效即可肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养围手术期的控糖策略围手术期的控糖策略1 1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CIICII或基础加餐时或基础加餐时治疗，预防高血糖治疗，预防高血糖围手术期发生高血糖的围手术期发生高血糖的2 2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础进餐患者起始基础+餐时治疗餐时治疗至少在静脉持续胰岛素输注治疗中断前至少在静脉持续胰岛素输注治疗中断前1 1至至2 2小时，所有小时，所有1 1型和型和2 2型型糖尿病糖尿病患者应转为预定的皮下胰岛素治疗。患者应转为预定的皮下胰岛素治疗。围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII糖代谢作用糖代谢作用生物半衰期生物半衰期氢化可的松18-12小时强的松412-36小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54小时常用激素的糖代谢作用和半衰期常用激素的糖代谢作用和半衰期20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松糖代谢作用生物半衰期氢化可的松18-12小时强的松412-3糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测接受糖皮质激素治疗的患者血糖监测无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48h BG7.8mmol/L可停止毛细血管监测BG7.8mmol/L起始基础+餐时方案控制良好部分使用大剂量激素患者持续高血糖静脉胰岛素持续输注（CII)糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测接受糖皮质激素治疗的患者血非危重症患者的出入院管理非危重症患者的出入院管理出院前准备将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法入院前血糖控制良好且无禁忌症，则可使用原降糖方案如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给患者与家属易理解的口头及书面医嘱对入院前已接受胰岛素治疗的患者依据临床状况调整剂量急性发病入院的患者建议停用OAD开始胰岛素治疗入院入院出院出院非危重症患者的出入院管理出院前准备将胰岛素治疗作为控制血糖的向院外治疗转换的最佳策略向院外治疗转换的最佳策略口头指导的同时最好有书写清晰的书面指导最好有关于胰岛素使用的书面指导在出院后一个月进行患者随访从专业人员的指导从专业人员的指导-患者的自我管理患者的自我管理糖尿病糖尿病患者患者医生医生社会工社会工作者作者营养养师护士士医生助医生助理理向院外治疗转换的最佳策略口头指导的同时最好有书写清晰的书面指患者出院后的血糖控制方案生活方式调整生活方式调整+二甲双胍二甲双胍13种种口服降糖药物口服降糖药物口服药+基础加用基础胰岛素并逐渐上调剂量基础-追加餐前加用餐时胰岛素基础基础-餐时餐时根据需要增加使用餐时胰岛素根据需要增加使用餐时胰岛素-细胞功能进行性衰竭Nathan DM,et al.Diabetes Care 2009;32 193-203.患者出院后的血糖控制方案生活方式调整+二甲双胍13种口服降血糖控制项目的实施血糖控制项目的实施医院提供管理方面的主持，建立跨学科委员会以提供糖尿病、高血糖住院患者的管理水平建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性提供高精密血糖仪器，对医务人员能力进行评估血糖控制项目的实施医院提供管理方面的主持，建立跨学科委员会以患者与医务人员教育患者与医务人员教育对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存生存技巧技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育自我管理教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识患者与医务人员教育对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生总结总结住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症；发症；严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的发生；对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的发生；目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生时避免低血糖的发生总结住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症；谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！