危险化学品事故案例分析

危险化学品事故案例分析危险化学品事故案例分析国家平安监管总局国家平安监管总局国家平安监管总局国家平安监管总局刘强刘强刘强刘强地址：北京市和平里北街地址：北京市和平里北街地址：北京市和平里北街地址：北京市和平里北街21212121号号号号 100713 100713 100713 100713 ：010-64463256010-64463256010-64463256010-64463256 ：010-64463070010-64463070010-64463070010-64463070EmailEmailEmailEmail：Liuqiangchinasafety.gov Liuqiangchinasafety.gov Liuqiangchinasafety.gov Liuqiangchinasafety.gov 2006200620062006年年年年7 7 7 7月月月月27272727日日日日1一、事故的概念一、事故的概念一定义一定义?辞辞海海?中中定定义义为为“意意外外的的变变故故或或灾灾祸祸。在在?职职业业平平安安卫卫生生术术语语?国国家家标标准准中中定定义义为为“职职业业活活动动过过程程中中发发生生的的意意外外的的突突发发性性事事件件，通通常常会会使使正正常常活活动动中中断断，造造成成人人员员伤伤亡亡或或财财产产损损失失。2危险化学品事故的定义为：危险化学品事故的定义为：危险化学品事故是指由危险化学品造成危险化学品事故是指由危险化学品造成的人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。的人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。所以构成危险化学品事故有两个必要条所以构成危险化学品事故有两个必要条件，一是危险化学品，二是事故。其本质就件，一是危险化学品，二是事故。其本质就是由危险化学品造成的事故。是由危险化学品造成的事故。不同的行业对事故都有不同的描述，但不同的行业对事故都有不同的描述，但平安生产事故都有一个共同点，即是在进行平安生产事故都有一个共同点，即是在进行生产经营活动过程中所发生的违背人们意愿生产经营活动过程中所发生的违背人们意愿的事情或现象。这种事情或现象是非自然灾的事情或现象。这种事情或现象是非自然灾害造成和人为蓄意造成，其后果涉及或人员害造成和人为蓄意造成，其后果涉及或人员伤亡、或中毒、或财产损失、或环境污染，伤亡、或中毒、或财产损失、或环境污染，或兼而有之。或兼而有之。3二危化品事故根本规律和特点二危化品事故根本规律和特点 1 1、危化品事故在各个环节都具有可能、危化品事故在各个环节都具有可能发生的特点。发生的特点。2 2、危化品事故具有在高温、高湿条件、危化品事故具有在高温、高湿条件下易发的特点。下易发的特点。3 3、危化品事故具有连锁性的特点。、危化品事故具有连锁性的特点。4 4、危化品事故具有救援、救治难度大、危化品事故具有救援、救治难度大和后果严重的特点。和后果严重的特点。4 1984 1984年年1212月月3 3日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故，使事故，使25002500名居民中毒死亡，名居民中毒死亡，200000200000人深受其害，是世界上工业史上绝无仅有人深受其害，是世界上工业史上绝无仅有的大惨案。调查说明，该事故是由于的大惨案。调查说明，该事故是由于120240120240加仑水进入异氰酸甲酯加仑水进入异氰酸甲酯MICMIC贮罐贮罐引起放热反响，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。引起放热反响，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。5联碳公司农药厂6事故中遇难的儿童7事故中毒死亡的家畜8三危化品平安状况。三危化品平安状况。20042004年年全全国国共共发发生生危危化化品品伤伤亡亡事事故故193193起起，死死亡亡291291人人，比比上上一一年年度度减减少少7373起起、137137人人，分分别别下下降降27.4%27.4%和和32%32%。20052005年年发发生生危危化化品品伤伤亡亡事事故故142142起起，死死亡亡229229人人，同同比比减减少少5151起起、6262人，分别下降人，分别下降26.4%26.4%和和21.3%21.3%。20062006年年1 1至至6 6月月，全全国国共共发发生生危危险险化化学学品品事事故故6464起起，死死亡亡9191人人，同同比比减减少少4 4起起，减减少少2121人人，分分别别下下降降5.9%5.9%和和18.8%18.8%。9危险化学品各环节事故分布情况危险化学品各环节事故分布情况10某液化石油气库建于1998年，位于某县，临江而设，交通便利，环境较好。该石油气库共有工作人员31人，其中有2名兼职平安管理人员。液化石油气库占地38400，包括球罐区、装车台、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合楼、变电所、排水泵房、消防水泵房等。库区西面建有2000t级液化石油气码头。球罐区有3个2000m3的液化气球罐，并设置了水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。二、危害因素辨识的根本知识二、危害因素辨识的根本知识 11其主要工作流程为：液化气船将液化气输送到球罐中储存，然后在装车台将液化气装卸到液化气汽车槽车，再送至客户。问题一：请指出石油气库各作业场所的危险、危害因素？问题二：为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么平安对策措施。12一主要危害因素的类别一主要危害因素的类别 根据根据?生产过程危险和有害因素分类与代生产过程危险和有害因素分类与代码码?(GB/T 13861-1992)?(GB/T 13861-1992)的规定，将生产过程的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为中的危险、有害因素分为6 6大类，大类，3737小类。小类。1 1物理性物理性2 2化学性化学性3 3生物性生物性4 4心理、生理性心理、生理性5 5行为性行为性6 6其他危险、其他危险、有害因素有害因素 13序号事故类别名称序号事故类别名称事故类别名称1物体打击11冒顶片帮2车辆伤害12透水3机械伤害13放炮4起重伤害14火药爆炸5触电15瓦斯爆炸6淹溺16锅炉爆炸7灼烫17容器爆炸8火灾18其他爆炸9高处坠落19中毒与窒息10坍塌20其他伤害按照起因物和伤害方式，工矿企业将危险因素按照起因物和伤害方式，工矿企业将危险因素分为分为2020类类国家标准GB/6441-198614二危险、危害因素辨识和分析方法二危险、危害因素辨识和分析方法1 1、辨识的主要内容、辨识的主要内容厂址：地质、地形、自然灾害、周围环境厂址：地质、地形、自然灾害、周围环境厂区：功能分区布置、厂区道路厂区：功能分区布置、厂区道路建构筑物：结构、防火、防爆、采光建构筑物：结构、防火、防爆、采光生生产产工工艺艺过过程程：物物料料、温温度度、作作业业及及控控制制条件条件生生产产设设备备、装装置置：化化工工设设备备、机机械械设设备备、电气电气作作业业环环境境：毒毒物物、噪噪声声、粉粉尘尘、振振动动、辐辐射射平平安安管管理理措措施施：组组织织机机构构、管管理理制制度度、人人员培训员培训152 2、危害因素的辩识和分析方法、危害因素的辩识和分析方法 直观经验方法：对照经验法、类比方法直观经验方法：对照经验法、类比方法 系统平安分析方法：事件树、事故树等系统平安分析方法：事件树、事故树等16作业场所危险、危害因素1罐区火灾、爆炸、高处坠落2压缩机房火灾、爆炸、机械伤害、噪声3装车台火灾、爆炸、车辆伤害4码头火灾、爆炸、淹溺、物理爆炸、窒息5泵房机械伤害、噪声、火灾6综合楼、配电室火灾、触电案例参考答案：石油气库作业场所的案例参考答案：石油气库作业场所的危险、危害因素如下表：危险、危害因素如下表：17三三 危害因素控制的根本知识危害因素控制的根本知识 1 1、事故预防对策的根本要求和原那么、事故预防对策的根本要求和原那么2 2、事故预防技术措施、事故预防技术措施 1 1直接平安技术措施。直接平安技术措施。2 2间接平安技术措施。间接平安技术措施。3 3指示性平安技术措施。指示性平安技术措施。4 4采用平安操作规程、平安教育、培采用平安操作规程、平安教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。险、危害程度。183 3、事故预防对策的选择原那么、事故预防对策的选择原那么 按事故预防对策优先顺序的要求，设按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原那么：计时应遵循以下具体原那么：1 1消除消除 2 2预防预防 3 3减弱减弱 4 4隔离隔离 5 5连锁连锁 6 6警告警告 194 4、事故预防对策应具有针对性、可操作、事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性性和经济合理性 1 1对策不仅是针对某项危险、危害因对策不仅是针对某项危险、危害因素孤立地采取措施，而且应以符合国家相关素孤立地采取措施，而且应以符合国家相关法规标准要求，采取优化组合的综合措施。法规标准要求，采取优化组合的综合措施。2 2提出的对策在经济、技术、时间上提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够落实和实施。应是可行的，能够落实和实施。3 3对策应不超过工程的经济、技术水对策应不超过工程的经济、技术水平。平。205 5、控制危害因素的方法和措施、控制危害因素的方法和措施 1 1改进生产工艺过程，实行机械化、改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产。自动化生产。2 2设置平安装置，如防护装置、保设置平安装置，如防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。3 3增强机械强度。增强机械强度。4 4保证电气平安可靠保证电气平安可靠 。5 5维护保养与检修机器设备。维护保养与检修机器设备。6 6保持工作地点的合理布局与整洁。保持工作地点的合理布局与整洁。7 7配备个人防护用品配备个人防护用品 。21三、危化事故调查一事故调查依据的主要法规有：一事故调查依据的主要法规有：?平安生产法平安生产法?危险化学品平安管理条例危险化学品平安管理条例?国务院关于特大平安事故行政责任国务院关于特大平安事故行政责任 追究的规定追究的规定?企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定?特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定?22二伤亡事故的分类、分级二伤亡事故的分类、分级 事故一般分为事故一般分为5 5级：级：1 1、一一般般事事故故：造造成成重重伤伤、急急性性工工业业中中毒，但没有人员死亡的事故。毒，但没有人员死亡的事故。2 2、死死亡亡事事故故：一一次次死死亡亡2 2人人以以下下的的事事故。故。3 3、重重大大事事故故：一一次次死死亡亡3 3人人以以上上9 9人人以以下的事故。下的事故。4 4、特特大大事事故故：一一次次死死亡亡1010人人以以上上2929人人以下的事故。以下的事故。5 5、特别重大事故：一次死亡、特别重大事故：一次死亡3030人以上人以上的事故。的事故。23三事故调查的程序步骤三事故调查的程序步骤国国家家有有关关法法规规关关于于事事故故调调查查的的根根本本程程序序步骤可总结如下：步骤可总结如下：1 1报报告告事事故故：事事故故发发生生的的时时间间、地地点点、单单位位、伤伤亡亡、损损失失情情况况、事事故故类类型型和和简简单单经经过过、采取控制事故的措施和效果及其他情况等；采取控制事故的措施和效果及其他情况等；2 2布置抢救；布置抢救；3 3赶赴现场；赶赴现场；4 4保护现场；保护现场；5 5提出调查组名单；提出调查组名单；246 6成立事故调查小组；成立事故调查小组；事故调查必须坚持的原那么是：事故调查必须坚持的原那么是：实事求是、尊重科学的原那么；实事求是、尊重科学的原那么；第三方的原那么，即调查组成员与所发第三方的原那么，即调查组成员与所发生事故没有直接利害关系；生事故没有直接利害关系；高一级组织调查的原那么；高一级组织调查的原那么；依靠专家、依靠科学技术包括必要的依靠专家、依靠科学技术包括必要的检测、检验、定量定性分析、模拟试验等的检测、检验、定量定性分析、模拟试验等的原那么；原那么；任何单位和个人不得阻碍、干预事故调任何单位和个人不得阻碍、干预事故调查组正常工作的原那么。查组正常工作的原那么。257 7妥善处理事故现场；妥善处理事故现场；8 8收集事故有关物证；收集事故有关物证；9 9收集事故事实材料；收集事故事实材料；1010收集并记录事故人证材料；收集并记录事故人证材料；1111事故现场摄影及拍照；事故现场摄影及拍照；1212事故图表的绘制；事故图表的绘制；1313及时协调沟通情况；及时协调沟通情况；1414事故原因的分析；事故原因的分析；261515及时发布信息；及时发布信息；1616形成事故调查报告；形成事故调查报告；1717事故结案；事故结案；1818事故调查结案归档。事故调查结案归档。27四事故调查小组的组成和任务四事故调查小组的组成和任务(1)(1)事故调查组成员应当符合的条件事故调查组成员应当符合的条件(2)(2)事故调查组的职责事故调查组的职责(3)(3)事故调查组成员应遵循的原那么。事故调查组成员应遵循的原那么。28五事故调查报告的内容五事故调查报告的内容(1)(1)背景信息背景信息(2)(2)事故描述事故描述 (3)(3)事故原因事故原因 (4)(4)事事故故教教训训及及预预防防事事故故发发生生的的建建议议(包包括立即采取的措施以及长期的行动规划括立即采取的措施以及长期的行动规划)(5)(5)对事故责任人的处理建议对事故责任人的处理建议(6)(6)事故调查组的成员名单事故调查组的成员名单(7)(7)其他需要说明的事项其他需要说明的事项 29六事故调查常用技术方法六事故调查常用技术方法 1.1.事故树分析方法事故树分析方法2.2.故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法3.3.变更分析方法变更分析方法30四、危化品事故的原因分析一一事事故故勘勘察察、调调查查取取证证的的方方法法和和技技术术手段手段 事故现场处理事故现场处理 (1)(1)救救护护受受伤伤害害者者；(2)(2)采采取取措措施施制制止止事事故故蔓蔓延延扩扩大大；(3)(3)保保护护事事故故现现场场和和现现场场区区域域；(4)(4)及时、如实报告事故情况。及时、如实报告事故情况。事故有关物证的收集事故有关物证的收集 收收集集现现场场物物证证；事事故故发发生生地地点点、地地图图；证证据列表以及事故发生前的事件。据列表以及事故发生前的事件。31事故事实材料的收集事故事实材料的收集1 1与事故鉴别、记录有关的材料与事故鉴别、记录有关的材料 2 2事故发生的有关事实事故发生的有关事实事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制1 1摄影或录像摄影或录像 2 2绘制事故现场图绘制事故现场图 32二事故直接原因、间接原因的分析二事故直接原因、间接原因的分析方法方法 1.1.事故原因分析的根本步骤事故原因分析的根本步骤 (1)(1)整理和阅读调查材料；整理和阅读调查材料；(2)(2)分析伤害分析伤害方式；方式；(3)(3)确定事故的直接原因；确定事故的直接原因；(4)(4)确定事确定事故的间接原因。故的间接原因。2.2.事故直接原因分析事故直接原因分析 (1)(1)机械、物质或环境的不平安状态；机械、物质或环境的不平安状态；(2)(2)人的不平安行为。人的不平安行为。333.3.事故间接原因分析事故间接原因分析 (1)(1)技术和设计上有缺陷；技术和设计上有缺陷；(2)(2)教育培训不够；教育培训不够；(3)(3)劳动组织不合理；劳动组织不合理；(4)(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；对现场工作缺乏检查或指导错误；(5)(5)没有平安操作规程或不健全；没有平安操作规程或不健全；(6)(6)没有或不认真实施事故防范措施，没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；对事故隐患整改不力；(7)(7)其他。其他。34三事故致因理论三事故致因理论 1 1、线性理论、线性理论-多米诺多米诺DominoDomino模型模型 1 1遗传及社会环境遗传及社会环境2 2人的缺点人的缺点 3 3人的不平安或物的不平安状态人的不平安或物的不平安状态 4 4发生事故发生事故5 5造成伤害造成伤害352 2、轨迹交叉模型、轨迹交叉模型 人的因素：人的因素：遗传、环境、管理缺陷遗传、环境、管理缺陷-不平安行不平安行为为-发生事故发生事故-伤害伤害物的因素：物的因素：设计、制造等缺陷设计、制造等缺陷-不平安状态不平安状态-发生事故发生事故-伤害伤害 36人物事故加害物起因物管理失误3 3、管理失误论、管理失误论不平安状态不平安行为行为人374 4、博德的事故因果连锁链、博德的事故因果连锁链 1 1控制缺乏控制缺乏-管理失误管理失误 2 2根本原因根本原因-起源起源 3 3直接原因直接原因-征兆征兆 4 4事故事故-接触接触 5 5伤害伤害-损坏或损失损坏或损失 385 5、亚当斯事故因果连锁论、亚当斯事故因果连锁论管理管理体制体制管理失误管理失误现场失误现场失误事故事故 伤害伤害目标 领导者在政策、目标等方面作出错误决策。安全人员在责任、管理等行为方面工作有疏忽。不安全行为造成伤害组织 领导者在权力、责任方面履行上出现错误。安全人员在行使权力、推行安全规则方面出现错误。不安全状态造成损坏机能 领导者在工作范围、授权方面作出错误决定。安全人员的主动性、能动性不够，业绩不佳。不安全状态造成损失39四化学品事故的发生机理四化学品事故的发生机理 危险化学品事故发生机理可分两大类，危险化学品事故发生机理可分两大类，1 1危险化学品泄漏危险化学品泄漏 2 2危险化学品没有发生泄漏危险化学品没有发生泄漏 危险化学品事故最常见的模式是危险危险化学品事故最常见的模式是危险化学品发生泄漏而导致的火灾、爆炸、中化学品发生泄漏而导致的火灾、爆炸、中毒事故。这类事故的后果也是最严重的。毒事故。这类事故的后果也是最严重的。40五、事故的处理与整改措施一事故性质认定的原那么和程序一事故性质认定的原那么和程序 1.1.事故性质认定的原那么事故性质认定的原那么 对事故性质的认定可以依据国家法规和对事故性质的认定可以依据国家法规和标准标准?企业职工伤亡事故调查分析规那么企业职工伤亡事故调查分析规那么?、?企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准?、?企业职工企业职工伤亡事故报告和处理规定伤亡事故报告和处理规定?、?特别重大事故特别重大事故调查程序暂行规定调查程序暂行规定?等来评定。等来评定。412.2.事故性质认定的程序事故性质认定的程序 1 1区分事故的性质区分事故的性质 2 2确定事故的责任者确定事故的责任者 3 3事故责任分析的步骤事故责任分析的步骤 42二伤亡事故的分析方法和事故性二伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法质的认定方法 事故类型分析；事故类型分析；事故原因分析；事故原因分析；事故责任分析；事故责任分析；事故性质的认定；事故性质的认定；事故经济损失分析。事故经济损失分析。43三平安生产事故责任认定和处理的三平安生产事故责任认定和处理的依据依据 1 1平安生产事故责任认定的依据平安生产事故责任认定的依据 根据事故调查所确认的事实，分清事故根据事故调查所确认的事实，分清事故责任。责任。(1)(1)直接责任者直接责任者 (2)(2)主要责任者主要责任者 (3)(3)领导责任者领导责任者 442.2.平安生产事故责任认定和处理的依平安生产事故责任认定和处理的依据据 1 1实事求是、尊重科学的原那么；实事求是、尊重科学的原那么；2 2“四不放过的原那么；四不放过的原那么；3 3公正、公开的原那么；公正、公开的原那么；4 4分级管辖的原那么。分级管辖的原那么。45四事故教训与整改措施四事故教训与整改措施 事故教训和整改措施应从以下几方面来考虑：事故教训和整改措施应从以下几方面来考虑：1 1是否贯彻落实了有关平安生产法律、是否贯彻落实了有关平安生产法律、法规和技标。法规和技标。2 2是否制定了比较完善的平安管理制度。是否制定了比较完善的平安管理制度。3 3是否制定了合理的平安技术防范措施。是否制定了合理的平安技术防范措施。4 4平安管理制度和技术防范措施执行是平安管理制度和技术防范措施执行是否到位。否到位。5 5安培教育和宣贯及职工的平安意识是安培教育和宣贯及职工的平安意识是否到位。否到位。466 6有关部门的执法力度是否到位。有关部门的执法力度是否到位。7 7企业负责人是否重视平安生产工作。企业负责人是否重视平安生产工作。8 8是否存在官僚和腐败现象，造成事是否存在官僚和腐败现象，造成事故的发生。故的发生。9 9是否落实了有关是否落实了有关“三同时的要求。三同时的要求。1010是否有合理有效的事故应急救援预是否有合理有效的事故应急救援预案。案。47除此以外，还要从技术、管理、培训教育除此以外，还要从技术、管理、培训教育等方面考虑整改措施等方面考虑整改措施 1 1平安技术整改措施平安技术整改措施1 1防火防爆技术措施防火防爆技术措施 2 2电气平安技术措施电气平安技术措施 2 2平安管理整改措施平安管理整改措施1 1建立平安管理制度；建立平安管理制度；2 2建立并完善平安管理组织机构；建立并完善平安管理组织机构；3 3建立健全平安生产投入的长效保障建立健全平安生产投入的长效保障机制。机制。483 3平安培训和教育平安培训和教育1 1单位主要负责人和平安生产管理人单位主要负责人和平安生产管理人员的平安培训教育；员的平安培训教育；2 2从业人员的平安培训教育；从业人员的平安培训教育；3 3特种作业人员必须经过专门的平安特种作业人员必须经过专门的平安作业培训。作业培训。49案例案例 液化气钢瓶检验站储气罐泄漏火灾液化气钢瓶检验站储气罐泄漏火灾爆炸事故分析爆炸事故分析 1 1月月3 3日下午厂区突然传来日下午厂区突然传来“轰轰两声巨轰轰两声巨响，很快钢瓶检验站厂房浓烟冲天，一片火光。响，很快钢瓶检验站厂房浓烟冲天，一片火光。正在上班的几名工人成了火球，正在上班的几名工人成了火球，“嗷嗷叫着嗷嗷叫着冲出厂区。他们或在地上打滚，或跳进厂区内冲出厂区。他们或在地上打滚，或跳进厂区内水池，其景惨不忍睹。在车间工作的水池，其景惨不忍睹。在车间工作的8 8名作业工名作业工人烧伤，其中人烧伤，其中2 2人伤势严重，其余工作人员全都人伤势严重，其余工作人员全都受了伤。经分析，认定这起爆炸事故是由于储受了伤。经分析，认定这起爆炸事故是由于储气罐气体泄漏，被作业的电火花引燃所致。气罐气体泄漏，被作业的电火花引燃所致。六、典型事故案例分析50问题：问题：1 1简述可燃物质发生化学性爆炸的条件。简述可燃物质发生化学性爆炸的条件。2 2简述影响可燃气体爆炸极限的因素。简述影响可燃气体爆炸极限的因素。3.3.简述制定预防可燃气体爆炸措施的原简述制定预防可燃气体爆炸措施的原那么，并针对每项原那么举那么，并针对每项原那么举3 3个例子。个例子。51案例案例 危险化学品运输泄漏事故分析危险化学品运输泄漏事故分析1 1月月2424日日1010时，某路段发生特大汽车追尾事故，时，某路段发生特大汽车追尾事故，前方前方4 4辆汽车相撞，其中一辆面包车上辆汽车相撞，其中一辆面包车上3 3人当场死人当场死亡，另一辆挂重庆车牌的运输车被撞坏，造成车亡，另一辆挂重庆车牌的运输车被撞坏，造成车上上2 2人死亡、人死亡、1 1人受伤，共造成人受伤，共造成5 5人死亡、人死亡、5 5人受伤，人受伤，其中一辆运输车上装载的有毒化工原料泄漏。运其中一辆运输车上装载的有毒化工原料泄漏。运输车装载的输车装载的15t15t四氯化钛开始局部泄漏。四氯化钛开始局部泄漏。问题：问题：1.1.简述对危险化学品运输车辆的平安要求简述对危险化学品运输车辆的平安要求 。2.2.简述危险化学品公路运输的平安要求。简述危险化学品公路运输的平安要求。52案例案例 某化工厂爆炸事故原因分析某化工厂爆炸事故原因分析企业建有一个南北向企业建有一个南北向4 4开间单层砖混结构的开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设生产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设3 3个车个车间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮MEKPMEKP和过氧化苯甲酸叔丁酯和过氧化苯甲酸叔丁酯TBPBTBPB车间的车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。有化工专业资质的单位设计和施工安装。53问题：问题：1.1.每起事故分析时，都分析直接原因和每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。2.2.这起事故结案归档材料应包括哪些资这起事故结案归档材料应包括哪些资料。料。54 20052005年年3 3月月2323日日下下午午1 1点点2020分分，美美国国德德克克萨萨斯斯州州BPBP炼炼油油厂厂发发生生爆爆炸炸，造造成成1515人人死死亡亡，170170人受伤。人受伤。BPBP公公司司总总部部设设在在英英国国伦伦敦敦，目目前前资资产产市市值值约约20002000美美元元，全全球球员员工工有有1111万万人人，业业务务涉涉及及百百余余个个国国家家和和地地区区。BPBP名名列列20052005年年?财财富富?杂杂志志全全球球500500强强的的第第二二位位，仅仅比比冠冠军军美美国国沃沃尔尔玛玛少少2828亿亿美美元元。德德克克萨萨斯斯炼炼油油厂厂由由BPBP北北美美产产品品公公司司拥拥有有和和运运行行。它它是是BPBP最最大大的的综综合合炼炼油油厂厂，每天可处理每天可处理4646万桶原油。万桶原油。典型事故案例典型事故案例55事故经过：事故经过：3月月23日凌晨日凌晨2时，操作人员开始时，操作人员开始启动向别离塔加料，凌晨启动向别离塔加料，凌晨3时停止进料，时停止进料，此时液位显示低于此时液位显示低于10英尺。后来上午英尺。后来上午9：50分，操作人员继续向塔中填加物分，操作人员继续向塔中填加物料。这样导致塔内液位升高。由于塔料。这样导致塔内液位升高。由于塔底部液体温度很高，造成塔里的温度底部液体温度很高，造成塔里的温度超过超过150。在下午。在下午1：05分，塔中液分，塔中液体开始沸腾，引起液位升高。在下午体开始沸腾，引起液位升高。在下午1：19分，听到两声以上的爆炸声，第分，听到两声以上的爆炸声，第一个爆炸声小一些，第二声大得很多。一个爆炸声小一些，第二声大得很多。56 1.CSB 1.CSB主席主席MerritMerrit已经明确要求已经明确要求BPBP的美的美国公司要撤除所有过时的炼油处理塔，并国公司要撤除所有过时的炼油处理塔，并制定新的规定来标准临时工作房屋所建造制定新的规定来标准临时工作房屋所建造的位置。的位置。2.2.定期检查维修仪器仪表，确保功能定期检查维修仪器仪表，确保功能完好。完好。3.3.加强对员工的技能培训和平安培训。加强对员工的技能培训和平安培训。防范措施：防范措施：57典型事故案例典型事故案例1111月月1313日，中石油吉林石化分日，中石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，共造成公司双苯厂发生爆炸事故，共造成8 8人死亡，人死亡，1 1人重伤，人重伤，5959人轻伤，主人轻伤，主要装置损坏，直接损失要装置损坏，直接损失69086908多万元，多万元，当时当时1 1万多居民疏散，造成松花江万多居民疏散，造成松花江水体的污染。水体的污染。58吉林石化分公司双苯厂根本情况吉林石化分公司双苯厂根本情况 吉林石化吉林石化分公司双苯厂分公司双苯厂 ，建于，建于19571957年年隶属吉林石化隶属吉林石化分公司，现有分公司，现有职工职工10381038人，人，占地占地8383万平方万平方米，共有米，共有5 5套套生产装置，总生产装置，总资产资产9.19.1亿元，亿元，年产值年产值1212亿元。亿元。59事故经过：11月13日，因T102塔塔釜蒸发量缺乏、循环不畅。10时10分在停止T101塔进料时，没有关闭预热器加热蒸汽阀，导致预热器内物料汽化，T101塔进料温度指示升高，13时34分，启动T101塔进料泵向预热器输送粗硝基苯，引起突沸并产生剧烈振动，随即，T101塔和T102塔相继发生爆炸。60爆炸事故的原因爆炸事故的原因1.1.直接原因：操作人员违反操作规程直接原因：操作人员违反操作规程 。2.2.间接原因：间接原因：操作岗位劳动组织不严密；操作岗位劳动组织不严密；管理制度没有落实，尤其是涉及技术、管理制度没有落实，尤其是涉及技术、平安方面的管理制度缺乏保证措施；平安方面的管理制度缺乏保证措施；平安意识和操作技能差。平安意识和操作技能差。61整改措施整改措施 1.1.进一步完善和严格执行开停进一步完善和严格执行开停车、非正常工况处理程序等重要车、非正常工况处理程序等重要操作的程序和确认制度。同时，操作的程序和确认制度。同时，加强一线操作人员培训，要注重加强一线操作人员培训，要注重对工人实际操作技能的培训和考对工人实际操作技能的培训和考核。核。2.2.认真吸取本次事件的教训，认真吸取本次事件的教训，完善突发环境事件应急预案。特完善突发环境事件应急预案。特别是制定事故状态下的别是制定事故状态下的“清净下清净下水预案。水预案。62典型事故案例典型事故案例 20042004年年4 4月月1616日日1717时时5757分重庆天原分重庆天原化工总厂发生储罐爆炸事故，造成化工总厂发生储罐爆炸事故，造成9 9人人死亡，死亡，3 3人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失277277万万元。元。63事故的原因事故的原因直接原因直接原因 事故爆炸直接因素关系链为：设备事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔腐蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统盐水泄漏进入液氯系统-氯气与盐水中的铵反响生成氯气与盐水中的铵反响生成NCl3-NCl3富集到达爆炸浓度内因富集到达爆炸浓度内因-启动事故氯处理装置振动引爆启动事故氯处理装置振动引爆NCl3外因。事故直接原因是：外因。事故直接原因是：1设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成造成NCl3形成和富集的原因。形成和富集的原因。642 2NCl3NCl3富集到达爆炸浓度和启动事故氯富集到达爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起处理装置造成振动，是引起NCl3NCl3爆炸的直接爆炸的直接原因。原因。间接原因间接原因1 1压力容器日常管理差、检测检验不标压力容器日常管理差、检测检验不标准，设备更新投入缺乏。准，设备更新投入缺乏。2 2平安生产责任制落实不到位，平安生平安生产责任制落实不到位，平安生产管理力量薄弱。产管理力量薄弱。65整改措施整改措施 1 1、采采取取搬搬迁迁措措施施，消消除除城城区区危危化化企企业业的的危危害害。该该厂厂已已于于20052005年年4 4月月正正式式启启动动搬搬迁迁到到重重庆庆涪陵区。涪陵区。2 2、加加大大平平安安投投入入，加加快快技技术术进进步步，提提高高氯氯碱碱行行业业本本质质平平安安水水平平。对对冷冷冻冻盐盐水水中中铵铵含含量量进进行行监监控控或或添添置置自自动动报报警警装装置置，采采用用新新型型制制冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3 3、建建立立平平安安专专家家技技术术队队伍伍和和完完善善应应急急救救援援体系。体系。66典型事故案例典型事故案例 2005 2005年年3 3月月2929日日1818：5050许，山东省运许，山东省运载液氯的罐式半挂车在京沪高速公路淮安载液氯的罐式半挂车在京沪高速公路淮安段发生交通事故，引发车上罐装的液氯大段发生交通事故，引发车上罐装的液氯大量泄漏，造成量泄漏，造成2929人死亡，人死亡，456456名村民和抢救名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员人员中毒住院治疗，门诊留治人员18671867人，人，1050010500多名村民被迫疏散转移，大量家畜多名村民被迫疏散转移，大量家畜家禽、农作物死亡和损失，直接经济损家禽、农作物死亡和损失，直接经济损失失17001700多万元。京沪高速公路沭阳至宝应多万元。京沪高速公路沭阳至宝应段交通中断段交通中断2020小时。小时。6768事故经过事故经过 3 3月月2929日日 18 18时时5050分许，山东籍鲁分许，山东籍鲁H00099H00099罐式半挂车行至京沪高速公路沂淮江段南行罐式半挂车行至京沪高速公路沂淮江段南行线，左前轮爆胎，车辆方向失控后撞毁中央线，左前轮爆胎，车辆方向失控后撞毁中央护栏，冲向对向车道，侧翻在北行线行车道护栏，冲向对向车道，侧翻在北行线行车道内。对面车紧急避让不及，货车车体左侧与内。对面车紧急避让不及，货车车体左侧与侧翻的罐车顶部发生碰刮，致使位于槽罐顶侧翻的罐车顶部发生碰刮，致使位于槽罐顶部的液相阀、气相阀八根螺丝全部断裂，液部的液相阀、气相阀八根螺丝全部断裂，液相阀、气相阀脱落，液氯发生泄漏。相阀、气相阀脱落，液氯发生泄漏。69事故直接原因是，事故直接原因是，槽缺罐车使用槽缺罐车使用报废轮胎，致使车辆左前轮爆胎。报废轮胎，致使车辆左前轮爆胎。70事故间接原因事故间接原因 ：1 1、违规运输。济宁市远达石化无、违规运输。济宁市远达石化无准购证，非法长期购置剧毒危险化学准购证，非法长期购置剧毒危险化学品液氯。品液氯。2 2、押运员王刚缺乏应有的工作资、押运员王刚缺乏应有的工作资质。据王刚交待其押运员操作证系马质。据王刚交待其押运员操作证系马同仁花同仁花300300余元所办。余元所办。71整改与防范措施整改与防范措施1 1、开展危化品运输专项整治。、开展危化品运输专项整治。2 2、运输车辆喷涂平安标志。、运输车辆喷涂平安标志。3 3、强化对驾驶人员和押运人员的培训。、强化对驾驶人员和押运人员的培训。4 4、严格市场准入制度。、严格市场准入制度。5 5、运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货、运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的，应当具备罐式车辆或厢式车辆、专用物的，应当具备罐式车辆或厢式车辆、专用容器，车辆应当安装行驶记录仪或定位系统容器，车辆应当安装行驶记录仪或定位系统GPSGPS。72 同类事故接连发生：同类事故接连发生：2005 2005年年7 7月月1818日日1717时，一辆运载时，一辆运载7 7吨吨液化气的江苏省宿迁籍槽罐车，在徐液化气的江苏省宿迁籍槽罐车，在徐州市境内行至陇海线与枣泗公路交叉州市境内行至陇海线与枣泗公路交叉点的桥洞时，因槽罐车超高导致罐顶点的桥洞时，因槽罐车超高导致罐顶平安阀被撞坏，造成液化气泄漏，东平安阀被撞坏，造成液化气泄漏，东陇海线铁路停运陇海线铁路停运9 9个小时，疏散周围个小时，疏散周围3 3公里范围内群众约公里范围内群众约2 2万人，没有人员伤万人，没有人员伤亡。亡。73 2005 2005年年9 9月月1818日凌晨日凌晨4 4：5050分，河分，河北省一辆载有北省一辆载有2525吨液氨的罐车，在行吨液氨的罐车，在行驶至天津西青区杨柳口路地道口时，驶至天津西青区杨柳口路地道口时，由于罐车高度高于该地道高度，造成由于罐车高度高于该地道高度，造成罐车顶部平安阀与地道口顶端相撞，罐车顶部平安阀与地道口顶端相撞，致使平安阀被撞掉平安阀直径为致使平安阀被撞掉平安阀直径为1010公分，造成液氨泄漏，因抢险及时公分，造成液氨泄漏，因抢险及时没有造成人员伤亡。没有造成人员伤亡。74防范措施防范措施20052005年年8 8月，针对两起同类液化石油气槽月，针对两起同类液化石油气槽车与铁路涵洞相撞事故，安监总局与公安部、车与铁路涵洞相撞事故，安监总局与公安部、交通部联合下发通报，提出了交通部联合下发通报，提出了6 6条要求。其中条要求。其中第第5 5条措施是对下穿铁路桥梁、涵洞的道路，条措施是对下穿铁路桥梁、涵洞的道路，要按国家有关规定设置和维护限高、限行、禁要按国家有关规定设置和维护限高、限行、禁令标志及令标志及7575限高防护架。限高防护架。7576