水肿鉴别诊断.ppt

水 肿 心 身 医 学 科 娜 琴 主 要 内 容定 义病 因 鉴 别病 史 采 集 及 检 查 要 点 （ 一 ） 定 义水 肿 (edema)是 指 血 管 外 的 组 织 间 隙 有 过多 的 液 体 积 聚 使 组 织 肿 胀 。分 类 ： 全 身 性 水 肿 和 局 部 性 水 肿 。不 包 括 内 脏 器 官 局 部 的 水 肿 。 （ 二 ） 病 因 鉴 别全 身 性 水 肿局 部 性 水 肿 全 身 性 水 肿心 源 性 水 肿 ；肾 源 性 水 肿 ；肝 源 性 水 肿 ；营 养 不 良 性 水 肿 ； 内 分 泌 代 谢 疾 病 所 致 水 肿 ；原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ； 全 身 性 水 肿妊 娠 性 水 肿 结 缔 组 织 病 所 致 水 肿 药 物 所 致 水 肿 血 清 病 所 致 水 肿 蛋 白 丢 失 性 胃 肠 病 特 发 性 水 肿 其 他 原 因 所 致 的 功 能 性 水 肿 1、 心 源 性 水 肿常 见 病 因 ： 肺 心 病 、 风 湿 性 心 脏 病 三 尖瓣 病 变 、 渗 出 性 或 缩 窄 性 心 包 炎 ；水 肿 特 点 ： （ 1） 先 兆 ： 体 重 迅 速 增 加 ； （ 2） 首 先 发 生 于 下 垂 部 位 ； （ 3） 为 对 称 性 、 可 凹 陷 性 ； 1、 心 源 性 水 肿体 征 ： 黏 膜 紫 绀 、 颈 静 脉 怒 张 、 肝 颈 静脉 回 流 征 阳 性 ， 胸 骨 左 缘 第 3-4肋 间 可 闻及 舒 张 期 奔 马 律 (右 心 奔 马 律 )， 肝 肿 大 和压 痛 ， 晚 期 可 出 现 黄 疽 。 2、 肾 源 性 水 肿 常 见 病 因 ： 肾 炎 、 肾 病 综 合 征 ；水 肿 特 点 ： （ 1） 早 期 于 晨 起 时 出 现 眼 睑 或 颜 面 水 肿 ； （ 2） 水 肿 的 分 布 与 体 位 关 系 不 大 ； （ 3） 伴 血 压 升 高 、 尿 改 变 ； （ 4） 重 度 水 肿 、 大 量 蛋 白 尿 、 低 白 蛋 白血 症 及 高 胆 固 醇 血 症 （ 肾 病 综 合 症 ） 3、 肝 源 性 水 肿 常 见 病 因 ： 肝 硬 化 ； 病 毒 性 肝 炎 ； 肝 癌水 肿 特 点 ： （ 1） 主 要 表 现 为 腹 水 ； （ 2） 首 先 出 现 于 踝 部 ； （ 3） 颜 面 及 上 肢 常 无 水 肿 ； （ 4） 常 伴 肝 功 能 减 退 和 门 静 脉 高 压 症 的其 他 临 床 表 现 。 4、 营 养 不 良 性 水 肿 常 见 病 因 ： 慢 性 消 耗 性 疾 病 ； 低 蛋 白 血症 ； 维 生 素 B缺 乏 症 等水 肿 特 点 ： （ 1） 发 生 前 常 有 体 重 下 降 ； （ 2） 从 下 肢 开 始 向 上 蔓 延 ； （ 3） 血 清 总 蛋 白 及 白 蛋 白 降 低 5、 内 分 泌 代 谢 疾 病 所 致 水 肿 (1)黏 液 性 水 肿 常 见 病 因 ： 幼 年 型 甲 减 和 成 年 型 甲 减 ; 水 肿 特 点 ： 非 凹 陷 性 ； 颜 面 及 双 下 肢 较 明 显 ； 智 力 发 育 迟 缓 ； 5、 内 分 泌 代 谢 疾 病 所 致 水 肿(2)腺 垂 体 功 能 减 退 症 常 见 病 因 ： 垂 体 瘤 ； 水 肿 特 点 ： 黏 液 性 水 肿 的 面 容 ； 性 腺 、 肾 上 腺 功 能 减 退 的 临 床 表 现 。 5、 内 分 泌 代 谢 疾 病 所 致 水 肿 (3)库 欣 综 合 征 常 见 病 因 ： 肾 上 腺 皮 质 分 泌 过 多 的 皮 质 醇致 水 钠 潴 留 。 水 肿 特 点 ： 向 心 性 肥 胖 ； 下 腹 部 、 臀 部 、 大 腿 等 处 典 型 紫 纹 。 可 有 高 血 糖 、 高 血 压 等 表 现 。 5、 内 分 泌 代 谢 疾 病 所 致 水 肿(4)原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ；水 肿 特 点 ： 下 肢 及 面 部 水 肿 ； 有 高 血 压 、 肌 无 力 及 周 期 性 瘫 痪 、 低 血钾 、 高 血 钠 、 血 容 量 增 加 等 。 5、 内 分 泌 代 谢 疾 病 所 致 水 肿(5)糖 尿 病 ；(6)经 前 期 紧 张 综 合 征水 肿 特 点 ： 眼 睑 、 踝 部 与 手 部 的 轻 度 水 肿 ； 多 于 月 经 前 714天 出 现 ， 月 经 来 潮 后消 退 ， 呈 周 期 性 ； 可 有 乳 房 胀 痛 、 下 腹 沉 重 感 ； 部 分 病 人 有 明 显 的 神 经 症 状 。 6、 妊 娠 性 水 肿 常 见 病 因 ： 妊 娠 高 血 压 综 合 征 、 围 生 期 心 肌病 、 子 宫 压 迫 盆 腔 静 脉 所 致 水 肿 。 水 肿 特 点 ： 水 肿 多 从 踝 部 开 始 ； 伴 随 症 状 ： 妊 娠 高 血 压 综 合 征 ： 血 压 升 高 、 眼 底 改 变 及尿 常 规 异 常 ， 重 者 出 现 抽 搐 与 昏 迷 ； 围 生 期 心 肌 病 ： 心 力 衰 竭 的 症 状 ； 子 宫 压 迫 盆 腔 静 脉 所 致 水 肿 ： 发 生 在 妊 娠 中期 以 后 无 高 血 压 及 蛋 白 尿 ， 分 娩 后 自 行 恢 复 。 7、 结 缔 组 织 病 所 致 水 肿 常 见 病 因 ： 系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) ； 系 统性 硬 化 病 ； 皮 肌 炎 。水 肿 特 点 及 伴 随 症 状 ：(1)系 统 性 红 斑 狼 疮 (SLE) ： 水 肿 特 点 ： 颜 面 与 双 下 肢 水 肿 伴 随 症 状 ： 蝶 形 红 色 皮 疹 ， 盘 状 红 斑 ； 多系 统 损 害 及 自 身 抗 体 阳 性 7、 结 缔 组 织 病 所 致 水 肿(2)系 统 性 硬 化 病 ：水 肿 特 点 ： 从 双 侧 手 指 及 面 部 开 始 ， 向 躯 干蔓 延 ； 水 肿 为 非 凹 陷 性 。伴 随 症 状 ： 皮 肤 增 厚 变 硬 如 皮 革 ， 紧 贴 于 皮下 组 织 ， 不 能 提 起 ， 呈 蜡 样 光 泽 ； 病 变 前常 有 雷 诺 现 象 ； 常 累 及 心 脏 ； 抗 Scl-70抗体 阳 性 。 7、 结 缔 组 织 病 所 致 水 肿(3)皮 肌 炎 水 肿 特 点 ： 轻 度 水 肿 伴 随 症 状 ： 以 上 睑 为 中 心 的 眶 周 水 肿 性 紫红 色 斑 。 8、 药 物 所 致 水 肿 常 见 药 物 ： 糖 皮 质 激 素 、 雄 激 素 、 雌 激素 、 胰 岛 素 、 钙 拮 抗 剂 、 甘 草 制 剂 等 。水 肿 特 点 ： 在 用 药 后 发 生 ， 停 药 后 消 失 9、 血 清 病 所 致 水 肿 常 见 病 因 ： 注 射 动 物 血 清 而 引 起 的 过 敏性 疾 病 。水 肿 特 点 ： 眼 睑 、 颜 面 、 手 足 等 部 位 水肿 伴 随 症 状 ： 发 热 、 皮 疹 、 关 节 痛 、 淋 巴结 肿 痛 等 ， 尿 常 规 检 查 可 呈 现 一 过 性 蛋白 尿 。 10、 蛋 白 丢 失 性 胃 肠 病 常 见 病 因 ： 胃 肠 肿 瘤 、 巨 大 皱 襞 肥 厚 性胃 炎 、 肠 道 淋 巴 瘤 、 慢 性 肠 炎 、 吸 收 不良 综 合 征 、 胃 肠 道 淋 巴 系 统 异 常 等 。水 肿 特 点 ： 虽 予 高 蛋 白 质 饮 食 ， 仍 不 能 纠正 其 低 蛋 白 血 症 。 11、 特 发 性 水 肿 常 见 病 因 ： 内 分 泌 功 能 失 调 及 直 立 体 位的 反 应 异 常 所 致 水 肿 特 点 ：（ 1） 几 乎 只 发 生 于 妇 女 ；（ 2） 主 要 出 现 在 身 体 下 垂 部 位 ；（ 3） 卧 床 休 息 后 水 肿 可 减 轻 或 消 退 ， 劳 累时 可 加 重 ， 早 晚 体 重 可 相 差 1.0kg以 上 ；（ 4） 立 卧 位 水 试 验 阳 性 。 12、 其 他 原 因 所 致 的 功 能 性 水 肿 （ 1） 高 温 所 致 水 肿 ： 通 常 出 现 在 手 、 足等 部 位 ， 常 于 夏 季 发 生 ， 可 反 复 多 年 ；（ 2） 肥 胖 者 较 瘦 者 的 水 肿 倾 向 大 ；（ 3） “ 旅 行 者 水 肿 ” ： 见 于 长 时 间 站立 行 走 的 旅 行 者 ；（ 4） 间 脑 综 合 征 。 常 见 水 肿 疾 病 临 床 表 现心 源 性 肝 源 性 肾 源 性 营 养 不 良 内 分 泌 性开 始 水 肿 部位 从 足 部 开 始 ，下 垂 部 位 明显 足 部 开 始 ，腹 水 常 更 突出 眼 睑 或 足 部开 始 足 部 开 始 胫 前 或 眼 眶周 围可 凹 型 是 是 是 是 是 或 否是 否 伴 有 胸腹 水 常 见 常 见 可 见 常 见 少 见发 展 速 度 缓 慢 缓 慢 迅 速 缓 慢 缓 慢 伴 随 症 状 ，体 征 心 脏 增 大 ，肝 大 ， 颈 静脉 怒 张 肝 脾 大 ， 黄疸 ， 肝 掌 ，蜘 蛛 痣 ， 腹部 静 脉 曲 张 高 血 压 ， 尿量 减 少 消 瘦 ， 体 重下 降 ， 皮 脂减 少 怕 冷 ， 反 应迟 钝 或 心 悸 ，多 汗 便 秘 或腹 泻辅 助 检 查 超 声 心 动 图 肝 酶 升 高 ，凝 血 功 能 下降 ， 白 蛋 白下 降 血 尿 ， 蛋 白尿 ， 血 肌 酐升 高 血 白 蛋 白 下降 ， 贫 血 甲 状 腺 功 能或 其 他 内 分泌 功 能 异 常 局 部 性 水 肿 局 部 炎 症 所 致 水 肿 ；肢 体 静 脉 血 栓 形 成 及 血 栓 性 静 脉 炎 ；下 肢 静 脉 曲 张 所 致 的 水 肿 ；慢 性 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 ；慢 性 下 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 ； 局 部 性 水 肿淋 巴 回 流 受 阻 所 致 的 水 肿 ；流 行 性 腮 腺 炎 并 发 胸 骨 前 水 肿 ；血 管 神 经 性 水 肿 ；神 经 营 养 障 碍 所 致 的 局 限 性 水 肿 1、 局 部 炎 症 所 致 水 肿常 见 病 因 ： 丹 毒 、 蜂 窝 织 炎 等 局 部 炎 症 ；伴 随 症 状 ： 常 伴 局 部 红 、 热 及 触 痛 2、 肢 体 静 脉 血 栓 形 成 及血 栓 性 静 脉 炎 水 肿 特 点 ： 血 栓 性 静 脉 炎 除 有 局 部 性 水肿 外 ， 还 有 局 部 炎 症 的 表 现 ； 局 部 疼 痛 。 3、 下 肢 静 脉 曲 张 所 致 的 水 肿 特 点 ：（ 1） 多 发 生 在 小 腿 ；（ 2） 静 脉 高 度 扩 张 、 迂 曲 、 隆 起 ， 站 立 时更 明 显 ；（ 3） 晚 期 局 部 皮 肤 发 生 萎 缩 、 色 素 沉 着 及慢 性 溃 疡 形 成 。 4、 慢 性 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 常 见 病 因 ： 胸 腔 肿 瘤 、 纵 隔 炎 症 、 上 腔静 脉 血 栓 形 成 或 栓 塞 、 心 包 压 塞 。水 肿 特 点 ：（ 1） 头 、 颈 、 上 肢 水 肿 ；（ 2） 上 肢 静 脉 压 升 高 ；（ 3） 胸 壁 静 脉 怒 张 ；（ 4） 颅 内 压 增 高 ；（ 5） 呼 吸 、 吞 咽 困 难 。 5、 慢 性 下 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 常 见 病 因 ： 原 因 有 血 栓 形 成 、 恶 性 肿 瘤 压 迫 或肿 瘤 组 织 侵 入 静 脉 内 引 起 阻 塞 ； 特 点 ： 腹 胀 、 腹 壁 静 脉 曲 张 、 下 肢 与 阴 囊 水 肿 、肝 或 脾 肿 大 ； 与 肝 硬 化 区 别 ： 前 者 腹 壁 静 脉 曲 张 的 血 流 均向 上 ， 而 肝 硬 化 时 脐 以 上 水 平 血 流 向 上 ， 脐 以下 水 平 血 流 向 下 。 前 者 下 肢 静 脉 曲 张 伴 有 精索 静 脉 曲 张 ， 下 肢 水 肿 出 现 较 早 或 与 下 肢 静 脉曲 张 同 时 出 现 ， 下 肢 水 肿 不 对 称 。 6、 淋 巴 回 流 受 阻 所 致 的 水 肿 (1)丝 虫 病 ： 象 皮 肿 ， 即 患 部 皮 肤 粗 糙 及增 厚 ， 如 皮 革 样 ， 并 起 皱 褶 ， 皮 下 组 织也 显 著 增 厚 。 可 出 现 乳 糜 尿 或 乳 糜 血 尿 ；(2)非 特 异 性 淋 巴 管 炎 （ 少 见 ） ；(3)淋 巴 结 切 除 后 ： 癌 性 、 结 核 性 淋 巴 结切 除 后 或 肿 瘤 放 射 治 疗 后 均 可 引 起 淋 巴回 流 受 阻 ， 而 出 现 类 似 象 皮 肿 的 局 部 性水 肿 。 7、 流 行 性 腮 腺 炎 并 发胸 骨 前 水 肿病 因 ： 胸 骨 上 区 的 淋 巴 回 流 受 阻 。特 点 ：（ 1） 为 凹 陷 性 ， 范 围 大 小 不 等 ；（ 2） 水 肿 的 皮 肤 大 致 正 常 ， 有 时 可 呈 暗 红色 ， 可 有 明 显 压 痛 或 无 压 痛 ；（ 3） 病 期 的 第 5-6天 出 现 ， 持 续 数 天 后 消退 。 8、 血 管 神 经 性 水 肿 病 因 ： 属 于 变 态 反 应 性 疾 病 ， 因 对 某 些药 物 、 食 物 或 周 围 环 境 过 敏 所 致 。特 点 ：（ 1） 突 然 的 、 硬 而 富 有 弹 性 的 局 部 性 水 肿 ；（ 2） 水 肿 部 位 的 皮 肤 呈 苍 白 或 蜡 样 光 泽 ，其 中 央 微 凹 ， 边 缘 无 明 显 界 限 。（ 3） 类 型 ： 普 通 型 、 神 经 精 神 型 。 9、 神 经 营 养 障 碍 所 致 的局 限 性 水 肿 常 见 于 中 枢 神 经 系 统 疾 病 所 致 瘫 痪 或 麻木 的 患 肢 ；机 制 ：（ 1） 神 经 营 养 障 碍 ， 肢 体 活 动 受 限 ， 影 响静 脉 和 淋 巴 的 循 环 ， 使 组 织 间 液 的 引 流受 阻 ；（ 2） 血 栓 形 成 ， 引 起 局 部 毛 细 血 管 渗 透 压增 高 。 病 史 采 集 要 点 引 起 水 肿 的 病 因 较 多 ， 为 了 确 诊 ， 首 先 必 须 细询 问 病 史 。（ 1） 水 肿 出 现 的 时 间 及 急 缓 ；（ 2） 水 肿 出 现 的 部 位 (开 始 部 位 及 蔓 延 情 况 )；（ 3） 水 肿 是 否 对 称 ；（ 4） 水 肿 与 体 位 变 化 、 活 动 的 关 系 ， 尿 量 有 无变 化 ；（ 5） 伴 随 症 状 ；（ 6） 水 肿 前 服 用 过 什 么 药 物 。（ 7） 水 肿 与 月 经 、 妊 娠 的 关 系 。（ 8） 既 往 病 史 。