中医内科学课件脾胃病证痞满

中医内科学课件脾胃病证痞满【概述】【概述】一、定义 痞满是由于中焦气机阻滞，脾胃升降失职，出现以胸膈胀满不舒，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病症。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。二、文献摘要二、文献摘要 1、（痞满在痞满在内经内经中称为中称为“痞痞”、“痞塞痞塞”和和“痞隔痞隔”等，如等，如素问素问五常政大论五常政大论说：说：“备化之纪，备化之纪，其病痞其病痞”，“卑监之卑监之纪，纪，其病留满痞塞。其病留满痞塞。”认为其病因是饮食认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等，如不节、起居不适和寒气为患等，如素问素问太太阴阳明论阴阳明论说：说：“饮食不节，起居不时者，阴饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，人五脏则膜满闭塞。受之。阴受之则人五脏，人五脏则膜满闭塞。”素问素问异法方宜论异法方宜论说：说：“脏寒生满病。脏寒生满病。”素问素问至真要大论至真要大论说：说：“太阳之复，厥太阳之复，厥气上行，气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”2 2、痞满病名首见于、痞满病名首见于伤寒论伤寒论，张仲景在，张仲景在伤寒论伤寒论中明确指出：中明确指出：“满而不痛者，此为痞。满而不痛者，此为痞。”而且还说：而且还说：“若若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。所效法。3 3、隋、隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论诸否候诸否候则结合病位病则结合病位病机对病名要领作出定义：机对病名要领作出定义：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否脏腑否塞而不宣，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。胀满，闭塞不通。”4 4、金元时代，朱震亨、金元时代，朱震亨丹溪心法丹溪心法痞痞则简明云：则简明云：“痞痞者与否同，不通泰也。者与否同，不通泰也。”且作了与胀满的鉴别：且作了与胀满的鉴别：“胀满内胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”至至明清时期，张介宾在明清时期，张介宾在景岳全书景岳全书痞满痞满中更明确地指出：中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。胀，而痞则不必胀也。”并指出：并指出：“凡有邪有滞而痞者，凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。满诊治颇有指导意义。三、范围三、范围 西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。【病因病机】【病因病机】一一、病因、病因 1.饮食不节 2.情志失调 3.药物所伤 1 1内伤饮食内伤饮食 暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如而生痞满。如伤寒论伤寒论云：云：“胃中不和，心下痞硬，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。2 2情志失调情志失调 抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如景岳全景岳全书书痞满痞满言：言：“怒怒 气暴伤，肝气未平而痞。气暴伤，肝气未平而痞。”3.3.药物所伤药物所伤 药物损伤脾胃，内生寒热，阻塞中焦气机，升降失药物损伤脾胃，内生寒热，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。司，遂成痞满。二、病机二、病机 脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主 降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上 述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。机不利，脾胃升降失职，而发痞满。痞满初期，多为实证，因外邪入里，食滞内停，痰痞满初期，多为实证，因外邪入里，食滞内停，痰湿中阻等邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴湿中阻等邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；肝郁气滞，不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗，损伤脾胃，实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力；湿热之邪或肝胃或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。郁热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。因痞满常与脾虚不因痞满常与脾虚不 运、升降无力有关，脾胃虚弱，易运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。病机病机 治疗不得法治疗不得法 滥施攻里泻下滥施攻里泻下 脾胃受损脾胃受损外邪侵袭肌表外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下表邪入里，结于心下 暴饮暴食暴饮暴食 恣食生冷恣食生冷 食滞中阻食滞中阻 过食肥甘过食肥甘 多思则气结多思则气结 暴怒则气逆暴怒则气逆 情志失和情志失和 悲忧则气郁悲忧则气郁 惊恐则气乱惊恐则气乱 胃纳呆钝胃纳呆钝 中气久虚中气久虚 脾失健运脾失健运 中中焦焦气气机机不不利利升升降降失失常常痞满痞满【诊查要点】【诊查要点】一、诊断依据：一、诊断依据：1.主症：胃脘痞塞，满闷不舒，按之柔软，压之不痛，望无胀形。2.起病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3.诱发因素：饮食、情志、起居、寒温等 二、病症鉴别：二、病症鉴别：1.1.痞满与胃痛痞满与胃痛 相同 不同主症病势压痛痞满病位同在胃脘部满闷不适较缓无胃痛以疼痛为主急压之可痛2.2.痞满与鼓胀痞满与鼓胀 相同 不同伴随症状病位触诊痞满自觉腹部胀满为主症自觉满闷不舒胃脘按之柔软鼓胀腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露大腹腹皮绷紧3.3.痞满与胸痹痞满与胸痹 主症 兼症痞满脘腹满闷不舒偶有胸膈不适胸痹胸中痞塞不通，致胸膺内外疼痛，胸闷、胸痛、短气 脘腹不舒【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点1.1.辨虚实：辨虚实：病因病机病因病机主症特点主症特点发病发病病程病程治则治则实痞实痞多有邪热内陷饮多有邪热内陷饮食停滞，痰湿内食停滞，痰湿内阻或肝气郁结致阻或肝气郁结致中焦气机阻滞升中焦气机阻滞升降失常而致降失常而致痞满不减，痞满不减，按之满甚，按之满甚，能食，大便能食，大便秘结秘结较急较急较短较短实则泻实则泻之之虚痞虚痞多由脾气虚弱致多由脾气虚弱致中焦气机阻滞而中焦气机阻滞而致致痞满时减，痞满时减，喜温喜按，喜温喜按，且不能食或且不能食或食少而不化食少而不化多逐渐多逐渐而起而起较长较长虚则补虚则补之之2.2.辨寒热：辨寒热：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。者为热。二、治疗原则二、治疗原则 治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。虚实分治，扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。三、证治分类三、证治分类（一）实痞（一）实痞 1.1.饮食内停证饮食内停证症状：症状：证机概要：证机概要：治法：治法：代表方：代表方：主症：主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶心呕吐嗳腐吞酸，恶心呕吐 ；兼症：大便不调，矢气频作，味臭如败卵兼症：大便不调，矢气频作，味臭如败卵 ；舌脉：舌苔厚腻，脉滑舌脉：舌苔厚腻，脉滑 。饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞 消食和胃，行气消痞消食和胃，行气消痞 保和丸加减保和丸加减 常用药常用药山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。连翘清热散结。加减：加减：食积较重加鸡内金、谷芽、麦芽；食积较重加鸡内金、谷芽、麦芽；脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔；脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔；食积化热，大便秘结，加大黄、枳实，或用枳实导食积化热，大便秘结，加大黄、枳实，或用枳实导滞丸；滞丸；脾虚便溏加白术、扁豆，或用枳实消痞丸脾虚便溏加白术、扁豆，或用枳实消痞丸2.2.痰湿内阻证痰湿内阻证症状：症状：证机概要：证机概要：治法：治法：代表方：代表方：主症：主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷脘腹痞塞不舒，胸膈满闷 ；兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口 淡不渴，小便不利淡不渴，小便不利 ；舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。痰浊阻滞，脾失健运，气机不和痰浊阻滞，脾失健运，气机不和 除湿化痰，理气和中除湿化痰，理气和中 二陈平胃汤加减二陈平胃汤加减 常用药：常用药：制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；陈皮、厚朴理气消胀；陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃。茯苓、甘草健脾和胃。加减：加减：痰湿盛而胀满甚加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半痰湿盛而胀满甚加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤；夏厚朴汤；气逆不降，嗳气不止加旋覆花、气逆不降，嗳气不止加旋覆花、代赭石、枳实、沉代赭石、枳实、沉香等；香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；脾胃虚弱加用党参、白术、砂仁。脾胃虚弱加用党参、白术、砂仁。3.3.湿热阻胃证湿热阻胃证症状：症状：证机概要：证机概要：治法：治法：代表方：代表方：主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮口干不欲饮 ；兼症：口苦，纳少；兼症：口苦，纳少；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利 清热化湿，和胃消痞清热化湿，和胃消痞 泻心汤合连朴饮加减泻心汤合连朴饮加减 常用药：常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泻热和阳；黄连、黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛湿；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；胃；半夏和胃燥湿；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。栀子、豆豉清热除烦。加减：加减：恶心呕吐明显者，加竹茹、恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花；生姜、旋覆花；纳呆不食者加鸡内金、谷纳呆不食者加鸡内金、谷芽、麦芽；芽、麦芽；嘈杂不舒者合用左金丸；嘈杂不舒者合用左金丸；便溏者去大黄，加扁豆、便溏者去大黄，加扁豆、陈皮；陈皮；寒热错杂用半夏泻心汤。寒热错杂用半夏泻心汤。4.4.肝胃不和证肝胃不和证症状：症状：证机概要：证机概要：治法：治法：代表方：代表方：主症：主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气善太息，呕恶嗳气 ；兼症：吐苦水，大便不爽兼症：吐苦水，大便不爽 ；舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。肝气犯胃，胃气郁滞肝气犯胃，胃气郁滞 疏肝解郁，和胃消痞疏肝解郁，和胃消痞 越鞠丸合枳术丸加减越鞠丸合枳术丸加减 越鞠丸长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁；枳术丸消补兼施，长于健脾消痞；合用能增强行气消痞功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满者。常用药常用药香附、川芎疏肝散结，香附、川芎疏肝散结，行气活血；行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；消食化滞；栀子泻火解郁；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；枳实行气消痞；白术健脾益胃；白术健脾益胃；荷叶升养胃气。荷叶升养胃气。加减：加减：气郁明显，胀满较甚者加气郁明显，胀满较甚者加柴胡、郁金、厚朴等，或柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减；用五磨饮子加减；郁而化火，口苦而干者加郁而化火，口苦而干者加黄连、黄芩；黄连、黄芩；呕恶明显者加制半夏、生呕恶明显者加制半夏、生姜；姜；嗳气甚者加竹茹、沉香。嗳气甚者加竹茹、沉香。（二）虚痞（二）虚痞 1.1.脾胃虚弱证脾胃虚弱证症状：症状：证机概要：证机概要：治法：治法：代表方：代表方：主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按 ；兼症兼症:纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语语 声低微声低微 ；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。脾胃虚弱，健运失职，升降失司脾胃虚弱，健运失职，升降失司 补气健脾，升清降浊补气健脾，升清降浊 补中益气汤加减补中益气汤加减 常用药：常用药：黄芪、党参、白术、炙黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清升麻、柴胡协同升举清阳；阳；当归养血和营以助脾；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。陈皮理气消痞。加减：加减：胀闷较重加枳壳、木香、厚胀闷较重加枳壳、木香、厚朴；朴；四肢不温加制附子、干姜，四肢不温加制附子、干姜，或合理中丸；或合理中丸；纳呆厌食加砂仁、神曲；纳呆厌食加砂仁、神曲；舌苔厚腻加制半夏、舌苔厚腻加制半夏、茯苓，茯苓，或改用香砂六君子汤加减。或改用香砂六君子汤加减。2.2.胃阴不足证胃阴不足证症状：症状：证机概要：证机概要：治法：治法：代表方：代表方：主症：主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食 兼症：恶心暖气，口燥咽干，大便秘结兼症：恶心暖气，口燥咽干，大便秘结 舌脉：舌红少苔，脉细数。舌脉：舌红少苔，脉细数。胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司养阴益胃，调中消痞养阴益胃，调中消痞 益胃汤加减益胃汤加减 常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。加减：津伤较重加石斛、花粉等；腹胀较著加枳壳、厚朴花；食滞者加谷芽、麦芽等；便秘者加火麻仁、玄参。预防调护预防调护1 1饮食调摄饮食调摄2 2精神调摄。精神调摄。3 3预防感邪。预防感邪。4 4加强锻炼。加强锻炼。病案分析病案分析 闫某，男，闫某，男，2727岁岁 数年来，每于饭后即感胃脘痞满不适，有时数年来，每于饭后即感胃脘痞满不适，有时微觉坠胀，嗳气，食欲不振，大便干结，睡眠欠微觉坠胀，嗳气，食欲不振，大便干结，睡眠欠佳，头晕，腰酸，身倦，四肢无力，精神萎顿，佳，头晕，腰酸，身倦，四肢无力，精神萎顿，体重日渐下降，郑州某医院诊断为胃下垂。面色体重日渐下降，郑州某医院诊断为胃下垂。面色苍白，舌苔白，脉细缓。苍白，舌苔白，脉细缓。该患者为何病？辨证？该患者为何病？辨证？治法？方药？治法？方药？辨证立法辨证立法 胃主受纳，脾主运化，脾胃失其健运则胃主受纳，脾主运化，脾胃失其健运则胀满，嗳气，嘈杂，便结等症随之而起，胀满，嗳气，嘈杂，便结等症随之而起，元气因之不充，身倦，肢乏，消瘦等衰弱元气因之不充，身倦，肢乏，消瘦等衰弱之象，亦由之而现，病为痞满，辩证为脾之象，亦由之而现，病为痞满，辩证为脾胃虚弱之虚痞，治宜补中益气为主，方用胃虚弱之虚痞，治宜补中益气为主，方用补中益气汤。补中益气汤。处方处方处方处方:炙黄芪炙黄芪炙黄芪炙黄芪15151515克克克克 升麻升麻升麻升麻5 5 5 5克克克克 白术白术白术白术10101010克克克克 炙甘草炙甘草炙甘草炙甘草3 3 3 3克克克克 柴胡柴胡柴胡柴胡5 5 5 5克克克克 党参党参党参党参10101010克克克克 广陈皮广陈皮广陈皮广陈皮5 5 5 5克克克克 当归当归当归当归12121212克克克克 半夏半夏半夏半夏6 6 6 6克克克克 苦桔梗苦桔梗苦桔梗苦桔梗5 5 5 5克克克克 云苓云苓云苓云苓10101010克克克克 砂仁砂仁砂仁砂仁5 5 5 5克克克克 炒荷叶炒荷叶炒荷叶炒荷叶6 6 6 6克克克克 神曲神曲神曲神曲6 6 6 6克克克克汇报结束谢谢大家!请各位批评指正