ME疼痛基础

ME疼痛基础CHINA/BMPC什么是疼痛、总疼痛什么是疼痛、总疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。总疼痛这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的总疼痛这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的疼痛总称。如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。诸多因素。摘自：摘自：International Association for the study of painInternational Association for the study of pain2CHINA/BMPC理理 解解 总总 疼疼 痛痛整体整体疼痛疼痛躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来3CHINA/BMPC疼痛的机理疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末梢。痛感受器为游离的神经末梢。A-神经纤维有髓，传导速度快神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定定位明确，位明确，C纤维无髓，传导速度慢纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。，定位模糊。机械损伤机械损伤温度变化温度变化化学因素化学因素A-纤维纤维释放降低痛释放降低痛阈物质阈物质PGPG、K+K+、5-HT5-HT缓缓激肽、组织激肽、组织胺等胺等皮肤、内脏、肌皮肤、内脏、肌肉、骨、关节肉、骨、关节C纤维纤维脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑 有害刺激有害刺激局部组织损伤局部组织损伤痛觉感受器痛觉感受器疼痛疼痛中枢中枢新发的、尖刺新发的、尖刺样局限性疼痛样局限性疼痛继发的、烧灼继发的、烧灼样酸痛样酸痛4CHINA/BMPC疼痛的分类疼痛的分类依疼痛持续时间依疼痛持续时间急性疼痛急性疼痛短期存在，少于短期存在，少于2 2个月个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛慢性疼痛持续持续3 3个月或以上个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病5CHINA/BMPC疼痛的分类疼痛的分类依依疼痛病理生理学疼痛病理生理学疼痛病理生理学疼痛病理生理学uu躯体躯体躯体躯体性：能性：能精确定位精确定位精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛uu内脏内脏内脏内脏性：常性：常更加弥散更加弥散更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。u神经病理性：神经病理性：外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。6CHINA/BMPC疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)7CHINA/BMPC疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍或其他交流障碍或其他交流障碍或其他交流障碍的患者。的患者。8CHINA/BMPC疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态9CHINA/BMPC对疼痛认识的进展对疼痛认识的进展“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出全世界的共识全世界的共识:“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”10CHINA/BMPC重视疼痛治疗重视疼痛治疗无无 痛痛人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要求基本要求现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分分;现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容。作内容。专家名言专家名言11CHINA/BMPC癌癌 性性 疼疼 痛痛12CHINA/BMPC癌癌痛痛的的原原因因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则200213CHINA/BMPC癌痛的现状癌痛的现状全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余余万，死亡万，死亡600600万以上万以上据据WHOWHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折万癌症患者在遭受疼痛的折磨磨新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%30%具有难以具有难以忍受的剧烈疼痛忍受的剧烈疼痛尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50%80%50%80%癌症患者未获得癌症患者未获得完全的疼痛缓解完全的疼痛缓解14CHINA/BMPC我国癌痛现状我国癌痛现状19971997年我国城市肿瘤死亡率年我国城市肿瘤死亡率136/10136/10万万，为居民死亡原因的首，为居民死亡原因的首位位中国现有癌症患者中国现有癌症患者260260万万人，每年新发患者人，每年新发患者180180余万余万人人每年癌症死亡人数超过每年癌症死亡人数超过140140万万每一天他们在遭受癌痛的折磨每一天他们在遭受癌痛的折磨中国至少中国至少100100万万人人癌痛发生率癌痛发生率62%62%30%30%重度疼痛，重度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，40%40%轻度疼痛轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20%20%，发展，发展中国家：中国家：18%18%15CHINA/BMPC还有多少患者像他一样还有多少患者像他一样?叶君健，作家大翻译家，九九年一月份在北京去世“疼痛在日益加重，夜里疼痛得我的腿发抖，我感到非常地难过。”病中杂记16CHINA/BMPC癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及家属是一种折磨癌痛对癌症患者及家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：睡眠的影响、食欲的下降、免癌痛得不到有效控制：睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病成为一种疾病导致患者自杀的原因之一导致患者自杀的原因之一17CHINA/BMPC影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍医务人员：医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡吗啡恐惧症恐惧症”患者：患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾疗，担心成瘾医药管理部门：医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不能保证临床需要品管理过严，不能保证临床需要李同度：疼痛的药物治疗18CHINA/BMPC肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗诊断诊断 死亡死亡19CHINA/BMPCWHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯产生的背景三阶梯产生的背景疼痛的评估疼痛的评估三阶梯止痛原则的内容三阶梯止痛原则的内容20CHINA/BMPCWHOWHO三阶梯止痛原则来历三阶梯止痛原则来历1980年年1980年年1982年年1984年年1986年年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案方案英国英国NAPP公司研发了以公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标。的目标。并在欧洲多个并在欧洲多个国家进行试点国家进行试点。在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯三阶梯止痛原则止痛原则”WHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛为何不解除癌痛”等三阶梯治等三阶梯治疗原则疗原则21CHINA/BMPC癌症疼痛和姑息治疗在各国癌症疼痛和姑息治疗在各国19931993年年 英国英国OxfordOxford大学教科书大学教科书“姑息医学姑息医学”出版，出版，19981998年再版年再版19941994年年 美国公共卫生署出版美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南癌症疼痛治疗临床实践指南”19961996年年 欧洲肿瘤学会欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册癌症疼痛手册”19971997年年 英国出版英国出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”for All”19971997年年 澳大利亚出版澳大利亚出版“Palliative Care,A Guide for“Palliative Care,A Guide for General Practitioners”General Practitioners”22CHINA/BMPC中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(1)(1)19901990年年 我国卫生部组织编写我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广，在广州召开学术研讨会，将州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛三阶梯止痛”介绍到中国介绍到中国19901990年年-1996-1996年年 出版中文版出版中文版“解除癌症疼痛解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班举办培训班 请美国、日本、欧洲等专家参加讲座请美国、日本、欧洲等专家参加讲座 吗啡生产量增加到吗啡生产量增加到100100公斤以上公斤以上 在主要医院建立疼痛门诊在主要医院建立疼痛门诊 中国癌症病人生活质量中国癌症病人生活质量1212项指标开始试点项指标开始试点23CHINA/BMPC中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(2)(2)19971997年至今年至今 医生、护士癌症疼痛知识调研医生、护士癌症疼痛知识调研 第二次全国性癌症疼痛调查第二次全国性癌症疼痛调查 针灸和中药止痛的研究针灸和中药止痛的研究 医学院开展癌症疼痛的教学医学院开展癌症疼痛的教学24CHINA/BMPC癌症疼痛评估的原则和步骤癌症疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度评估患者疼痛的程度25CHINA/BMPC世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节26CHINA/BMPCWHO世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案阶梯结构27CHINA/BMPC按按 阶阶 梯梯 给给 药药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高：选择镇痛药应从低级向高级顺序提高：第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应，以吗啡为代表的，以吗啡为代表的第三阶梯药物，第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”28CHINA/BMPC口口 服服 给给 药药是首选的给药途径是首选的给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量和更有自主性更易于调整剂量和更有自主性不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.29CHINA/BMPC按按 时时 给给 药药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。保证疼痛连续缓解。30CHINA/BMPC镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间31CHINA/BMPC个个 体体 化化 给给 药药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。最佳剂量。32CHINA/BMPC注注 意意 具具 体体 细细 节节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量从而提高患者的生活质量。33CHINA/BMPC三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使可使90%90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75%75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除34CHINA/BMPC树立正确观念是成功推行树立正确观念是成功推行WHOWHO三阶梯癌痛治疗方法的关键三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病对待晚期癌症病人的态度人的态度 过去过去(错误的错误的)基本上是放弃的态度基本上是放弃的态度无任何工作可作无任何工作可作即使做些工作，也是徒劳无益即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解满足于部分缓解医护人员不完全相信医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定疼痛程度由医护人员判定易产生易产生“成瘾成瘾”视生理依赖为视生理依赖为“成瘾成瘾”怕流入非法渠道而管制过严怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛给药剂量不足不顾患者疼痛 现在现在(正确的正确的)应认真关心病人应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高医疗照顾能提高QOLQOL应提高道德观念和精神文明应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解疼痛可以完全缓解癌痛癌痛90%90%以上可完全缓解以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制，并应尽早使用疼痛应给以满意的控制，并应尽早使用要相信病人主诉要相信病人主诉应以病人主诉为根据应以病人主诉为根据(用量表用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解必须调节剂量至疼痛完全缓解对癌痛的认识对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法对吗啡的一些看法35CHINA/BMPC癌痛治疗的进展癌痛治疗的进展-1-1规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（GPMGPM）按照按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。目的是早期、持续、有效及方法，进行癌痛治疗。目的是早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量量循证医学（循证医学（EBMEBM）：医学模式的变化）：医学模式的变化36CHINA/BMPC癌痛治疗的进展癌痛治疗的进展-2-2第二阶梯的弱化趋势：第二阶梯的弱化趋势：WHOWHO的经典三阶梯的经典三阶梯弱化二阶梯用药的趋势弱化二阶梯用药的趋势37CHINA/BMPC NSAIDs强阿片类强阿片类轻度轻度中度中度重度重度非阿片类药物非阿片类药物NSAIDsNSAIDs辅助用药辅助用药弱阿片类弱阿片类 辅助用药辅助用药NSAIDs辅助用药辅助用药一线治疗一线治疗轻到中度疼痛轻到中度疼痛 二线治疗二线治疗中到重度疼痛或疼中到重度疼痛或疼痛没有得到控制痛没有得到控制三线治疗三线治疗难治性疼痛难治性疼痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDs辅助用药辅助用药阿片类阿片类NSAIDs辅助用药辅助用药脊柱脊柱/硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物可乐定可乐定局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术全麻全麻全面镇静全面镇静局部麻醉药局部麻醉药WHOWHO三阶梯的更新三阶梯的更新38CHINA/BMPC药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法CHINA/BMPC控制疼痛的标准控制疼痛的标准3-33-3标准标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到0 02424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数332424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数33阿片类剂量滴定时间最好在阿片类剂量滴定时间最好在2-32-3天完成天完成40CHINA/BMPC止痛药物的选择与用药步骤止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训麻醉药品临床使用和规范化管理培训41CHINA/BMPC止痛药物分类止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递阿片类药物阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）环氧化酶（）癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 NSAIDs42CHINA/BMPC非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物：非阿片类药物：NSAIDsNSAIDs癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002 43CHINA/BMPC非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应血液系统血液系统COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血临床上可致出血胃肠道反应胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 44CHINA/BMPC阿片类药物分类阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺啡部分激动剂：丁丙诺啡拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮45CHINA/BMPC阿片类药物阿片类药物阿片类药物：阿片类药物：癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药首选口服途径给药46CHINA/BMPC阿片类药物使用的注意事项阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3 3天内完成天内完成47CHINA/BMPC辅助药物的使用辅助药物的使用辅助用药：辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准48CHINA/BMPC辅助药物类型辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠睡眠NMDANMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效受体拮抗剂，提高吗啡疗效49CHINA/BMPC特殊类型癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则200250CHINA/BMPC慢慢 性性 非非 癌癌 痛痛51CHINA/BMPC慢性非癌痛概述慢性非癌痛概述定义：通常是指持续时间超过定义：通常是指持续时间超过3 3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛个月的非恶性肿瘤引起的疼痛特点：特点：发病率高：发病率高：70-80%70-80%未得到应有的重视和充分治疗未得到应有的重视和充分治疗危害大：严重影响病人的生活质量；可能带给病人一种无时危害大：严重影响病人的生活质量；可能带给病人一种无时 无刻、毫无意义、孤独和绝望的感觉无刻、毫无意义、孤独和绝望的感觉治疗存在顾虑：药物疗效与副作用（尤其是药物依赖）的利治疗存在顾虑：药物疗效与副作用（尤其是药物依赖）的利 弊分析弊分析 52CHINA/BMPC慢性非癌痛国内流行病学资料慢性非癌痛国内流行病学资料 中国六城市的慢性疾病调查中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊的病人：一个月内到医院就诊的病人：136,44853CHINA/BMPC慢慢 性性 痛痛 发发 生生 机机 制制损伤损伤急性痛急性痛正常恢复正常恢复疼痛缓解疼痛缓解产生中枢神经系统重塑产生中枢神经系统重塑慢性疼痛慢性疼痛痛觉过敏痛觉过敏异常性疼痛异常性疼痛疼痛泛化疼痛泛化54CHINA/BMPC慢性疼痛治疗的目标慢性疼痛治疗的目标缓解疼痛缓解疼痛改善功能改善功能药物治疗同时不增加严重副反应药物治疗同时不增加严重副反应55CHINA/BMPC慢性非癌痛规范化治疗慢性非癌痛规范化治疗目的：目的：1）缓解疼痛）缓解疼痛2）改善功能状态，包括身体状态（工作能力）、精神状态、家庭）改善功能状态，包括身体状态（工作能力）、精神状态、家庭社区关系等。社区关系等。常用方法：常用方法：1）药物治疗：）药物治疗：WHO强调，慢性非癌痛的治疗应采取药物和非强调，慢性非癌痛的治疗应采取药物和非 药物结合的多元化治疗方法药物结合的多元化治疗方法2）非药物治疗：）非药物治疗：a.理疗、针灸、热疗、冷疗理疗、针灸、热疗、冷疗 b.精神治疗：如精神放松、生物反馈、认知行为治疗、催眠等精神治疗：如精神放松、生物反馈、认知行为治疗、催眠等56CHINA/BMPC慢性非癌痛的药物选择慢性非癌痛的药物选择非阿片类药物治疗：可以为单一镇痛药（如扑热息痛、非阿片类药物治疗：可以为单一镇痛药（如扑热息痛、NSAIDsNSAIDs）弱阿片类药物弱阿片类药物强阿片类药物：只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才强阿片类药物：只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物选择阿片类药物辅助用药：包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、辅助用药：包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）局麻药和抗心律失常药）57CHINA/BMPC非甾体抗炎镇痛药治疗慢性癌痛的非甾体抗炎镇痛药治疗慢性癌痛的“困境困境”副作用：副作用：消化性溃疡和消化道出血消化性溃疡和消化道出血（上、下消化道都可累及）（上、下消化道都可累及）肝肾肝肾功能损害的发生率显著高于其它类型的镇痛药物功能损害的发生率显著高于其它类型的镇痛药物新型的新型的COXCOX2 2选择性抑制剂选择性抑制剂循环系统的副作用循环系统的副作用不适合较不适合较长时间长时间和和较大剂量较大剂量服用！服用！（其副作用属于器质性器官毒性）（其副作用属于器质性器官毒性）58CHINA/BMPC阿片类药物对慢性阿片类药物对慢性癌性疼痛癌性疼痛 优于其他任何止痛药物优于其他任何止痛药物1 1阿片类药物对慢性阿片类药物对慢性非癌性疼痛非癌性疼痛 的疗效和安全性已经得到验证的疗效和安全性已经得到验证2 2，3 3 。但关于。但关于“非癌症痛非癌症痛”适应症的定义仍需慎重对待，不适应症的定义仍需慎重对待，不应加以泛化。应加以泛化。1.Harald Breivik,Pain-a Worldwide Experience,World in Pain 2.Breivik H,et al.Prevalence and impact of chronic pain:Poster presented at IASP 2005.3.Borenstein D.Arthritis and Rheumatism 2005;52(1):6-10.阿片类药物：有效而安全！阿片类药物：有效而安全！59CHINA/BMPC强阿片类药物在慢性非癌痛性治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛性治疗中的指导原则(国药监安国药监安20021942002194号文件）号文件）指导原则规定，病人年龄大于指导原则规定，病人年龄大于 40 40 岁岁，疼痛病史超过，疼痛病史超过4 4月月，中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（VASVAS评分评分55分分）时，在）时，在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用强其他常用的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用强阿片类药物治疗。阿片类药物治疗。60CHINA/BMPC耐受性特点：耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分正确区分耐受性、身体依赖性和和精神依赖性61CHINA/BMPC克服耐受性的方法克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。正确区分正确区分耐受性、身体依赖性和和精神依赖性62CHINA/BMPC正确区分正确区分耐受性、身体依赖性和和精神依赖性生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在514天内消失。63CHINA/BMPC正确区分正确区分耐受性、身体依赖性和和精神依赖性心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。64CHINA/BMPC成瘾和假成瘾成瘾和假成瘾成瘾的最主要特征是：对药物应用失去控制，滥用药物成瘾的最主要特征是：对药物应用失去控制，滥用药物1 1；对有酒精和药物滥用史的患者应用奥施康定对有酒精和药物滥用史的患者应用奥施康定时应当小心；时应当小心；与成瘾有关的行为改变是假成瘾与成瘾有关的行为改变是假成瘾 (如频繁要求更多的阿片如频繁要求更多的阿片类药物类药物)，但是这是由于疼痛没有得到足够控制所致；，但是这是由于疼痛没有得到足够控制所致；使用长效的控释制剂，如奥施康定使用长效的控释制剂，如奥施康定成瘾的可能性非常小。成瘾的可能性非常小。1。The Pain Society.Recommendations for the appropriate use of opioids for persistent non-cancer pain.London:The Society;2004 2。Bannwarth et al.Drug Safety 1999;21:283-96 65CHINA/BMPC谢谢 谢！谢！谢谢！