中医内科学沈英森颤震

中医内科学沈英森中医内科学沈英森颤震震【目的要求】【目的要求】l1.1.了解颤震是老年常见多发病，介了解颤震是老年常见多发病，介绍其范围和研究新进展。绍其范围和研究新进展。l2.2.熟悉颤震的病因病机及其转归。熟悉颤震的病因病机及其转归。l3.3.掌握颤震的临床证候特征、诊断掌握颤震的临床证候特征、诊断依据，及其痴呆、郁病、健忘的鉴依据，及其痴呆、郁病、健忘的鉴别要点。别要点。l4.4.掌握颤震证治内容。掌握颤震证治内容。【概念】【概念】l颤震，亦称颤震，亦称“颤振颤振”或称或称“振掉振掉”，是指以头部或肢体摇动、颤抖为是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证主要临床表现的一种病证l轻者仅有头摇或手足微颤，尚能轻者仅有头摇或手足微颤，尚能坚持工作和生活自理；坚持工作和生活自理；l重者头部震摇大动，甚则有痉挛重者头部震摇大动，甚则有痉挛扭转样动作，两手及上下肢颤动扭转样动作，两手及上下肢颤动不止，或兼有项强、四肢拘急。不止，或兼有项强、四肢拘急。【医论】【医论】l内经无颤震之名，但有类似内经无颤震之名，但有类似记载记载l如如素问素问至真要大论至真要大论“诸风掉诸风掉眩，皆属于肝眩，皆属于肝”的的“掉掉”的表现。的表现。l素问素问脉要精微论脉要精微论“骨者髓之骨者髓之府，不能久立，行则振掉府，不能久立，行则振掉”l素问素问五常政大论五常政大论“其病摇动其病摇动”、“掉眩巅疾掉眩巅疾”、“掉振鼓慄掉振鼓慄”这这些论述不但明确病因、主症，而些论述不但明确病因、主症，而且指出病名。且指出病名。证治准绳证治准绳杂病杂病l释曰释曰:“:“颤，摇也；振，动也。颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，筋脉约束不住而莫能任持，风之风之象也象也。亦有头动而手足不动亦有头动而手足不动者，者，手足动而头不动也。皆手足动而头不动也。皆木气太过而兼火之化也。木气太过而兼火之化也。”医学纲目医学纲目颤振颤振l释曰释曰:“:“颤，摇也，振，动也。颤，摇也，振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘈疭风火相乘，动摇之象，比之瘈疭（zhizong)zhizong)，其势为缓。内经云，其势为缓。内经云:诸风掉眩，皆属于肝。掉即颤诸风掉眩，皆属于肝。掉即颤振之谓。振之谓。”l指出与瘈疭区别，还与指出与瘈疭区别，还与“诸禁鼓诸禁鼓慄慄”有别，曰有别，曰:“:“诸禁鼓慄，如诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于热。鼓慄亦动摇丧神守，皆属于热。鼓慄亦动摇之意也。之意也。”l还指出病因还指出病因:“:“此症多由风相合，此症多由风相合，亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰亦有风寒所中者，亦有风挟湿痰者者”。张氏医通张氏医通颤振颤振l明确指出明确指出与骨髓有关与骨髓有关:“:“骨者髓骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。将惫矣。”l又指出与瘈疭鉴别又指出与瘈疭鉴别:“:“颤振与瘈颤振与瘈疭相类，瘈疭则手足牵引，而或疭相类，瘈疭则手足牵引，而或伸或屈伸或屈;颤振则振动而不屈也，颤振则振动而不屈也，也有头摇手不动者。盖木盛则生也有头摇手不动者。盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振。风生火，上冲于头，故头为颤振。若散于四末，则手足动而头不动若散于四末，则手足动而头不动也。也。”l并列举出并列举出1313个证候和主治方药，个证候和主治方药，还以脉象判断预后。还以脉象判断预后。【范围】【范围】l西医学所称某些锥体外系疾病所西医学所称某些锥体外系疾病所致的不随意运动，如震颤麻痹、致的不随意运动，如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等，符合本舞蹈病、手足徐动症等，符合本病证候特征者，可参考本节辨证病证候特征者，可参考本节辨证论治。论治。【证候特征】【证候特征】l1.1.本病以头部及肢体摇动、颤抖，甚至不本病以头部及肢体摇动、颤抖，甚至不能持物为其共同证候特征。能持物为其共同证候特征。l2.2.临床上发病缓慢，始则头摇肢颤，不能临床上发病缓慢，始则头摇肢颤，不能自持，甚至头与肢体震颤不已，不能持物，自持，甚至头与肢体震颤不已，不能持物，食则令人代哺。继而肢体不灵，行动缓慢，食则令人代哺。继而肢体不灵，行动缓慢，表情淡漠、呆滞。终则口角流涎，甚或卧表情淡漠、呆滞。终则口角流涎，甚或卧床不起。床不起。【病因病机】【病因病机】l一、病因一、病因ll.l.风阳内动风阳内动l2.2.髓海不足髓海不足 l3.3.气血亏虚气血亏虚 l4.4.痰热动风痰热动风 l.l.风阳内动风阳内动l年迈久病肾亏年迈久病肾亏 肾气不足肾气不足l劳欲太过劳欲太过 肾精亏耗肾精亏耗l饮酒无度饮酒无度 虚阳内动虚阳内动l或药物所伤或药物所伤l肾水不足肾水不足 脑髓失养脑髓失养 神机失调神机失调 l暴怒伤肝暴怒伤肝 血脉或气机不畅血脉或气机不畅 l 阳气内郁化热阳气内郁化热 生风生风 2.2.髓海不足髓海不足l久病久病l或年迈肾亏精少或年迈肾亏精少 l或七情内变或七情内变l凡应事太烦凡应事太烦 伤神伤神 l 脑髓不足脑髓不足 l 神机失养神机失养 l 筋脉肢体失主筋脉肢体失主 3.3.气血亏虚气血亏虚l脾气不足脾气不足 气虚血少气虚血少 l精血不生精血不生 波及于肝波及于肝l阴亏阳亢阴亏阳亢 肝阳独炽肝阳独炽l心气衰少心气衰少 阴气独盛阴气独盛 l 筋脉肢体失司筋脉肢体失司 4.4.痰热动风痰热动风l肺虚则水津不布肺虚则水津不布 痰饮内生痰饮内生 痰郁化热痰郁化热 l脾虚不运脾虚不运 聚湿为痰聚湿为痰 热极化风热极化风 l肾不制水肾不制水 痰湿丛生痰湿丛生 痰热动风痰热动风 l 脑神被扰脑神被扰 l 而成本病而成本病 二、病机二、病机l本病为本病为脑髓与肝脾肾等脏器受损脑髓与肝脾肾等脏器受损而发生的退行性病变而发生的退行性病变l关键在于关键在于肾虚精亏肾虚精亏，筋脉失荣；，筋脉失荣；l脾虚生化不足脾虚生化不足，致脑髓失充；，致脑髓失充；l或或痰热动风痰热动风，致使心神失主，筋，致使心神失主，筋脉肢体失控，是为其病因病机之脉肢体失控，是为其病因病机之根本所在。根本所在。【诊【诊 断】断】ll.l.具有头部及肢体摇动、颤抖的特具有头部及肢体摇动、颤抖的特定临床表现。定临床表现。l轻者头摇肢颤，重者头部震摇大动，轻者头摇肢颤，重者头部震摇大动，肢体震颤不已，不能持物，食则令肢体震颤不已，不能持物，食则令人代哺；人代哺；l继见肢体不灵，行动迟缓，表情淡继见肢体不灵，行动迟缓，表情淡漠，呆滞，口角流涎等症。漠，呆滞，口角流涎等症。l2.2.多发于中老年人，男性多于女多发于中老年人，男性多于女性。性。l3.3.起病隐袭，渐进发展加重，不起病隐袭，渐进发展加重，不能自行缓解。能自行缓解。l4.4.测血压、查眼底，必要时做颅测血压、查眼底，必要时做颅脑腑脑腑CTCT、MRIMRI等检查有助于明确等检查有助于明确诊断。诊断。【鉴别诊断】【鉴别诊断】l颤震应与瘈疭相鉴别颤震应与瘈疭相鉴别:l瘈疭多见于急性热病或某些慢性瘈疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，其症见手足屈伸疾病急性发作，其症见手足屈伸牵引，常伴发热、神昏、两目窜牵引，常伴发热、神昏、两目窜视，头、手颤动。视，头、手颤动。l颤震为一慢性疾患，以颤震为一慢性疾患，以头部、肢头部、肢体摇动、颤抖为主要临床表现体摇动、颤抖为主要临床表现，一般无发热、神昏及其他特殊神一般无发热、神昏及其他特殊神志改变症状，手足颤抖而无抽搐志改变症状，手足颤抖而无抽搐牵引。牵引。l再结合病史的分析，辅以实验室再结合病史的分析，辅以实验室及颅脑及颅脑CTCT、MRIMRI等检查，两者不等检查，两者不难鉴别。难鉴别。【辨证论治】【辨证论治】l 一、辨证要点一、辨证要点ll.l.辨标本辨标本 以以病象而言病象而言，头摇肢，头摇肢颤为标，脑髓与肝脾肾脏气受损颤为标，脑髓与肝脾肾脏气受损为本。为本。l从病因病机从病因病机看，精气血亏虚为病看，精气血亏虚为病之本，痰热、内风为病之标。之本，痰热、内风为病之标。l2.2.察虚实察虚实 本病为本虚标实之患。本病为本虚标实之患。l即机体脏气虚损的见证属正虚，即机体脏气虚损的见证属正虚，痰热动风的见证属邪实。痰热动风的见证属邪实。二、治疗原则二、治疗原则l本病的发生，本病的发生，虽与脑髓有关，但虽与脑髓有关，但以肾为根，脾为本，肝为标以肾为根，脾为本，肝为标。l关键在于年迈肾亏精乏、气虚痰关键在于年迈肾亏精乏、气虚痰结、血瘀动风。结、血瘀动风。l因此，治以因此，治以填精补髓以熄风解痉，填精补髓以熄风解痉，健脾益气以化瘀散结健脾益气以化瘀散结为其大法。为其大法。三、分证论治三、分证论治l1.1.风阳内动风阳内动l症状症状:眩晕头胀，面红，口干舌眩晕头胀，面红，口干舌燥，易怒，腰膝酸软，睡有鼾声，燥，易怒，腰膝酸软，睡有鼾声，渐见头摇肢颤，不能自主，舌红，渐见头摇肢颤，不能自主，舌红，苔薄黄，脉弦紧。苔薄黄，脉弦紧。l治法治法:滋阴潜阳。滋阴潜阳。l方药方药:滋生青阳滋生青阳汤。方解方解:l生地、生石决明滋阴潜镇敛阳为生地、生石决明滋阴潜镇敛阳为君君l磁石补肾益精敛阳，除烦镇逆磁石补肾益精敛阳，除烦镇逆l石斛、麦冬育阴生津石斛、麦冬育阴生津l丹皮清虚火，共为臣药丹皮清虚火，共为臣药l白芍补脾阴，泻肝火，和血脉，白芍补脾阴，泻肝火，和血脉，敛逆气敛逆气l甘菊平肝，清头明目，止虚风甘菊平肝，清头明目，止虚风l薄荷疏风解郁，清火明目薄荷疏风解郁，清火明目l柴胡疏肝升清散结，调畅气机为柴胡疏肝升清散结，调畅气机为佐药佐药l天麻与桑叶入肝经，通血脉，祛天麻与桑叶入肝经，通血脉，祛风痰风痰 加减加减:l可选滋荣养液膏，药用女贞子、可选滋荣养液膏，药用女贞子、陈皮、干桑叶、熟地、白芍、黑陈皮、干桑叶、熟地、白芍、黑芝麻、早莲草、枸杞子、当归身、芝麻、早莲草、枸杞子、当归身、鲜菊花、黑鲁豆、南竹叶、玉竹、鲜菊花、黑鲁豆、南竹叶、玉竹、白茯苓、沙蒺藜、炙甘草治白茯苓、沙蒺藜、炙甘草治之。之。2.2.髓海不足髓海不足l症状症状:头晕目眩，耳呜，记忆力头晕目眩，耳呜，记忆力差或善忘，头摇肢颤，溲便不利，差或善忘，头摇肢颤，溲便不利，窹寐颠倒，重则神呆，啼笑反常，窹寐颠倒，重则神呆，啼笑反常，言语失序，舌质淡红体胖大，苔言语失序，舌质淡红体胖大，苔薄白，脉多沉弦无力或弦细而紧。薄白，脉多沉弦无力或弦细而紧。l治法治法:填精益髓。填精益髓。l方药方药:龟鹿二仙膏。龟鹿二仙膏。方解方解:l鹿角通督脉，龟版通任脉，一善鹿角通督脉，龟版通任脉，一善通阳，一善通阴，均为血肉有情通阳，一善通阴，均为血肉有情之品，善补人之真气。之品，善补人之真气。l人参大补中气，气血调畅。人参大补中气，气血调畅。l枸杞子滋补肝肾。枸杞子滋补肝肾。l四味相合，填精益髓，达到补养四味相合，填精益髓，达到补养精、气、神三宝之功。精、气、神三宝之功。加减加减:l用益脑强神丸用益脑强神丸:鹿角胶鹿角胶50g50g、麝香、麝香4g4g、海马、海马50g50g、龟版胶、龟版胶50g50g、燕菜、燕菜50g50g、西红花、西红花50g50g、玳瑁、玳瑁100g100g、枸、枸杞子杞子100g100g、石菖蒲、石菖蒲50g50g、山茱萸、山茱萸肉肉75g75g、l桃仁桃仁25g25g、何首乌、何首乌100g100g、熟地、熟地75g75g、黄精黄精100g100g、豨签草、豨签草100g100g、生槐米、生槐米100g100g、五味子、五味子50g50g，共为细面，共为细面，制大蜜丸，每服制大蜜丸，每服l l丸，日丸，日3 3次，淡次，淡盐水送服。盐水送服。3.3.气血亏虚气血亏虚l症状症状:眩晕，心悸而烦，动则气眩晕，心悸而烦，动则气短懒言，头摇肢颤，纳呆，乏力，短懒言，头摇肢颤，纳呆，乏力，畏寒肢冷，汗出，溲便失常，舌畏寒肢冷，汗出，溲便失常，舌体胖大质淡红，苔薄白滑，脉沉体胖大质淡红，苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细。濡无力或沉细。l治法治法:补中益气。补中益气。l方药方药:补中益气汤或四君子汤送补中益气汤或四君子汤送服天王补心丹。服天王补心丹。方解方解:l补中益气汤调补脾胃、益气升清补中益气汤调补脾胃、益气升清l四君子汤健脾益气四君子汤健脾益气l天王补心丹滋阴养血、宁心安神。天王补心丹滋阴养血、宁心安神。加减加减:l用心脾双补丸，药用人参、玄参、用心脾双补丸，药用人参、玄参、五味子、远志肉、麦冬、神曲、五味子、远志肉、麦冬、神曲、酸枣仁、柏子仁、白术、川贝母、酸枣仁、柏子仁、白术、川贝母、l生甘草、丹参、苦桔梗、生地、生甘草、丹参、苦桔梗、生地、川芎、黄连、香附、朱砂，共为川芎、黄连、香附、朱砂，共为细末，以桂圆肉熬膏代蜜，捣丸细末，以桂圆肉熬膏代蜜，捣丸如弹子大，每晨嚼服如弹子大，每晨嚼服1 1丸，开水丸，开水送服。送服。4.4.痰热动风痰热动风l症状症状:头晕目眩，头摇，肢麻震头晕目眩，头摇，肢麻震颤，手不能持物，甚至四肢不知颤，手不能持物，甚至四肢不知痛痒，脑闷泛恶，甚则呕吐痰涎，痛痒，脑闷泛恶，甚则呕吐痰涎，咳喘，痰涎如缕如丝，吹拂不断，咳喘，痰涎如缕如丝，吹拂不断，舌体胖大有齿痕，舌质红，苔厚舌体胖大有齿痕，舌质红，苔厚腻或白或黄，脉沉滑或沉濡。腻或白或黄，脉沉滑或沉濡。l治法治法:豁痰熄风。豁痰熄风。l方药方药:导痰汤。导痰汤。方解方解:l半夏燥湿降逆，茯苓健脾渗湿，半夏燥湿降逆，茯苓健脾渗湿，陈皮利气，甘草益脾，此二陈汤陈皮利气，甘草益脾，此二陈汤意。意。l加制南星以治风痰，增枳壳理气加制南星以治风痰，增枳壳理气宽中，再加皂荚宣壅导滞通窍以宽中，再加皂荚宣壅导滞通窍以利气、去垢、开胃，硼砂除热痰利气、去垢、开胃，硼砂除热痰散结。散结。l还可加生石决明以滋阴潜镇，敛还可加生石决明以滋阴潜镇，敛阳熄风。生白芍补脾平肝，和血阳熄风。生白芍补脾平肝，和血脉，敛逆气。脉，敛逆气。加减加减:l或用化痰透脑丸，药用九制南星或用化痰透脑丸，药用九制南星25g25g、天竺黄、天竺黄100g100g、煨皂角、煨皂角5g5g、麝香麝香4g4g、琥珀、琥珀50g50g、郁金、郁金50g50g、半、半夏夏50g50g、蛇胆陈皮、蛇胆陈皮50g50g、远志肉、远志肉100g100g、l珍珠珍珠10g10g、沉香、沉香50g50g、石花菜、石花菜100g100g、海胆海胆50g50g，共为细面，制大蜜丸，共为细面，制大蜜丸，每服每服1 1丸，丸，1 1日日3 3次，白开水送服。次，白开水送服。【转归预后】【转归预后】l运用中医治疗部分病例能缓解症运用中医治疗部分病例能缓解症状，延缓自然加重过程。状，延缓自然加重过程。l若失治或调摄治疗不当，则逐年若失治或调摄治疗不当，则逐年加重，可转为痴呆，预后不良。加重，可转为痴呆，预后不良。【预防与调摄】【预防与调摄】l1.1.增强人体正气，避免和消除导增强人体正气，避免和消除导致颤震的致颤震的各种致病因素，各种致病因素，如尽量如尽量保持安定情绪，切忌忧思郁怒等保持安定情绪，切忌忧思郁怒等不良的精神刺激。不良的精神刺激。l2.2.环境应保持安静舒适，避免受环境应保持安静舒适，避免受风、受热、受潮，生活要有规律，风、受热、受潮，生活要有规律，劳逸适度，节制房事。劳逸适度，节制房事。l3.3.饮食清淡，进食尽可能定时定饮食清淡，进食尽可能定时定量，勿暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，量，勿暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒，忌过咸伤肾之品。戒除烟酒，忌过咸伤肾之品。l4.4.加强功能锻炼，防止中毒及颅加强功能锻炼，防止中毒及颅脑外伤，对已患中风者，及时治脑外伤，对已患中风者，及时治疗对预防本病发生有重要意义。疗对预防本病发生有重要意义。【结【结 语】语】l本病是由本病是由内伤或其他慢性病证致内伤或其他慢性病证致使脑髓、肾脾肝脏发生病变使脑髓、肾脾肝脏发生病变引起引起的以头摇肢颤为主要证候特征的的以头摇肢颤为主要证候特征的老年期难治病。老年期难治病。治疗上治疗上l以填精补髓、益气化瘀为其大法。以填精补髓、益气化瘀为其大法。l对风阳内动者，治宜滋阴潜阳；对风阳内动者，治宜滋阴潜阳；髓海不足者，宜填精益髓；髓海不足者，宜填精益髓；l气血亏虚者，宜补中益气；气血亏虚者，宜补中益气；l痰热动风者，宜豁痰熄风。痰热动风者，宜豁痰熄风。l若治之得当，部分病例可以缓解若治之得当，部分病例可以缓解症状。症状。l但多数逐年加重，预后不良。但多数逐年加重，预后不良。l所以除药物治疗外，重视调摄与所以除药物治疗外，重视调摄与预防是不可忽视的问题。预防是不可忽视的问题。谢谢观赏谢谢观赏