LXL帕金森病诊断及治疗

LXL帕金森病诊断及治疗 运动障碍的定义l椎体外系疾病l由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病l运动障碍疾病l发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病 运动障碍疾病的特点l通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关l临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力，感觉和小脑一般不受影响；l临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多 所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；l所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时加重，睡眠时消失。不自主运动的类型l运动障碍或移动症l震颤l舞蹈征l肌张力障碍l抽动症l投掷症l手足徐动症 不自主运动的类型l可指任何类型的不自主运动障碍。l但通常指较复杂的舞蹈样、手足徐动症或肌张力障碍。l常发生于长期使用抗精神病药后发生的迟发性运动障碍或长期使用左旋多巴后。舞蹈征l在希腊文中指跳舞l表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动l常伴有肌张力低l多见于小舞蹈病、Huntingtong病、肝豆状核变性等疾病舞蹈样动作l常为双侧性l以面部最明显l肢体表现为一种极快的不规则无目的的不自主运动，上肢各关节交替伸直、屈曲、内收等动作，下肢步态颠簸，行走摇晃、易跌倒。l躯干表现为记住不停地弯、伸或扭转。l以上均在情绪紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失。肌张力障碍l指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征。l相关运动障碍性疾病：依据病因可分为原发性和继发性；依据肌张力障碍的发生：可分为局限性、节段性、偏身性和全身性。l常见于：扭转痉挛、痉挛性斜颈、Meige综合征，书写痉挛等。抽动症l指重复发生在同一组肌肉群的快速运动，发生的时间不规则。l常在急于运动后发生，可以自己短时间控制（30-60秒）l抽动秽语综合症或Tourette综合征：由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病，表现为挤眼撇嘴、皱眉、摇头、扬颈，提肩等；约有30%-40%的患孩因口喉部肌肉抽搐而发生重复性爆发性无意义的单调怪声。其他不自主运动的类型l投掷症l一种以肢体近端大幅度运动为特征的舞蹈样动作。l可见于脑卒中或丘脑底核毁损后。l手足徐动症或称指痉挛。l指一肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运动l需与扭转痉挛鉴别。前者不自主运动主要位于肢体远端，后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢近端肌，以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是特征PD的病因l不清，与老化有滚但不死和单纯的l遗传l 常染色体显性（或隐性）遗传性家族性l 阳性家族史、双胞胎研究l环境l 大部分病例为散发性，支持环境因素的作用l遗传与环境的相互作用。帕金森病的病理改变l黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50-70）%以及胶质细胞增生。以黑质腹外侧和尾侧明显。l路易氏（Lewy)小体：胞浆内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白。l纹状体多巴胺含量显著减少（80-99%）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。l进行性多巴胺神经元变性和死亡。帕金森病的临床特点l静止性震颤l运动迟缓l肌张力增高l姿势平衡障碍帕金森震颤l多数患者以震颤为首发症状。l静止性震颤，4-6次/秒。l多为不对称性。l情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、运动性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用或用心得安等左旋多巴等预后好差 运动迟缓l指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。l早期以肢体远端受累。l对左旋多巴治疗反应好。运动迟缓的具体表现l一般性表现 动作启动困难 自主动作幅度变小 自主动作变慢 重复动作易疲劳 做序列性动作困难 不能同时做多个动作 僵住 l特殊表现 解系鞋带、扣纽扣难 “小写症”“面具脸”手摆动减少 流涏 言语减少、语音低沉、单调 肌强直l初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。l对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高l“铅管样强直”。“齿轮样强直”。姿势平衡障碍l慌张步态l病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或向后倒。l后拉试验l提示疾病已进入中晚期。其他l植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少。l小便排泄困难或/和直立性低血压，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。l疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。定义l帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高，和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。l帕金森病：病因不明的帕金森综合征。l继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起。l帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其他症状的一组神经变性疾病。帕金森综合征分类l原发性帕金森病（Primary)l继发性帕金森病（Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP血管性（动脉硬化）帕金森综合征分类l帕金森叠加综合征进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩（MSA）l纹状体黑质变性（SDS）l橄榄桥小脑萎缩（OPCA）皮层基底节变性（CBD）弥散型露易小体病LB提示帕金森叠加综合征的症状和体征l无静止性震颤l左旋多巴治疗效果差l小脑和植物神经功能障碍l眼球共视运动障碍l眼神经为功能障碍神经系统检查l简短的认知功能检查l眼共视运动障碍；皮质感觉检查l震颤：区别类型l运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等l肌张力：类型l其他：共济失调，体位性低血压 帕金森综合征分类l遗传变性病常显小脑性共济失调纹状体红核变性肝豆状核变性亨亭顿氏病线粒体病l家族性帕金森病常显家族性-Synuclein帕金森病常隐家族性Parkin帕金森病其它 帕金森病的临床诊断标准l存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。l没有可以引起继发性帕金森病的病因:如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。l没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。帕金森病临床分期Hoehn-Yahr疾病分期评分l期：单侧受影响l期：双侧受影响但无姿势平衡障碍l期：出现姿势平衡障碍l期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行一定活动l期：病人生活完全不能自理，必须卧床临床前期l神经细胞进行性变性死亡l可能至少存在2-5年lPET和SPECT可能有助于早期诊断l神经保护性治疗的理论基础PD治疗原则l改善病人运动协调功能康复l增加神经递质传递功能对症治疗l阻断神经细胞的变性和死亡治愈帕金森病治疗方法l药物治疗l抗胆碱能药物l促多巴胺释放药物l左旋多巴类制剂l多巴胺受体激动剂lB型单胺氧化酶抑制剂l儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂l脑保护剂外科治疗l毁损术l脑深部刺激术l干细胞治疗l基因治疗多巴胺的合成和代谢多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 l作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。l机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。l使用：使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。剂量应个体化。l副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 溴隐亭 7.5-20mg/d D2+,D1-7.5-20mg/d D2+,D1-协良行协良行泰舒达泰舒达药药 物物 剂剂 量量 作作 用用 受受 体体 D2+，D1+50-100mg/dD2+，D3+二、单胺氧化酶二、单胺氧化酶B抑制剂抑制剂 l作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。它不易引起异动症和症状波动。l机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。由基的生成。l使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,两次日。两次日。l副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。多见，故不宜晚上用。三、左旋多巴制剂三、左旋多巴制剂 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。有效的药物。l作用：作用：对各期病人均有效。但一般主张在对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。震颤亦有效。l机制：机制：补充外源性多巴胺前体补充外源性多巴胺前体 l药物：药物：左旋多巴左旋多巴+苄丝肼苄丝肼=美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=帕金宁帕金宁左旋多巴制剂剂型左旋多巴制剂剂型l剂型：剂型：普通剂型：普通剂型：l美多巴：美多巴：200mg左旋多巴左旋多巴+50mg苄丝肼苄丝肼l复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg左旋多巴左旋多巴+25mg苄丝苄丝肼肼左旋多巴控释剂：左旋多巴控释剂：息宁息宁l200mg左旋多巴左旋多巴+50mg卡比多巴卡比多巴左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂l100mg左旋多巴左旋多巴+25mg 苄丝肼苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 l治疗原则：治疗原则：以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效需求和生活质量），求长效而不求全效一般一般mg bidmg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量维持剂量饭前或饭后饭前或饭后1 1小时服用小时服用四、儿茶酚甲基转移酶（四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂 l作用：作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；多巴通过血脑屏障进入脑；l机制：机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；血浆或脑内多巴胺明显增加；l适用症：适用症：出现剂末效应或出现剂末效应或“开开-关关”现象现象l药物：药物：达是美达是美 (Tasmar or Tolcapone)：外周和中：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或或 200mg,tidl可能导致急性肝坏死可能导致急性肝坏死五、其它对症治疗：五、其它对症治疗：抗胆碱能药物抗胆碱能药物 1867年年Ordenstein首先使用首先使用 l作用：作用：只对以震颤为主的早期病人有效只对以震颤为主的早期病人有效 l机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 l药物：药物：安坦安坦(2-4mg tid)l副作用：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩瞳、心动扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对过速、记忆减退、意识模糊等。对65岁以上和有认知障碍者不用岁以上和有认知障碍者不用五、其它对症治疗：五、其它对症治疗：金钢烷胺金钢烷胺 1969年年Schwab等使用等使用 l作用：作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。旋多巴联合用药，可出现耐受性。l机制：机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。l药物：药物：金钢烷胺金钢烷胺(50-100mg,bid or tid)(50-100mg,bid or tid)l副作用：副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。肾功能减退时不用。忌急撤药。常见死因l肺部感染l泌尿道感染l肺栓塞l由于跌倒或骨折带来的合并症。谢谢 谢谢LXL工作室！谢谢！