中医内科学-胃痛

中医内科学中医内科学-胃痛胃痛教学目的与要求1.了解胃痛的主要临床特征了解胃痛的主要临床特征2.熟悉胃痛的病因病机熟悉胃痛的病因病机3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治内容提要n1.概述概述n2.证候特征证候特征n3.病因病机病因病机n4.诊断诊断n5.鉴别诊断鉴别诊断n6.辨证论治辨证论治概述（一）定义（一）定义 胃痛，又称胃脘痛，是由于外感邪气或内胃痛，又称胃脘痛，是由于外感邪气或内伤饮食情志导致脏腑功能失调而导致气机伤饮食情志导致脏腑功能失调而导致气机郁滞、胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处郁滞、胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。经常发生疼痛为主症的病证。概述（二）源流（二）源流灵枢灵枢邪气脏腑病形邪气脏腑病形：胃病者，腹：胃病者，腹【月真月真】胀，胃脘当心而痛。胀，胃脘当心而痛。素问素问六元正纪大论六元正纪大论：木郁之发，民病胃脘：木郁之发，民病胃脘当心而痛。当心而痛。外台秘要外台秘要心痛方心痛方：足阳明为胃之经，其状：足阳明为胃之经，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。概述（三）心痛与胃痛相混淆（三）心痛与胃痛相混淆古代胃痛与心痛相混淆。如古代胃痛与心痛相混淆。如千金要方千金要方心腹痛心腹痛等书中列有九种心痛，实际上多指胃痛。等书中列有九种心痛，实际上多指胃痛。后世医家注意到了胃痛与心痛的区别，如明后世医家注意到了胃痛与心痛的区别，如明代王肯堂在代王肯堂在证治准绳证治准绳心痛胃脘痛心痛胃脘痛中指出中指出“因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉？胃脘痛即心痛哉？”。又如。又如医学正传医学正传胃脘胃脘痛痛中也说：中也说：“古方九种心痛，详其所由，古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在心。皆在胃脘，而实不在心。”概述（四）范围（四）范围急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等，以垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等，以上腹部疼痛为主症时可按本篇论治上腹部疼痛为主症时可按本篇论治证候特征疼痛部位在心下胃脘疼痛部位在心下胃脘疼痛性质有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、疼痛性质有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛，以胀痛、刺痛、隐痛最常见；疼绞痛、闷痛，以胀痛、刺痛、隐痛最常见；疼痛可为持续性或发作性；可伴或不伴压痛，无痛可为持续性或发作性；可伴或不伴压痛，无反跳痛反跳痛可由寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发可由寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发可有恶心、呕吐、食欲不振、吞酸嘈杂等伴可有恶心、呕吐、食欲不振、吞酸嘈杂等伴随症状随症状病因病机l寒邪客胃寒邪客胃：外感寒邪，寒客于胃；或过服寒凉，寒凉伤中，致：外感寒邪，寒客于胃；或过服寒凉，寒凉伤中，致气机凝滞，胃气不和，收引作痛气机凝滞，胃气不和，收引作痛l饮食伤胃饮食伤胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞，致胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞，致胃中气机阻滞，胃气失和而疼痛中气机阻滞，胃气失和而疼痛l肝气犯胃肝气犯胃：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛犯胃，胃失和降，而发胃痛l脾胃虚弱脾胃虚弱：素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病伤脾，：素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病伤脾，或肾阳不足，皆可致脾胃虚弱，中焦虚寒，或肾阳不足，皆可致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温阳作痛胃失温阳作痛病因病机胃痛的发病还与脾、胆、肾有密切关系胃痛的发病还与脾、胆、肾有密切关系l胃与胃与脾脾相表里，同居中焦，共奏受纳运化相表里，同居中焦，共奏受纳运化 之功。脾之功。脾气主升，气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃l胆胆之通降，有助于脾之运化，胃之和降。之通降，有助于脾之运化，胃之和降。胆失疏泄，胆失疏泄，可致肝胃气滞。若胆气不降，逆行入胃，胃气失和，可致肝胃气滞。若胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则胃脘作痛则胃脘作痛l肾肾为胃之关，脾胃之腐熟运化，全赖肾阳之温煦。肾为胃之关，脾胃之腐熟运化，全赖肾阳之温煦。肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾阴亏虚，肾水阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾阴亏虚，肾水不足，不能伤济于胃，或胃阴亏虚，久则耗伤肾阴，不足，不能伤济于胃，或胃阴亏虚，久则耗伤肾阴，而成胃肾阴虚，阴虚作痛而成胃肾阴虚，阴虚作痛病因病机胃痛总的胃痛总的基本病机基本病机是胃气失和，气机是胃气失和，气机不利，胃失濡养不利，胃失濡养早期早期多由外邪、饮食、情志所伤，多多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；为邪实；后期后期常见脾虚、肾虚等正气虚常见脾虚、肾虚等正气虚诊断l主症：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞满或主症：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等l由情志不遂、饮食不节、劳倦、受寒等诱发由情志不遂、饮食不节、劳倦、受寒等诱发l起病或急或缓，常有反复发作的病史起病或急或缓，常有反复发作的病史l上消化道上消化道x线钡餐透视或胃镜及病理组织学线钡餐透视或胃镜及病理组织学检查等，可见胃，十二指肠黏膜炎症、溃疡检查等，可见胃，十二指肠黏膜炎症、溃疡 等病变等病变鉴别诊断与下列四种疾病相鉴别：与下列四种疾病相鉴别：1、胃痞、胃痞2、真心痛、真心痛3、胁痛、胁痛4、腹痛、腹痛鉴别诊断1胃痞胃痞：胃痛以痛为主，而胃痞以满：胃痛以痛为主，而胃痞以满为主，且病及胸膈为主，且病及胸膈2真心痛真心痛：典型真心痛为当胸而痛，：典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛剧其痛多刺痛剧 痛，且痛引肩背，常有气痛，且痛引肩背，常有气短，汗出等，短，汗出等，病情较急。常可与胃痛相病情较急。常可与胃痛相 混，应高度警惕混，应高度警惕鉴别诊断3胁痛胁痛：胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸：胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷，喜长叹息等。在病位及兼症上与胃闷，喜长叹息等。在病位及兼症上与胃痛有明显区别痛有明显区别4 4腹痛腹痛：腹痛以胃脘以下，耻骨毛际：腹痛以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，在部位上不难区以上部位的疼痛为主，在部位上不难区别。但有时腹痛亦可伴有胃痛症状，胃别。但有时腹痛亦可伴有胃痛症状，胃痛亦可伴有腹痛症状，须从起病及主要痛亦可伴有腹痛症状，须从起病及主要病位加以区分病位加以区分辨证论治辨证要点：辨证要点：1.辨急缓辨急缓2.辨寒热辨寒热3.辨虚实辨虚实4.辨气血辨气血辨证论治辨急缓辨急缓 n胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣食生冷，胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食或暴饮暴食n胃痛渐发，则多由肝郁气滞或脾胃虚弱胃痛渐发，则多由肝郁气滞或脾胃虚弱引起引起辨证论治 辨寒热辨寒热 u寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，苔白，脉弦紧苔白，脉弦紧u脾胃阳虚之虚寒胃痛，多胃隐隐作痛，喜温喜按，舌脾胃阳虚之虚寒胃痛，多胃隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉弱淡苔薄，脉弱u热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉弦数伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉弦数辨证论治 辨虚实辨虚实 u实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实甚，痛处固定不移，脉多实u虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，饥而痛增，痛无定饥而痛增，痛无定 处，脉多虚处，脉多虚辨证论治 辨气血辨气血 u在气者，多为初痛，胃胀而痛，以胀为在气者，多为初痛，胃胀而痛，以胀为主，痛无定处主，痛无定处u在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗处，舌质紫暗辨证论治分证论治分证论治1 1、寒邪客胃、寒邪客胃2 2、饮食停滞、饮食停滞3 3、肝气犯胃、肝气犯胃4 4、肝胃郁热、肝胃郁热5 5、瘀血停滞、瘀血停滞6 6、湿热中阻、湿热中阻7 7、胃阴亏虚、胃阴亏虚8 8、脾胃虚弱、脾胃虚弱辨证论治1.1.寒邪客胃证寒邪客胃证症状症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，得寒痛加，口淡不渴，或喜热饮，苔减，得寒痛加，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧薄白，脉弦紧治法治法：温胃散寒，理气止痛：温胃散寒，理气止痛方药方药：良附丸。良姜温胃散寒，香附：良附丸。良姜温胃散寒，香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒辨证论治l临床应用临床应用l 1.1.寒重加吴茱萸、干姜寒重加吴茱萸、干姜l 2.2.气滞加木香、陈皮气滞加木香、陈皮l 3 3有表证加紫苏、生姜有表证加紫苏、生姜l 4 4夹食滞加神曲、鸡内金夹食滞加神曲、鸡内金l 5 5郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤辨证论治 2.2.饮食停滞证饮食停滞证症状症状：胃痛胀满，拒按，嗳腐吞酸，呕：胃痛胀满，拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化物，吐后痛减，不思饮食，得矢气吐不消化物，吐后痛减，不思饮食，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑及便后稍舒，苔厚腻，脉滑治法治法：消食导滞，和胃止痛：消食导滞，和胃止痛方药方药：保和丸。山楂、神曲、莱菔子消：保和丸。山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健食导滞，健 胃下气，半夏、陈皮、茯苓健胃下气，半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气，连翘散结清热。共奏消脾和胃，化湿理气，连翘散结清热。共奏消食和胃之功食和胃之功辨证论治l临床应用临床应用l胀重加青皮、郁金、木香胀重加青皮、郁金、木香l 痛甚加川楝子、延胡索痛甚加川楝子、延胡索l嗳气频作加半夏、旋复花嗳气频作加半夏、旋复花辨证论治 3.3.肝气犯胃证肝气犯胃证症状症状：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，得嗳气，矢气则舒，遇烦气，喜长叹息，得嗳气，矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦治法治法：疏肝理气，和胃止痛：疏肝理气，和胃止痛方药方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、炽壳、甘草理芎、香附疏肝解郁，陈皮、炽壳、甘草理气和中。共奏疏肝理气，和胃止痛之功。气和中。共奏疏肝理气，和胃止痛之功。随证加减。亦可选用越鞠丸，金铃子散随证加减。亦可选用越鞠丸，金铃子散辨证论治l临床应用临床应用l胀重加青皮、郁金、木香胀重加青皮、郁金、木香l痛甚加川楝子、延胡索痛甚加川楝子、延胡索l嗳气频作加半夏、旋复花嗳气频作加半夏、旋复花辨证论治 4.4.肝胃郁热证肝胃郁热证症状症状：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数弦数治法治法：疏肝理气，泄热和胃：疏肝理气，泄热和胃方药方药：丹栀逍遥散。柴胡、当归、白：丹栀逍遥散。柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，白术、茯苓、干草和中健胃。随证加减。白术、茯苓、干草和中健胃。随证加减。亦可选用化肝煎，滋水清肝饮亦可选用化肝煎，滋水清肝饮辨证论治l临床应用临床应用l肝体阴用阳，阳常有余，阴常不足，应肝体阴用阳，阳常有余，阴常不足，应忌刚用柔，常用当归、白芍、佛手忌刚用柔，常用当归、白芍、佛手l火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，用半火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，用半夏泻心汤夏泻心汤辨证论治 5.5.瘀血停滞证瘀血停滞证症状症状：胃痛如针刺，刀割，痛有定处，：胃痛如针刺，刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，脉涩甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，脉涩治法治法：活血化瘀，和胃止痛：活血化瘀，和胃止痛方药方药：失笑散合丹参饮。五灵脂、蒲：失笑散合丹参饮。五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛、檀香、砂仁行气黄、丹参活血化瘀止痛、檀香、砂仁行气和胃和胃辨证论治l临床应用临床应用l痛甚加延胡索、三棱、莪术痛甚加延胡索、三棱、莪术l并加理气之品如木香、郁金并加理气之品如木香、郁金辨证论治 6.6.湿热中阻证湿热中阻证症状症状：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数脉象滑数治法治法：清热化湿，理气和胃：清热化湿，理气和胃方药方药：清中汤。黄连、栀子清热化湿；：清中汤。黄连、栀子清热化湿；半夏、茯苓豆蔻健脾祛湿；陈皮、甘草理半夏、茯苓豆蔻健脾祛湿；陈皮、甘草理气和胃气和胃辨证论治l临床应用临床应用l热甚便秘加大黄、枳实热甚便秘加大黄、枳实l气滞腹胀加厚朴、大腹皮气滞腹胀加厚朴、大腹皮辨证论治 7.7.胃阴亏虚证胃阴亏虚证症状症状：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数便干结，舌红少津，脉细数治法治法：滋阴益胃，和中止痛：滋阴益胃，和中止痛方药方药：一贯煎合芍药甘草汤。沙参、麦：一贯煎合芍药甘草汤。沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。还可柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。还可选用益胃汤、玉女煎选用益胃汤、玉女煎辨证论治l临床应用临床应用l痛甚，加香橼、佛手痛甚，加香橼、佛手l脘腹灼痛，嘈杂反酸，加左金丸脘腹灼痛，嘈杂反酸，加左金丸l胃热偏盛，加生石膏、知母胃热偏盛，加生石膏、知母l日久肝肾阴虚加山萸肉、玄参日久肝肾阴虚加山萸肉、玄参辨证论治 8.8.脾胃虚寒证脾胃虚寒证症状症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱治法治法：温中健脾，和胃止痛：温中健脾，和胃止痛方药方药：黄芪建中汤。黄芪补中益气，：黄芪建中汤。黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中止痛。还可选用小建中汤温脾散寒，和中止痛。还可选用吴茱萸汤，厚朴温中汤吴茱萸汤，厚朴温中汤辨证论治l临床应用临床应用l泛吐清水重者，加干姜、吴茱萸泛吐清水重者，加干姜、吴茱萸l寒盛用大建中汤或附子理中丸寒盛用大建中汤或附子理中丸l脾虚湿重合二陈汤脾虚湿重合二陈汤l肾阳虚，加附子、巴戟天、仙茅肾阳虚，加附子、巴戟天、仙茅其他疗法胃胃痛痛除除内内服服药药物物，还还可可通通过过针针灸灸、推推拿拿、敷敷贴贴、穴穴位位压压迫迫、穴穴位位注注射射等等方法方法预后转归胃痛的预后一般较好胃痛的预后一般较好l实证治疗较易，邪气去则胃气安实证治疗较易，邪气去则胃气安l虚实夹杂或正虚邪实者，治疗难度较大，且容易反复虚实夹杂或正虚邪实者，治疗难度较大，且容易反复l应注意伴有呕血，黑便，量大难止，胃痛剧烈，兼见应注意伴有呕血，黑便，量大难止，胃痛剧烈，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝的人，此为气随血脱大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝的人，此为气随血脱的急危之候，抢救不及时，可危及生命的急危之候，抢救不及时，可危及生命预防调摄胃痛患者应注意精神与饮食两方面的调摄胃痛患者应注意精神与饮食两方面的调摄u一方面应调理情志，保持精神愉快，性格开一方面应调理情志，保持精神愉快，性格开朗，切忌动怒和紧张朗，切忌动怒和紧张u另一方面，饮食上应注意以少食多餐，清淡另一方面，饮食上应注意以少食多餐，清淡易消化为原则易消化为原则古今经典文献撷英医学正传医学正传胃脘痛胃脘痛“胃脘当心而痛胃脘当心而痛未有不由清痰积郁于中，未有不由清痰积郁于中，七情九气触于内之所致焉。七情九气触于内之所致焉。”古今经典文献撷英景岳全书景岳全书心腹痛心腹痛“痛有虚实，痛有虚实，辨之之法，但当察其可按者辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚一定不移徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络不于中脏而牵连腰背无胀无滞者多腔胁经络不于中脏而牵连腰背无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。虚。脉与证参，虚实自辨。”古今经典文献撷英 医学真传医学真传心腹痛心腹痛“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。通，则妄矣。”结语胃痛的胃痛的病变脏腑病变脏腑是胃，是胃，病因病因比较复杂，主要有比较复杂，主要有外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等。外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等。基本病基本病机机为胃气失和、气机不利、胃失濡养，胃痛为胃气失和、气机不利、胃失濡养，胃痛常与肝脾有关。胃病初期，病变脏腑单一，常与肝脾有关。胃病初期，病变脏腑单一，久则互相影响，由实转虚，虚实错杂，迁延久则互相影响，由实转虚，虚实错杂，迁延不愈不愈复习参考题1引引起起胃胃痛痛的的病病因因主主要要有有哪哪些些？其其病病理理性性质有哪些特点？质有哪些特点？2如何对胃病虚寒证进行辨证治疗？哪些如何对胃病虚寒证进行辨证治疗？哪些胃痛要掌握胃痛要掌握“疏肝不忘和胃，理气不要伤阴疏肝不忘和胃，理气不要伤阴”的原则？为什么的原则？为什么？谢谢大家！结结 语语