上海中医药大学中医内科学 头 痛

上海中医药大学中医内科学 头 痛一、概述：一、概述：1.定义：定义：一种头部疼痛的自觉症状。一种头部疼痛的自觉症状。2.别称：别称：“脑风脑风”、“首风首风”。按程度不同分为按程度不同分为 浅而近者头痛浅而近者头痛 深而远者头风深而远者头风3.临床范围：临床范围：本篇讨论内科范围内以头痛为主诉的病证。本篇讨论内科范围内以头痛为主诉的病证。常见的包括：常见的包括：颅内病变：颅内病变：颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。等。颅外病变：颅外病变：神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。所致头痛、颈源性头痛等。全身性疾病全身性疾病：急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体：急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。神经官能症：神经官能症：神经衰弱、癔病。神经衰弱、癔病。2二、历史沿革：二、历史沿革：1.内经：内经：病名：病名：“首风首风”“新沐中风，则为首风新沐中风，则为首风”；“首风之状，头面多汗，首风之状，头面多汗，恶风恶风”。“脑风脑风”“风气循风府而上，则为脑风风气循风府而上，则为脑风”；症状为；症状为“项背怯寒，项背怯寒，脑户极冷脑户极冷”。病因：病因：1）外邪：风、寒、湿、热；）外邪：风、寒、湿、热；2）内因：六经皆有头痛，主）内因：六经皆有头痛，主要与肝肾不足、肝风上扬、气机逆乱、痰火上逆有关。要与肝肾不足、肝风上扬、气机逆乱、痰火上逆有关。治则：治则：“夫年长求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏夫年长求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”2.难经：难经：“厥头痛厥头痛”“乃五脏不平之气上逆（气厥头痛），或浊阴不降（痰乃五脏不平之气上逆（气厥头痛），或浊阴不降（痰厥头痛），阻遏清阳上升而产生的头痛。厥头痛），阻遏清阳上升而产生的头痛。”（秦伯未）（秦伯未）“真头痛真头痛”“天门真痛，上引泥丸，夕发旦死，旦发夕死。脑为髓天门真痛，上引泥丸，夕发旦死，旦发夕死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治，与黑锡丹，灸百会，海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治，与黑锡丹，灸百会，猛进参沉乌附，或可生。猛进参沉乌附，或可生。”（王肯堂）（王肯堂）33.汉汉张仲景：张仲景：分经辨证，并提出具体治法用药：分经辨证，并提出具体治法用药：伤寒论：伤寒论：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”；“阳明阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”；“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”；“干呕吐涎沫，干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。头痛者，吴茱萸汤主之。”金匮要略：金匮要略：“语声啾啾然，细而长者，头中痛语声啾啾然，细而长者，头中痛”；“（头（头痛）不恶寒，反恶热，胃实也，调胃承气汤痛）不恶寒，反恶热，胃实也，调胃承气汤”；“少阳头痛，少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”；“厥阴头痛，干呕厥阴头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤吐涎沫，用吴茱萸汤”。4.晋晋王叔和王叔和脉经脉经 头痛：头痛：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛，足厥阴与少阳气逆，则头目痛，耳聋不聪，颊肿耳聋不聪，颊肿”认识到肝胆气逆是头痛的重要原因。认识到肝胆气逆是头痛的重要原因。5.隋隋诸病源候论：诸病源候论：描述头风、首风主要为体虚伤于风邪引起的头痛；描述头风、首风主要为体虚伤于风邪引起的头痛；提出治疗方法：提出治疗方法：“举手左右导引，手掩两耳，治头风举手左右导引，手掩两耳，治头风”；“端端坐伸腰，左右倾头，闭目以鼻内气，除头风。坐伸腰，左右倾头，闭目以鼻内气，除头风。”6.唐唐外台秘要：外台秘要：承上启下地提出了治疗体虚风袭、风热承上启下地提出了治疗体虚风袭、风热及脾虚痰湿头痛的方剂。及脾虚痰湿头痛的方剂。47.宋宋严用和严用和济生方提出济生方提出“偏正头风偏正头风”：“偏正头风，妇人偏正头风，妇人气盛血虚，产后失血过多，气无所主，皆致头痛。气盛血虚，产后失血过多，气无所主，皆致头痛。”8.金金李东垣：李东垣：明确将头痛分为外感及内伤头痛：明确将头痛分为外感及内伤头痛：“内证头痛有时而作，有内证头痛有时而作，有时而止；外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢。时而止；外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢。”根据症状及病因不同分为伤寒、湿热、气虚、血虚、气血俱根据症状及病因不同分为伤寒、湿热、气虚、血虚、气血俱虚、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛及少阴头痛。虚、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛及少阴头痛。开始分经用药：开始分经用药：“三阳头痛，羌活、防风、荆芥、升麻、葛三阳头痛，羌活、防风、荆芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白连须，分两旋加；根、白芷、柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白连须，分两旋加；若阴证头痛，只用温中药足矣，乃理中姜附之类也。若阴证头痛，只用温中药足矣，乃理中姜附之类也。”“大病大病后气虚头痛，四桂散，另茶一撮煮服。后气虚头痛，四桂散，另茶一撮煮服。”9.元元朱丹溪：朱丹溪：补充了痰厥头痛及气滞头痛；补充了痰厥头痛及气滞头痛；头痛不愈，可加引经药：头痛不愈，可加引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经头痛需用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。厥阴吴茱萸。”510.明明李中梓医宗必读：李中梓医宗必读：“须知新而暴者，但名头痛；深而久者，名为头风。须知新而暴者，但名头痛；深而久者，名为头风。”提出提出“雷头风雷头风”一证：一证：“雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，震为雷。震为雷。”此乃湿热酒毒挟痰上冲，治用清震汤合普济消毒饮，此乃湿热酒毒挟痰上冲，治用清震汤合普济消毒饮，以除湿化痰，清热解毒。以除湿化痰，清热解毒。11.明明王肯堂证治准绳：王肯堂证治准绳：“医书多分头痛头风为二门，然医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。愈后遇触复发也。”12.明明徐春甫古今医统大全：徐春甫古今医统大全：“头痛自内而致者，气血痰头痛自内而致者，气血痰饮，五脏气郁之病，东垣论气虚血虚、痰厥头痛之类是也；饮，五脏气郁之病，东垣论气虚血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”13.清清陈士铎陈士铎提出提出“非风非风”之说，主张头痛不可概加风药。之说，主张头痛不可概加风药。14.清清王清任医林改错王清任医林改错倡瘀血致病论，用血府逐瘀汤治之。倡瘀血致病论，用血府逐瘀汤治之。6三、病因病机：三、病因病机：寒寒凝血滞，阻遏脉络寒寒凝血滞，阻遏脉络感受外邪风感受外邪风 热上扰清空，气血逆乱热上扰清空，气血逆乱 外感头痛外感头痛 湿蒙蔽清窍，清阳不升湿蒙蔽清窍，清阳不升 情志不和情志不和 肝气不舒肝气不舒 郁而化火郁而化火脏脏 肝肝 火盛伤阴火盛伤阴 内内腑腑 肾水不足肾水不足 肝肾阴亏肝肾阴亏 肝阳上亢肝阳上亢 功功 肾肾 禀赋不足禀赋不足 不能上充于脑不能上充于脑 脑髓空虚脑髓空虚 伤伤能能 肾精久亏肾精久亏 阴损及阳阴损及阳 肾阳衰微肾阳衰微 清阳不升清阳不升失失 劳倦过度劳倦过度 气血生化之源不足气血生化之源不足 脑失濡养脑失濡养 头头调调 脾脾 病后体虚病后体虚 脾胃受伤脾胃受伤 饮食不节饮食不节 痰湿内生痰湿内生 阻遏清阳阻遏清阳 痛痛跌仆损伤跌仆损伤 血行不畅血行不畅 络脉瘀阻络脉瘀阻 脑失濡养脑失濡养久病入络久病入络 脑络不通脑络不通7四、类证鉴别：四、类证鉴别：1.头痛与类中风：头痛与类中风：头痛同时是否伴见半身不隧或舌强语謇。头痛同时是否伴见半身不隧或舌强语謇。2.头痛与真头痛：头痛与真头痛：后者疼痛程度更甚，且持续不减，甚至后者疼痛程度更甚，且持续不减，甚至伴见呕吐如喷、肢厥、抽搐、昏迷等。伴见呕吐如喷、肢厥、抽搐、昏迷等。五、辨证论治：五、辨证论治：（一）辨证要点：（一）辨证要点：1.辨外感与内伤头痛：辨外感与内伤头痛：82.辨头痛性质：辨头痛性质：重坠或胀痰湿；胀痛并作肝阳；跳痛掣痛肝火；重坠或胀痰湿；胀痛并作肝阳；跳痛掣痛肝火；刺痛固定瘀血；隐痛空痛虚证刺痛固定瘀血；隐痛空痛虚证 晨起为重气虚晨起为重气虚 午后尤甚阴血亏虚午后尤甚阴血亏虚3.辨头痛部位：辨头痛部位：1）按脏腑辨：）按脏腑辨：全头作痛气血亏虚，肝肾阴虚；痛在枕部，连及颈肌肝阳上亢；全头作痛气血亏虚，肝肾阴虚；痛在枕部，连及颈肌肝阳上亢；痛在两颞肝火上炎；偏头痛则痛在一侧，连及同侧眼齿。痛在两颞肝火上炎；偏头痛则痛在一侧，连及同侧眼齿。2）按经络辨：）按经络辨：太阳头后，下连于项；阳明前额及眉棱骨处；太阳头后，下连于项；阳明前额及眉棱骨处；少阳头之两侧，并连于耳；厥阴巅顶，或连于目系。少阳头之两侧，并连于耳；厥阴巅顶，或连于目系。4.辨诱因：辨诱因：过劳加重气虚；情绪激动诱发肝火；天气变化加重寒湿；过劳加重气虚；情绪激动诱发肝火；天气变化加重寒湿；饮酒或暴食而加重阳亢；失眠而作肝肾阴虚。饮酒或暴食而加重阳亢；失眠而作肝肾阴虚。95.辅助检查：辅助检查：1）测血压：血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致）测血压：血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致头痛头痛2）TCD：排除脑血管痉挛、脑动脉供血不足等脑血管病变；：排除脑血管痉挛、脑动脉供血不足等脑血管病变；3)颈椎摄片：排除颈椎疾病；颈椎摄片：排除颈椎疾病；4)脑电图：排除头痛型癫痫；脑电图：排除头痛型癫痫；5)头颅头颅CT、MRI：排除颅内占位性病变；排除颅内占位性病变；6)腰穿：剧烈头痛，原因不明者，据此以测颅内压，做脑脊腰穿：剧烈头痛，原因不明者，据此以测颅内压，做脑脊液生化及培养以排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。液生化及培养以排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。7)全身性检查：血常规、血脂、血流变等。全身性检查：血常规、血脂、血流变等。10（二）治疗原则：（二）治疗原则：1.初病多实，治宜祛邪；久病多虚，治宜补虚为要。初病多实，治宜祛邪；久病多虚，治宜补虚为要。2.兼顾通络：慢性头痛可加虫类通络药兼顾通络：慢性头痛可加虫类通络药3.药宜轻灵，以达上窍。药宜轻灵，以达上窍。4.分经论治，选用分经论治，选用引经药引经药：太阳羌活、蔓荆子、川芎；：太阳羌活、蔓荆子、川芎；阳明葛根、白芷、知母；少阳柴胡、黄芩、川芎；阳明葛根、白芷、知母；少阳柴胡、黄芩、川芎；厥阴吴萸、藁本；太阴苍术；少阴细辛。厥阴吴萸、藁本；太阴苍术；少阴细辛。（三）分型论治：（三）分型论治：1.外感头痛：外感头痛：1)风寒头痛：风寒头痛：头痛较剧，痛连项背，口不渴，苔薄白，脉浮。头痛较剧，痛连项背，口不渴，苔薄白，脉浮。治法：疏风散寒；治法：疏风散寒；方药：川芎茶调散。方药：川芎茶调散。加减：寒邪侵犯厥阴经吴茱萸汤加减；加减：寒邪侵犯厥阴经吴茱萸汤加减；寒邪客于少阴经脉麻附细辛汤加减。寒邪客于少阴经脉麻附细辛汤加减。112)风热头痛：风热头痛：头痛而胀，或头痛如裂，口渴面赤，便秘溲黄，头痛而胀，或头痛如裂，口渴面赤，便秘溲黄，苔薄黄舌红，脉浮数。苔薄黄舌红，脉浮数。治法：疏风清热；治法：疏风清热；方药：桑菊饮。方药：桑菊饮。加减：热甚伤津；热结肠腑黄连上清丸；雷头风清震汤加减：热甚伤津；热结肠腑黄连上清丸；雷头风清震汤3)风湿头痛：风湿头痛：头重如裹，纳呆困重，苔白腻，脉濡。头重如裹，纳呆困重，苔白腻，脉濡。治法：祛风胜湿；治法：祛风胜湿；方药：羌活胜湿汤。方药：羌活胜湿汤。加减：湿浊中阻；小便短少；恶心呕吐；暑湿内侵黄连香加减：湿浊中阻；小便短少；恶心呕吐；暑湿内侵黄连香薷饮加减薷饮加减121)肝阳头痛：肝阳头痛：胀痛而眩，心烦易怒，胁痛口苦，苔薄黄，脉胀痛而眩，心烦易怒，胁痛口苦，苔薄黄，脉弦。弦。治法：平肝潜阳；治法：平肝潜阳；方药：天麻钩藤饮；方药：天麻钩藤饮；加减：肝肾阴虚；肝火上炎；肾阴亏虚杞菊地黄丸。加减：肝肾阴虚；肝火上炎；肾阴亏虚杞菊地黄丸。加减：加减：1）头痛甚者；）头痛甚者；2）久病气血不足者。）久病气血不足者。2)肾虚头痛：肾虚头痛：空痛眩晕，腰膝酸软，遗精带下，耳鸣少寐，空痛眩晕，腰膝酸软，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。舌红少苔，脉细无力。治法：补肾养阴；治法：补肾养阴；方药：大补元煎；方药：大补元煎；加减：平时杞菊地黄丸；肾阳不足右归丸；外感寒邪侵加减：平时杞菊地黄丸；肾阳不足右归丸；外感寒邪侵犯少阴经脉麻附细辛汤。犯少阴经脉麻附细辛汤。133)血虚头痛：血虚头痛：头痛而晕，心悸神疲，面色不华，爪甲失荣，头痛而晕，心悸神疲，面色不华，爪甲失荣，舌淡苔薄白，脉细弱。舌淡苔薄白，脉细弱。治法：养血为主；治法：养血为主；方药：加味四物汤。方药：加味四物汤。加减：气血两亏；肝血不足；肝阴亏损。加减：气血两亏；肝血不足；肝阴亏损。4)痰浊头痛：痰浊头痛：头痛昏蒙，头重脘闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉头痛昏蒙，头重脘闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑。滑。治法：健脾化痰，降逆止痛；治法：健脾化痰，降逆止痛；方药：半夏白术天麻汤方药：半夏白术天麻汤加减：痰郁化热加减：痰郁化热145)瘀血头痛：瘀血头痛：刺痛不移，经久不愈，或有头部外伤史，舌紫刺痛不移，经久不愈，或有头部外伤史，舌紫有瘀斑，苔薄白。有瘀斑，苔薄白。治法：通窍活血化瘀；治法：通窍活血化瘀；方药：通窍活血汤方药：通窍活血汤加减：头痛甚者；久病气血不足者；头晕健忘，不寐多梦者；加减：头痛甚者；久病气血不足者；头晕健忘，不寐多梦者；气虚瘀阻当归补血汤。气虚瘀阻当归补血汤。六、演变与预后：六、演变与预后：外感头痛预后好，可转为痉证或内伤头痛；外感头痛预后好，可转为痉证或内伤头痛；内伤头痛一般病程较长，较难治愈，可演变为中风。内伤头痛一般病程较长，较难治愈，可演变为中风。七、防护：七、防护：情志、饮食、寒温调护，并尽早明确病因。情志、饮食、寒温调护，并尽早明确病因。15病案分析：病案分析：1.某男，某男，55岁，自诉多年来体丰，自感痰湿较盛，数月来岁，自诉多年来体丰，自感痰湿较盛，数月来头痛，以头顶为显，睡眠不佳时加重，右胁部亦有隐痛，头痛，以头顶为显，睡眠不佳时加重，右胁部亦有隐痛，烦燥，睡眠不实，汗多，食纳尚可，口苦口干喜饮，二便烦燥，睡眠不实，汗多，食纳尚可，口苦口干喜饮，二便正常，脉右沉滑，左弦细数，舌正红，苔薄微黄腻。正常，脉右沉滑，左弦细数，舌正红，苔薄微黄腻。例一分析：证属肝热脾湿风动之象，治法宜清肝和脾，例一分析：证属肝热脾湿风动之象，治法宜清肝和脾，兼熄风潜镇为治。处方：兼熄风潜镇为治。处方：白蒺藜白蒺藜9 桑叶桑叶6 天麻天麻6 钩藤钩藤6 石决明（先煎）石决明（先煎）12上方加减服半月余，睡眠恢复正常，头痛消失。上方加减服半月余，睡眠恢复正常，头痛消失。（摘自蒲辅周医案（摘自蒲辅周医案2728页）页）162.某女，某女，35岁，前额隐痛不休岁，前额隐痛不休2年，服西药年，服西药“去痛片去痛片”稍得缓稍得缓解，顷刻又作。逐渐蔓延整个头部游走性疼痛。近解，顷刻又作。逐渐蔓延整个头部游走性疼痛。近1月余，月余，头胀隐痛日益加剧，每因疲劳、当风、日晒、情绪急躁等诱头胀隐痛日益加剧，每因疲劳、当风、日晒、情绪急躁等诱发，有时头额汗出，微微恶风，失眠多梦，神疲肢倦，少气发，有时头额汗出，微微恶风，失眠多梦，神疲肢倦，少气懒言，纳减体瘦等。严重影响生活和工作，特来诊治。西医懒言，纳减体瘦等。严重影响生活和工作，特来诊治。西医诊断：诊断：“神经性头痛神经性头痛”。诊时：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。诊时：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细无力。无力。例二分析：综合脉证，此例二分析：综合脉证，此“气虚头痛气虚头痛”兼挟外邪也。治宜补兼挟外邪也。治宜补中益气，佐以疏解，处方：中益气，佐以疏解，处方：黄芪黄芪15 柴胡柴胡10 党参党参10 白术白术10 当归当归10 陈皮陈皮5 升麻升麻10防风防风10 白芷白芷10 藁本藁本10 蔓荆子蔓荆子10 甘草甘草3上方加减服二周后，头痛治愈未发。上方加减服二周后，头痛治愈未发。（摘自疑难病证中医治愈（摘自疑难病证中医治愈148149页）页）17谢谢观赏谢谢观赏