McKenzie麦肯基疗法

McKenzie麦肯基疗法下背痛的定义l“下背痛”是从英文“low back pain”直接翻译的医学术语，与中文常用的词汇“腰痛”比较，下背痛涵盖的解剖部位更广泛，它是指人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛，可伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病名称，不是病理诊断，它是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合征。患病率l年患病率为36%76%，而成年人中48%85%曾经有下背痛经历。l据统计，在美国所有就医患者中，下背痛的数量占第2位新的诊断标准Dionne 等在囊括既往下背痛所有定义的前提下，经12个国家28 个专家的协商讨论，于2008 年发表了用于下背痛流行病学患病率调查的标准化定义。定义分为简化版和最优版，在最优版中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、作频率、对日常活动影响等方面，能进一步将下背痛患者进行分类，为各种治疗方法疗效的研究设定了一个统一的标准。Dionne CE,Dunn KM,Croft PR,et al.A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use inprevalence studiesJ.Spine,2008,33:95103.治疗指南 美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等的下背痛的临床诊断与治疗指南下背痛的临床诊断1.非特异性下背痛 引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。世界卫生组织的专家组建议3形成了一个共识:用下背痛作为症状综合征的诊断术语，并将其分为三种类型：下背痛的临床诊断2.特异性下背痛 肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛下背痛的临床诊断l根性下背痛又称坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状循证探究北美脊柱学会（theNorth American Spine Society）于2008 年在脊柱杂志（The Spine Journal）作专题报道。专家们认为目前这一领域尚缺乏可靠证据支持任何结论性意见，故统一使用循证信息(evidence-informed)而不是循证支持(evidence-based)作为题目。目前主流疗法l物理因子l松动术和手法(关节、神经松动)l腰椎牵引l稳定性训练l腰背肌力训练l方向特异性训练McKenzie 方法松动术-Passive Neck Flexion 坐骨神经松动-Straight-Leg Raise 股神经松动-Prone Knee Bend Slump Test 正中神经松动-Upper-Limb Tension Test Upper-Limb Tension Test 2a 饶神经松动-Upper-Limb Tension Test 2b 尺神经松动-Upper-Limb Tension Test 3 Self-Mobilization(continued)Self-Mobilization(continued)康复训练Stabilization核心肌群的稳定训练主流评估工具lVAS:Visual analogue scale，疼痛视觉模拟尺评lNRS:numerical rating scale,疼痛数字评定法l RDQ:Roland Morris DisabilityQuestionnaire,Roland Morris 功能不良问卷；lODI:Oswestry disability index,Oswestry 功能不良指数；lQBPQ:Qeubec back pain disability questionnaire，Qeubec 背痛功能不良问卷。麦肯基的角色-我的拙见l疼痛24小时管理的“家庭保姆”l一种积极的由患者调控的治疗方式l积极的运动镇痛模式的探索者l一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法l为医疗保险费用的节约可能起到一定作用方向特异性训练(McKenzie 方法)lMcKenzie 方法是力学诊断与治疗方法，对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案，方案中力的方向是最重要的。l对于具体的患者，一个方向的施力使症状减轻，相反方向的施力使症状加重，所以是方向特异性的训练。McKenzie基本概念l疼痛原因1.化学刺激-持续痛，与体位无关l2.机械痛-间断或持续-药物（化学）治疗无效-局部压力减小痛也减小向心化与周围化Centralization/Peripheralization l向心化-体位变化痛的位置向心变化。比如，在小腿的痛麻变成大腿臀部痛 Centralization-because of position or movement-Pain becomes centralized to painl周围化-与向心化相反Peripheralization-because of position or movements,symptoms move peripheral Centralization向心化 主要特征lOccurs only in the Derangement syndrome这个现象只发生在紊乱综合症 Central pain may become significant向心化的痛可以比原来周围性痛来得严重，就是痛可以从3/10 变成6/10，但还是好事。可以由一侧到另一侧。也就是左右变化。但只要是向心变化就可以了。正确位置移动的标志-也就是提示在该体位或运动时关节回到应该在的地方。与康复预后好坏有关联。暨一旦向心化出现，好预后一般可以预期。提示该运动体位是安全且正确Peripheralization周围化 主要特征l Contraindication to further movement in the exposing direction(if symptoms remain worse)一旦出现，提示该移动方向或体位是禁忌的！Strong correlation between the presence of centralization and excellenttreatment outcomes与向心化现象和好预后 很有关联。McKenzie认为易感腰痛的因素 la.Prolonged poor sitting posture长时错误坐位b.Frequency of flexion-can be 5000 x day过频前屈腰部-一天可以达5000次c.Inability to extend无法背伸 MDT的适应症与禁忌症lMDT的适应症l神经根性问题l力学性腰痛（多数20-55岁发病，位于腰骶去、臀部和大腿）力学性的特征即是疼痛与躯体活动相关，并且随时间推移而变化，患者一般情况良好lMDT禁忌症l1.严重的脊柱病变l2.马尾受累 肿瘤 感染 骨折 弥散性神经病变l3.非力学性腰痛文献显示上述情况发生率低于2%。麦肯基三个重要的临床分类lDERANGEMENT SYNDROMElDysfunction syndromelPostureal syndromeDERANGEMENT SYNDROMEl内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下紊乱l椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangement syndrome的概念模型 lDerangement syndrome是三种力学综合征中最常见的一种l症状不固定是derangement一个特征l力学变现常常包括活动范围减小或运动受限 l必须注意最常见到类型是derangement，一旦有这一诊断的可能，开始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。Dysfunction syndromel源于dysfunction syndrome的疼痛是由结构受损的软组织机械变形引起的，这类异常的组织可以是既往外伤，炎症过程，或推行性变的结果。这些情况导致了挛缩，瘢痕，黏粘，适应性短缩或不良修复，当异常组织负重时就会产生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累-后者在脊柱中最常见。l仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛 l当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的支持韧带，就会出现在一个或者多个方向上的运动受限，且终末点疼痛 Postureal syndromel由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、骨膜会产生机械变形和血供不良，这是postureal syndrome疼痛产生的原因。l间歇痛，仅在正常组织承受静态应力是产生 l时间是根本的诱发因素。没有病理改变，极少会引起患者就诊，患者通常较年轻，有久坐的生活习惯 l最常见的诱发姿势是背弓坐姿 病史采集腰痛部位：中心的/对称的，或单侧的/不对称的；如果是单侧，疼痛是在腰部还是大腿，或涉及膝以下l疾病的分期急性/亚急性/慢性l症状的状态改善/无变化/加重l明确“红色预警”或禁忌症l评估症状和力学表现的基线（现状、症状程度），与之对比可以判断改善的程度l诱发和缓解因素，症状与姿势的关系，这些可能对以后的治疗有指导意义l症状的严重程度，这可能对体格检查的程度有影响l功能受限对患者生活质量的影响l对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象l可以预诊断一个综合症临床意义 l患者l年龄l职业/业余爱好l功能受限l症状l 本次发作的症状躯体图 l 持续时间l 状态l 发作l 发作时的状态l 持续的或间歇的l什么可以使疼痛加重/缓解？l 圈表示“常常”l 下划线表示“有时”l 斜线表示“无变化”l 昼夜规律l既往病史l 腰痛/治疗l X光片/影像学l特殊问题l 刺痛感/麻木感/力竭l 红色预警红色预警信号l年龄（55）l癌症病史l不明原因的体重下降l持续的、进行性的非力学性质疼痛，休息加重l一般状况欠佳l持续的腰椎前屈严重受限l广泛的神经系统障碍l全身应用激素治疗l静脉用药病史l足以造成骨折或脱位的明确外伤史（X线片常不能发现骨折）l对有骨质疏松可能的患者，微小的外伤却造成严重疼痛的病史l没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛有效地询问患者的策略，解读病史 l单个开放式问题l主动倾听l不要下判断l对词汇进行调整，以适应患者l暗示患者的状况是很常见的，使他们能自在的进行叙述l用言语或非言语形式进行鼓励（非言语提示可以传达7090%的信息）l澄清和总结以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解l简要复述患者的叙述l提出更有针对性的问题l总结并给出对患者的总的建议 关注情感反应探求患者病症有无心理因素l没有偏见McKenzie腰椎评估表 l坐姿及与其疼痛的关系l姿势矫正好转、加重、无变化l站姿不良、一般、好l前凸增加、减少lLateral shift右、左、没有 力学性Lateral shift的判定标准l 躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移l 腰痛和侧移伴发l 患者不能主动纠正侧移l 即使患者能够矫正侧移，也不能保持住这一正确姿势l 姿势矫正会影响症状的程度l 姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状l其他如下肢长度不等神经系统检查l 进行性神经系统检查的标准l 下肢感觉异常l 下肢力弱l 大腿或小腿症状，特别是根性症状l 内容l 感觉l 肌力l 反射l 神经张力检查运动缺失 l活动范围l 影响活动的疼痛或僵硬l 运动轨迹偏离l 活动的自信程度和主观意愿l 曲线反转l反复运动l 站立位屈曲l 询问疼痛反应：是否在运动中出现（PDM）？或 在终末点出现（ERP）？l 站立位伸展l 卧位屈曲l 卧位伸展l侧方运动（根据需要）l维持姿势l弓背坐位l 长坐位l 弓背站位l 直立l 俯卧伸展l其他检查l 骶髂关节l 髋关节l 其他外周结构McKenzie腰椎评估表中相关术语 l加重 已有症状加重l减轻 已有症状减轻l出现 运动或者负荷诱发新症状l消失 运动或者负荷使原有症状消失 运动或者负荷使最远端疼痛移向近端 运动或者负荷使最远端产生疼痛l无变化 检查中，运动或负荷对症状无作用McKenzie腰椎评估表中相关术语l负荷后无论是反复运动或维持姿势l加重维持 运动或者负荷诱发或加剧的症状检查后仍然存在l加重不维持 运动或者负荷诱发或加剧的症状检查后回到基线l好转维持 运动或者负荷减轻或消失的症状检查后仍然得到改善l 或l 诱发的症状，在反复运动后减轻，检查后仍然维持l好转不维持 运动或者负荷减轻或消失的症状检查后回到基线l 由运动或者负荷消除的远端疼痛检查后仍然有效l 检查后运动或者负荷诱发的远端疼痛仍然存在l无变化 检查后运动或者负荷无变化椎间盘的结构、功能和生物力学 l同心圆形排列的纤维环l包绕着不可压缩的髓核l髓核可以均匀地分散压力l符合流体力学特征l外层纤维环富含神经组织，在退化的椎间盘中神经组织更靠近内侧l后外侧纤维环最为薄弱，半径较小。与椎体终板的连接不甚紧密，没有后纵韧带覆盖l屈曲运动引起的前方压力将髓核“挤”向后方，反之，伸展运动使其向前移动l随椎间各节段的非对称性应力产生的脊柱姿势会引起髓核偏离中心，这在椎间盘疾病的发病机制和预防中起着重要的作 腰椎的关键生物力学特征 l屈曲和伸展包含了两个部分矢状面旋转和矢状面平移。以屈曲为例，这个动作由腰椎向前的矢状面旋转和向后的平移组成l在屈曲时，椎间盘向前方被压，髓核后部受到牵拉。屈曲导致了髓核的后移位。运动造成了椎管拉长，使脊髓和周围神经系统产生了张力。完全屈曲时，在髓核处测得的间盘内压可增加高达80%。l在伸展时，椎间盘从后被压，髓核前部受到牵拉。运动的幅度受棘突或下方椎板上的下关节突的影响。负荷可能集中在峡部。伸展导致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎间孔容积缩小。髓核压力在伸展时可降低达35%。椎间盘昼夜变化的临床意义l昼夜变化l当夜间不负重时，蛋白聚糖的渗透压引起水分吸收l当日间负重时，水分被压出间盘l造成间盘高度降低10%l一天之中高度有1-2%的变化l日间运动范围增加l晨起时屈曲运动的僵硬程度为前一天晚间时的300%椎间盘的营养及其随年龄增长出现的变化l椎间盘的营养l成人的椎间盘没有血供l代谢产物是通过下列方法进行转移的：l来自于间盘周围的环绕纤维环的血管l来自于上下椎体的位于透明软骨下方的血供l代谢产物转移的机制是液体流动的弥散作用l屈曲时液体的流失多于伸展时l屈曲通过压力促进水分流失l卧位时水分流入间盘l在站立、坐位及搬重物时，水分会外流l椎间盘的营养通过液体交换增加，液体交换与矢状面上的运动相关椎间盘内的结构改变l横向撕裂或边缘损伤位于髓核边缘近骺环或髓核外壁处的Sharpeys纤维断裂l环状撕裂位于纤维环薄层之间l放射状裂隙跨过纤维环各层l髓核失水和破裂“劳损的临床重要性在于对组织的损伤可能会在没有明确的外伤史时发生”（Bogduk 1997）l时间因素和蠕变负荷l持续的负荷/时长可以是脊柱疼痛的一个因素l隐匿发作相较于外伤更为常见l试验证明，负重病史/应力的累积都可以导致病理性改变l对此，生物力学的解释为胶原蛋白对持续应力的反应l 蠕变胶原纤维在持续应力下发成持久的移位l 滞后现象在应力去除后恢复“正常”形态l 滞后现象的发生远慢于蠕变的发生l 形变初始形状与蠕变产生的结果之间的差异椎间盘退行性变的不同阶段l间盘内部破裂l纤维环的放射性裂隙l髓核脱水l当撕裂和磨损使纤维环失去其弹性，并使中心的胶冻状髓核发生远大于其生理限度的移位时，椎间盘就变得非常脆弱了l间盘内的物质移位l如果间盘的内在结构是完整的，可以通过恢复对称的姿势使移位复位l如果外部纤维环变得脆弱或者破裂了，就可能造成椎间盘突出 退行性变发展至出现临床表现的相对分期l椎间盘源性疼痛l间盘内部破裂，而外部纤维环完整，不伴神经根受累，可以是腰痛和腿痛的原因l涉及疼痛的部位取决于纤维环被刺激的部位l向外侧纤维环穿透的裂隙与疼痛的相关性非常大l椎间盘突出l引起坐骨神经痛以及神经系统体征和症状椎间盘突出：术语和病理l术语 病理学 预后Displacement 椎间盘内物质在纤维环内移位 可回复Herniation包括下列所有情形在内的非特异术语 lProtrusion 纤维环完整而功能良好 可回复Protrusion 纤维环完整，但太脆弱而无功能 不可回复Extrusion纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，后者仍与椎间盘相连 不可回复Sequestration纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，后者已与椎间盘分离不可回复神经根受累的症状性椎间盘突出的典型特征l膝关节以下、特定神经根分布区内的单侧下肢痛l明确的单根神经的特定的神经学症状l直腿抬高试验阳性活动范围不足正常时的50%，伴有下肢痛的再现l交叉直腿抬高试验阳性l节段性运动功能障碍l节段性感觉障碍l反射减低l脊柱前凸和/或后凸畸形l椎间盘突出的影像学证据鉴别由椎间盘突出引起的坐骨神经痛和由椎间盘脱出/游离椎间盘引起的坐骨神经痛三种综合征的治疗原则McKenzie疗法中“力的升级”的使用 l源于患者自身的静态力l 保持在运动中点位置l 保持在运动终点位置l源于患者自身的动态力l 在运动中点的运动l 向运动终点的运动l 终点运动并伴有自身压力l源于医师的力l 医师施压下，患者在运动中点的运动l 医师施压下，患者向运动终点的运动l 医师进行松动术l 医师进行手法治疗自我管理和医师治疗之间的差异lPostural syndrome患者只有通过使用自我管理策略才能解决他们的问题。如果没有教育患者姿势是造成疼痛的原因之一，那么治疗师的干预只会是无效的lDysfunction syndrome患者只有在能够进行足够规律的适当的应力治疗策略后，才能将组织损伤再塑形。治疗师的技术可以对这一过程有所帮助，但仅依靠这些技术，是不能适当地改善组织异常的lderangemen syndrome中，大多数患者都能够成功地解决他们自身的问题，同时，约30%的患者不能仅靠锻炼进行康复，而需要治疗师的技术参与进来l只有在患者自我治疗的技术不能改善症状时，才必须增加治疗师的技术。当患者可以通过自我管理策略有所改善时，就绝对不要增加额外的干预，因为这样会造成患者的依赖性治疗技术l伸展原则力学（治疗技术1-10）l伴有侧方成分的伸展原则（治疗技术11-15）l侧方原则力学（治疗技术16-17）伸展原则静态l患者体位l患者仰卧，头转向一侧l应用后向derange患者进行自我治疗的基本要求是患者可以达到并保持俯卧位。在转至站立体位时，要注意保持腰椎前凸l急性腰椎后凸时，可在腹部下面给放置1-2个枕头，从而使患者在初始体位上保持轻度屈曲以适应畸形。在治疗一定时间后，可以将枕头移走，这样就能逐渐达到俯卧位了。治疗技术2肘撑位l患者体位l患者将双肘置于肩关节下方，以肘和前臂支撑上身抬起，并保持髋或骨盆置于床上。在这一体位下，患者得以放松，并使腰部放松获得更大的伸展。维持这一体位5分钟以上。但在严重和急性病例中，则可能需要以规律间隔间断回至俯卧位。l应用l这个动作是治疗技术1的延伸，通过增加并保持伸展体位加强了它的作用l对derangement患者来说，时间因素尝尝很关键，患者可以保持体位5分钟以上l如果患者不能忍受这一体位，则提示患者需要以规律的间隔间断回至俯卧位l这个动作可能对老年患者也是有效的。这些患者通常难以在仰卧位做伸展运动l这个动作也可以作为dysfunction患者进行伸展的一个起始点。然而这仅完成了中等范围的伸展，需要尽快增加范围治疗技术3伸展渐进位l患者体位l要对腰椎逐渐增加并保持伸展应力，就需要有一张合适的治疗床床的一头能够抬起，患者仰卧位，上身初见抬起使腰椎伸展，每次增加一点，保持较长的一段时间，如半个小时或更长。在每一次增加伸展范围的时候，疼痛都会增加，但之后疼痛就会centralisation或减轻。一旦达到伸展的最大角度，就保持几分钟，时间的长短取决于患者的耐受能力。回到起始位的过程也应该是在2-3分钟内缓慢逐渐完成的，否则患者会感到严重的腰痛。治疗技术4坐姿矫正l患者体位l向前旋转骨盆、增加腰椎前凸，指导患者由腰椎后凸作为变为直立坐姿。应向患者展示如何通过使用腰垫保持这一姿势。l应用l以坐姿为加重因素的postural syndrome患者，姿势矫正正是对其疼痛的主要干预方式l姿势矫正对治疗derangement也非常重要l姿势矫正和弓背坐姿过矫正 伸展原则动态l治疗技术5卧位伸展l患者体位 患者起始于俯卧位，手掌置于肩关节下方。伸直双臂，仅将上身抬离床面，保持骨盆和大腿放松，随重力下垂。然后上身重新回到治疗床。重复10-15次。治疗技术6A卧位伸展，治疗师加压l俯卧，准备进行重复的卧位伸展动作l治疗床处于一定高度，以使治疗师能够在患者上方垂直脊柱的方向施力l患者位于治疗床上靠近治疗师的一侧l治疗师体位l站在患者一侧l交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上。一只手要平行于脊柱方向，另一只手则垂直于脊柱方向（双手之间成90角）l双手位于同一节段l治疗师的胸部位于双手上方l在放置双手时，不要施力治疗技术6B卧位伸展，辅助带加压l获得加压的一个替代方法是使用一条固定的辅助带，将其环绕于治疗床和患者骨盆上。这可以防止患者骨盆的移动，并加强对腰椎的伸展力。如果患者家里有能将带子附着上的家具，那么就可以把辅助带借给患者，或者也可以让患者家属进行辅助。可以让家属坐在患者骨盆上，或者用一条毛巾绕过患者骨盆，家属站在毛巾的一端治疗技术7伸展松动术（中立位或伸展位）l中立位：俯卧位，双臂置于两侧，使腰椎处于中立位l伸展位：患者趴在自己的肘或前臂上l治疗床的高度应使治疗师能够在患者上方垂直脊柱的方向施力l患者位于治疗床上靠近治疗师的一侧l治疗师体位站在患者的一侧交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上。一只手要平行于棘突方向，另一只手则垂直于脊柱方向（双手之间成90）双手位于同一节段治疗师的胸部位于双手上方在放置双手时，不要施力力的施加用身体的重量通过上肢施加轻柔的压力压力是对称的在不施压时，手也保持接触患者身体，重复10-15次l反复运动中逐渐增加压力，并尝试扩大运动范围l要检查不同节段的症状反应应用l本治疗可产生局限的伸展力，主要用于需要力的升级治疗的derangement和伸展dysfunction患者这是最常用于腰椎的治疗技术治疗技术9站立位伸展l患者站立，双脚与肩同宽，从而使其在进行治疗时有良好的支撑面，并感受安全l双手置于腰部两侧腰带水平，手指向下l然后，患者尽可能向后弯腰，头也可后仰（如果患者有颈椎问题，要注意保护），双手向前推，作为弯腰的支点l鼓励患者“再多一点，再多一点”l每次伸展后，患者回到中立位，重复约10次l应用l立位伸展可用于derangement或dysfunction。此治疗不适用于症状较重或急性患者lDerangement极少会通过站立位伸展完全减轻。此治疗作为卧位伸展的补充是有益的l这个动作，对于预防在长时间坐位或弯腰引起的腰痛是非常重要的治疗技术10弓背坐姿过度矫正l患者坐于凳上，放松，至完全屈曲的弓背坐姿，头和下巴前伸。之后，患者缓缓地转至直坐位，使腰椎位于最大前凸，下巴向后拉。这一过程要以流畅的方式重复数次，以使患者能够从极度屈曲姿势转至极度伸展姿势l一旦患者能够理解良好坐姿和不良坐姿，就可以指导他们矫正坐姿了。坐姿过矫正是指极度伸展，如果长时间维持会产生疼痛。因此要告诉患者使身体进入极度前凸位，之后从终点放松10%。l应用l此治疗用于教育postural syndrome患者，使他们可以获得矫正坐姿l治疗对derangement的一定时期也是有帮助的。它可以是教育患者矫正坐姿的有效的方式，也可以用于不能在其他体位下进行屈曲或伸展的患者，使他们在负重体位下重新活动屈曲和伸展活动l此治疗在derangement中，对directional preference为屈曲的患者也是有帮助的l姿势矫正（治疗技术4）和坐姿过矫正都对力学特点不确定的患者有益伴有侧方问题的伸展原则l治疗技术11卧位伸展，骨盆偏移l患者体位l患者起始位为俯卧位，同治疗技术5，但骨盆偏移。因此这是一个有附加外侧力的伸展治疗l通常髋部都应向远离患侧的方向移。如果患者左侧痛，那么他就会向右侧，即远离疼痛的方向，移动骨盆，将髋向右偏，然后让患者伸直双臂，将上身抬起，同时，骨盆和大腿保持放松置于治疗床上。之后，上身再回到床上，重复10-15次，患者在做这个动作时会有身体伸直的趋势，将一直脚踝搭在另一只上可减轻这种趋势l应用l用于有单侧或不对称症状，单独进行矢状面运动症状加重或无效的derangement患者治疗技术12卧位伸展，骨盆偏移，治疗师加压（A：垂直B：侧向）l患者体位l俯卧位，准备进行反复的卧位伸展l骨盆偏移，通常向远离患侧的方向l治疗师体位l垂直方向加压l 站在患者一侧l 双手交叉，将小鱼际根部置于腰椎横突上l 双手位于同一水平l 治疗师的胸部位于双手上方l 患者进行反复的卧位伸展l侧方施压l 压力作用于肋骨或髂嵴上l 保持稳定的侧方压力l 患者进行反复的卧位伸展l应用l用于在卧位伸展，骨盆偏移时可减轻症状，但之后没有改善的患者l加压主要用于症状反应有提示的、需要加强治疗的矢状面问题或侧方问题的患者l对derangement患者，只有在单独进行矢状面运动时症状没有变化或加重时，方才使用本治疗治疗技术13伸展松动术，骨盆偏移l患者体位l本治疗的做法与伸展松动术（治疗技术7）完全相同，只是患者的起始体位不同。患者的骨盆偏离中心，朝向远离疼痛的方向（健侧）。在这一体位下进行如治疗技术7所述的伸展松动术l应用l本治疗是在治疗有外侧成分的derangement患者的过程中施加了一个力的升级。患者在此之前应已经进行过卧位伸展，骨盆偏移，和加压的治疗（治疗技术11和12）治疗技术14伸展位旋转松动术l患者体位中立位：俯卧位，上肢位于体侧，以使腰椎处于中立位伸展：患者趴在自己的肘和前臂上治疗床置于一定高度，以使治疗师位于患者上方，能够垂直于患者脊柱方向施力患者俯卧于治疗床靠近治疗师的一侧治疗师体位站在患者的一侧，交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上。一只手要平行于棘突方向，另一只手则垂直于脊柱方向（双手之间成90角），双手位于同一节段，治疗师的胸部位于双手上方，在放置双手时，不要施力l力的施加l用身体的重量通过上肢施加轻柔的压力l可采用多种方式施加压力l 在棘突两侧交替施压l 仅在腰椎一侧施力（患者骨盆可位于中心或偏离中心）l不施力的时候双手也要保持和患者接触l重复10-15次l在松动术中反复施压，逐渐增加压力，尝试扩大椎体的被动活动范围l对不同节段进行检查，并观察症状反应l应用l本治疗产生了局限的伸展/侧方应力，在应用力的升级治疗后-外向derangement时，可以使用本方法治疗技术16LATERAL SHIFT的自我矫正和侧方运动l侧方运动的方向主要以肩部而不是骨盆移动的方向为指示。因此，当肩部向右移，骨盆向左移，这表明右侧运动。自我矫正lateral shift的侧方运动治疗可以多种不同方式进行。不同的方法可以施加不同程度的力，分持续压力和重复压力，治疗可以在靠墙、靠门框或自由站立时进行l患者体位l靠墙l 靠墙进行治疗是首选l 患者双脚分开站立，一脚靠近墙壁，无痛侧贴墙l 上肢位于患者体侧，屈肘顶住墙壁l 之后，靠近墙壁的那条腿向外边的那条腿靠拢，骨盆靠向墙壁，外侧的手位于髂嵴上l 通过这种方式很容易进行施压，之后是进行反复运动还是维持姿势，取决于患者对哪一种方式能够产生更好的反应l 起始位时，外侧脚站在离墙更远的位置，可以使患者获得更大程度的侧方运动l 一旦完成反复运动或维持姿势时，患者应该将内侧腿向墙边迈回，回到中立位站立治疗技术17LATERAL SHIFT的手法矫正l患者体位l患者站立位l双脚与肩同宽，双侧负重尽量均匀l双臂位于体侧，存在侧移一侧的肘关节屈曲90置于髂骨上l治疗师体位l位于患者存在侧移的一侧l用前方的肩关节顶住患者肘关节上部l双脚分开，前脚在患者的身前l膝关节屈曲，保持良好的腰部姿势l双臂环绕患者髂骨，双手交叉l头在患者身后l力的施加l前方肩部顶患者上肢，以推动躯干l将患者的骨盆拉向治疗师方向l以上两个动作同时进行l尝试使患者双脚正中负重l有节律地运动l小幅度运动l保持压力3-5Sl之后轻轻放松，但不回到初始体位l如果症状没有减轻，那么就可能需要进行持续的较长时间的施力l达到侧方运动的终点l恢复腰椎前凸l保持在轻度过矫正位l治疗师引导患者向后弯腰l应用l本治疗仅用于derangement的一个特殊亚组，即存在畸形lateral shift畸形，需要侧方原则治疗的患者。患者会固定在畸形位置，比如一个右侧lateral shift患者，如果没有治疗师的帮助就不能维持矫正畸形后的位置。在这种情况下，患者自身产生的力（治疗技术16）就不能改变力学或症状表现，那么就必须使用来自于治疗师的力来帮助患者进入能够进行自我治疗的情况l某些有“soft”侧移的患者可以独立获得侧移矫正，但是那些有“hard”侧移的患者则需要治疗师的帮助l在对lateral shift进行手法矫正之后，必须教给患者进行lateral shift自我矫正的方法（治疗技术16），以使患者能够保持症状改善并防治疗技术18卧位屈曲（FIL）患者仰卧位，屈髋屈膝约45，脚平放在治疗床上l之后，让患者将膝关节靠向胸部，用手抱住膝关节进行加压，以达到可能的最大屈曲l然后放松膝关节，双脚放回床面，回到起始位。反复运动约10次l最初的几次屈曲的压力可以较小，只要症状反应满意，就可以在每次运动时给予更大的压力，最后几次达到最大压力l应用l卧位屈曲可以用于多种力学综合征l前方derangement可以通过屈曲原则治疗得以减轻l对屈曲dysfunction进行重塑l卧位屈曲可以用于检查derangement患者症状减轻的稳定程度l卧位屈曲也可以用于前期没有进行充分的力学检查的患者的诊断性治疗。重复屈曲导致症状加重提示存在后向derangement，那么就要采用伸展原则进行治疗治疗技术19坐位屈曲l患者体位l坐在类似于餐厅座椅的椅子上，髋和膝屈曲90，患者将头放在双膝之间，之后回到直立坐位l重复约10次，每次运动时患者都试着将手伸向椅子下方更远的地方l根据治疗的目的，让患者回到直立坐位或者弓背坐姿l应用l本治疗用于对屈曲原则治疗有反应的前向derangement患者的改善l治疗也可以用于神经根粘连的重塑过程。当以此为治疗目的时，患者双下肢可以逐渐伸直，以增加受累组织的应力治疗技术20站立位屈曲治疗技术21卧位屈曲（FIL），治疗师加压l患者体位l患者仰卧位，屈髋屈膝约45，双脚平放于治疗床上l然后让患者将膝关节靠向胸部l治疗师体位l治疗师站在治疗床一侧，对患者膝关节和下肢施压，将其推向患者胸部l应用l是卧位屈曲，患者自加压治疗的力的升级治疗方式，可以产生更大的屈曲力伴有侧向问题的屈曲原则治疗技术22抬腿站立位屈曲（FISS）l患者体位l患者站立位，一条腿在地面上，另一条腿屈髋屈膝约90，置于一个凳子上l放在地上的那条腿在整个治疗过程中都保持膝关节完全伸直l让患者躯干前屈，保持躯干在抬起的那条腿内侧，这样患者肩部就靠向靠后抬起的膝关节l患者可以通过抓住抬起的下肢的脚踝对自己施以更大的力，使自己屈曲加大，以至于肩低于抬起的膝关节l然后放松，患者回到直立体位，重复10次l在每次运动之间重新回到直立体位非常重要，这样可以恢复腰椎前凸l应用l本治疗产生了非对称性屈曲应力，主要用于可能出现在derangement或dysfunction患者中的屈曲轨迹偏移。在这两种综合征中，都应抬起发生屈曲轨迹偏移对侧的那条腿例如，屈曲轨迹偏移向左侧的患者，就抬起右腿治疗技术23屈曲旋转位l患者体位l患者仰卧位，膝关节屈曲，双足平放在床面上l力的施加l患者屈膝90（或对患者症状最适当的角度），之后将膝关节转向床面。膝关节最常转向疼痛侧，然而，和往常一样，要以患者的反应作为先导。根据症状反应，应保持这一体位2MIN。然后，膝关节回到中立位。l应用l本治疗用于矢状面运动治疗症状没有改善或加重的derangement患者。这些患者需要在一定屈曲角度下应用侧方力。治疗技术24屈曲旋转松动术（维持）l患者体位l患者仰卧位，膝关节屈曲，双足平放在床上l治疗师体位l治疗师立于治疗床一侧，即下肢转向的方向l力的施加l治疗师屈曲患者的髋和膝，直至髋关节与躯干成一个合适的角度。然后将膝关节旋转，至床边，直至患者下方的腿放在治疗师的大腿上。治疗师固定住患者对侧的肩关节或下方的肋骨。这是最常用于维持性松动术的治疗方式。保持这一体位2MIN，注意患者的症状。髋关节屈曲的角度和腰椎旋转的角度可以依据症状反应有所变化。然后，患者下肢回到中立位，再次评估症状l应用l本方法用于矢状面运动没有改善或症状加重的derangement患者的治疗。需要对这些患者施加一定程度屈曲的侧方应力。本治疗是前面一个治疗（治疗技术23）的延伸。患者的骨盆可以偏离中心（远离疼痛侧）作为力的替代治疗Thank You!不尽之不尽之处，恳请指正！指正！