临床诊断学

临床临床诊断学诊断学Clinical Diagnosis上海第二医科大学附属新华医院上海第二医科大学附属新华医院 李月华李月华 第二篇第二篇 问诊问诊 （Inquiry）目的要求目的要求(objective and requirement)充分认识问诊的重要性掌握问诊的重要内容与方法 问诊问诊 (inquiry)-通过通过对患者或相关人员的对患者或相关人员的系统询问系统询问获获取病史资料取病史资料,经经综合分析综合分析作出作出临床判断临床判断。问诊是病史采集问诊是病史采集（history taking）的的主要主要手段手段。一、问诊的内容一、问诊的内容 （Contents of inquisition）（一）（一）一般项目一般项目（general data）姓名、性别、年龄、籍贯、出生姓名、性别、年龄、籍贯、出生 地、民族、婚姻、通讯地址、工地、民族、婚姻、通讯地址、工 作单位、职业、入院日期、记录作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者、可靠程度日期、病史陈述者、可靠程度 （二）（二）主诉主诉（chief complaints）患者感受最主要的患者感受最主要的痛苦痛苦或最明显的或最明显的 症状症状或或体征体征 本次本次就诊就诊最主要的最主要的原因原因及及持续时间持续时间 （20字字）注意：注意：简明简明 按时间先后排列按时间先后排列 症状、体征较多需综合分析出更贴症状、体征较多需综合分析出更贴 切的主诉切的主诉 举例：举例：规律性上腹痛三年，伴嗳气。规律性上腹痛三年，伴嗳气。发热、咳嗽、胸痛三天。发热、咳嗽、胸痛三天。（三）（三）现病史现病史 （history of present illness）患病后患病后发生发生、发展发展、演变演变、诊治诊治经过经过 1 起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 2 主要症状的特点主要症状的特点 3 病因与诱因病因与诱因 4 病情的发展与演变病情的发展与演变 5 伴随症状伴随症状 6 诊治经过诊治经过 7 病程中的一般情况病程中的一般情况 （四）既往史（四）既往史（past history）既往健康状况、过去曾患的疾病既往健康状况、过去曾患的疾病（包括传染病）、外伤手术、预防注射（包括传染病）、外伤手术、预防注射 过敏、尤过敏、尤与现病有密切关系与现病有密切关系疾病疾病（五）系统回顾五）系统回顾（systems review）1.1.呼吸系统呼吸系统 (respiratory system)咳嗽咳嗽 (cough)咳痰咳痰 (sputum)咯血咯血 (hemoptysis)呼吸困难呼吸困难 (dispnea)胸痛胸痛 (chest pain)2.2.循环系统循环系统 (circulation system)心悸心悸 (palpitation)心前区疼痛心前区疼痛 (epicardial pain)活动后气急、下肢浮肿活动后气急、下肢浮肿 (limbs edema)3.3.消化系统消化系统 (digestion system)腹痛腹痛 (abdominal pain)腹泻腹泻 (diarrhea)呕吐呕吐 (vomiting)嗳气嗳气 (belch)腹胀腹胀 (abdominal distension)反酸反酸 (sour regurgitation)呕血呕血 (hematemesis)4.4.泌尿系统泌尿系统 (urinary system)尿频尿频 (frequent micturition)尿痛尿痛 (urodynia)尿急尿急 (urgency of urination)血尿血尿 (hematuria)排尿困难排尿困难 (urinary dysfunction)5.5.造血系统造血系统 (hemapoietic system)皮肤苍白皮肤苍白 (pale)乏力乏力 (fatigue)头昏眼花头昏眼花 (vertigo)出血点出血点 (petechia)瘀斑瘀斑 (ecchymosis)淋巴结肿大淋巴结肿大 (lymphadenectasis)肝脾肿大肝脾肿大 (hepatosplenomegaly)6.6.内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 (endocrine system and metabolism)多饮多饮 (polydipsia)多尿多尿 (polyuria)多食多食 (overeating)怕热怕热 (afraid of heat)乏力乏力 (fatigue)肥胖肥胖/消瘦消瘦 (obesity/magersucht)色素沉着色素沉着 (pigment)闭经闭经 (amenorrhea)7.7.神经系统神经系统 (center nerve system)头痛头痛 (headache)失眠失眠 (insomnia)瘫痪瘫痪 (paralysis)惊厥惊厥 (convulsion)嗜睡嗜睡 (lethargy)记忆力减退记忆力减退 (hypomnesis)性格失常性格失常 (disposition disorder)8.8.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 (muscle and bone system)疼痛疼痛 (pain)痉挛痉挛 (spasm)萎缩萎缩 (atrophy)瘫痪瘫痪 (paralysis)关节红肿关节红肿/畸形畸形 (arthroncus/limb deformation)运动障碍运动障碍 (dyskinesia)肢体无力肢体无力 (limb fatigue)（六）个人史（六）个人史（personal history）1 社会经历社会经历 2 职业及工作条件职业及工作条件 3 习惯与嗜好习惯与嗜好 4 冶游史冶游史 （七）婚姻史（七）婚姻史（marital history）结婚年龄结婚年龄 配偶情况配偶情况 夫妻关系夫妻关系 （八）月经史（八）月经史（menstrual history）行经期（天）初潮初潮末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）36天天 例如：例如：14 98.1.8（或（或48岁）岁）2830天天 生育史生育史（childbearing history）妊娠妊娠x x次次 顺产顺产x x胎胎 流产流产x x胎胎 早产早产x x胎胎 难产难产及病情及病情 （九）家族史（九）家族史（family history）直系亲属为主直系亲属为主 健康状况健康状况 遗传性疾病遗传性疾病 二、问诊的方法与技巧二、问诊的方法与技巧(methods and technique of inquisition)1.礼节性礼节性的交谈开始的交谈开始 2.不生硬地不生硬地打断打断患者的叙述患者的叙述 3.追溯追溯首发症状首发症状开始确切时间开始确切时间至目前至目前的的 演变过程演变过程 4.问诊的问诊的两个项目间两个项目间使用使用过渡过渡语言语言 5.据具体情况采用据具体情况采用不同类型不同类型的提问的提问 6.提问注意提问注意系统性系统性、目的性目的性避免避免重复重复提问提问 7.询问每一部分询问每一部分结束时结束时进行进行归纳小结归纳小结 8.避免避免医学术语医学术语 9.及时及时核实核实陈述中陈述中不确切不确切或或有有疑问疑问的情况的情况 10.仪表、礼节和友善的仪表、礼节和友善的举止举止 11.恰当运用恰当运用评价评价、赞扬赞扬与与鼓励鼓励语言语言 12.询问询问经济情况经济情况及有无及有无精神上精神上支持支持 13.了解患者的了解患者的期望期望及就诊确切及就诊确切目的目的和和要求要求 14.用巧妙而仔细的方法了解患者用巧妙而仔细的方法了解患者理解理解程度程度 15.结束应结束应感谢感谢患者的患者的合作合作并说明下一步并说明下一步计划计划 三、重点问诊的内容与方法三、重点问诊的内容与方法 (methods and contents of key inquisition)重点的病史采集重点的病史采集 （problem-focused history taking）对就诊的最主要或对就诊的最主要或“单个单个”问题（现病问题（现病 史）问诊、收集除现病史外的其他病史中与史）问诊、收集除现病史外的其他病史中与 该问题密切相关的资料该问题密切相关的资料 具有具有病理生理学和疾病的知识、病史资料病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力分类提出诊断假设的能力 需做重点病史采集的主要是急诊和门诊需做重点病史采集的主要是急诊和门诊 应应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行以较为简洁的形式和调整过的顺序进行 需需获得主要症状的发生、强度和频度、加获得主要症状的发生、强度和频度、加 重和缓解因素及相关症状等重和缓解因素及相关症状等 病人的主要症状或主诉提示了需要做重点病人的主要症状或主诉提示了需要做重点 问诊的内容问诊的内容 四、特殊情况的问诊技巧四、特殊情况的问诊技巧(technique of inquisition in certain condition)（一）（一）缄默与忧伤缄默与忧伤 （二）（二）焦虑与抑郁焦虑与抑郁 （三）（三）多话与唠叨多话与唠叨 （四）（四）愤怒与敌意愤怒与敌意 （五）（五）多种症状并存多种症状并存 （六）（六）说谎和对医生不信任说谎和对医生不信任 （七）（七）文化程度低下或语言障碍文化程度低下或语言障碍 （八）（八）重危、晚期患者重危、晚期患者 （九）（九）残疾患者残疾患者 （十）（十）老年人老年人 （十一）（十一）儿童儿童 （十二）（十二）精神疾病患者精神疾病患者 第五篇第五篇 病历书写History writing（P361）目的要求目的要求 (objective and requirement)1.1.充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案，是医教研的原始 资料，并具法律依据。2.2.通过学习，完成病历采集、体检，适当参考辅助检查，独立缮写出格式规范的完整病历;并逐步培养作出临床诊断的正确思维方法和综合分析能力。本课重点本课重点 (key point)掌握病历采集、体格检查，适当参考掌握病历采集、体格检查，适当参考辅助检查，独立写出格式规范的完整病辅助检查，独立写出格式规范的完整病历，并作出临床诊断。历，并作出临床诊断。病历重要性病历重要性（History important）1.发病情况、病情发展、转归、诊疗的发病情况、病情发展、转归、诊疗的 系统记录系统记录 2.反映医疗质量和学术水平反映医疗质量和学术水平 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据医疗纠纷及诉讼的重要依据 4.为医教研提供宝贵资料为医教研提供宝贵资料 5.是每位医师必须的临床基本功是每位医师必须的临床基本功 病历书写的基本要求(general requirement of history writing)1.内容真实内容真实 病历客观、反映真实、不臆想病历客观、反映真实、不臆想 和虚构和虚构 2.格式规范格式规范 传统病历和表格病历传统病历和表格病历 3.描述精练描述精练 用词恰当用词恰当 4.书写全面书写全面 不遗漏、字迹清晰、不可不遗漏、字迹清晰、不可 潦草和涂改潦草和涂改 病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容(kinds、rules and content of history)住 院 期 间 病 历 （Admission history）一、住院病历一、住院病历 (Admission history)包括包括完整病历、入院记录完整病历、入院记录 、病程记录、病程记录 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录等录、手术记录等 必须必须在病人入院后在病人入院后2424小时小时内完成内完成 由由实习实习或或住院住院医师书写医师书写 （一）（一）住院病历住院病历格式与内容格式与内容 (format and content of admission history)一般项目一般项目（general data）主诉主诉 （chief complaints）现病史现病史 （history of present illness）既往史既往史 （past history）系统回顾系统回顾 （systems review）个人史个人史 （personal history）婚姻史婚姻史 （marital history）月经史月经史 （menstrual history）生育史生育史 （childbearing history）家族史家族史 （family history）体格检查体格检查 （physical examination）实验室检查实验室检查（laboratory examination）摘要摘要 （abstract）初步诊断初步诊断 （primary diagnosis）医师签名医师签名 （sign of the doctor）（二）（二）表格式住院病历表格式住院病历 （P364）(admission history in table)主诉、现病史以外内容进行表格化书写主诉、现病史以外内容进行表格化书写 （三）住院病历举例（三）住院病历举例 (admission history sample clerking)(P370)二、常用医疗文件二、常用医疗文件(general medical files)（一）入院记录一）入院记录 (admission record)(P377）1.1.主诉及现病史同住院病历、余简明记主诉及现病史同住院病历、余简明记 录、勉去摘要录、勉去摘要 2.2.重点突出重点突出、简明扼要简明扼要、2424h h内完成由住内完成由住 院医师书写院医师书写 3.3.入院记录格式与内容举例入院记录格式与内容举例 （二）病程记录（二）病程记录 (record of the illness process)1.1.病人住院期间病人住院期间病情发展变化病情发展变化和和诊治诊治 过程的全面记录过程的全面记录 2.2.根据病情可根据病情可一日一日或或数日数日或或随时随时记录记录 3.3.一般病程记录的内容：一般病程记录的内容：自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠 大小便大小便 病情变化、症状及体征新变化、实验病情变化、症状及体征新变化、实验 室及器械检查结果分析、判断和评价室及器械检查结果分析、判断和评价 各种诊疗操作的记录各种诊疗操作的记录 临床诊断的补充或修正及修改依据临床诊断的补充或修正及修改依据 各级医师诊治意见各级医师诊治意见 治疗情况、用药理由及反应、医嘱变治疗情况、用药理由及反应、医嘱变 更及理由更及理由 各科会诊意见各科会诊意见 医患间沟通情况医患间沟通情况 病情有重大转折或超过病情有重大转折或超过 一个月作阶段小结一个月作阶段小结 记录时间及签名记录时间及签名 4.4.首次病程记录首次病程记录 要求：要求：高度概括、突出重点高度概括、突出重点 提出诊断、鉴别诊断及依据提出诊断、鉴别诊断及依据 检查项目及其理由检查项目及其理由 治疗措施及诊疗计划治疗措施及诊疗计划 （三）会诊记录（三）会诊记录 (consultation record)1.1.有关科室会诊有关科室会诊 2.2.集体会诊集体会诊 （四）转科记录（四）转科记录(transfer record)1.1.转入转入 2.2.转出转出 （五）出院记录（五）出院记录 (discharge record)1.各常规项目各常规项目 2.各种特殊检查号码各种特殊检查号码 3.简述入院理由、病史及体征、主要简述入院理由、病史及体征、主要 检查结果、诊疗经过检查结果、诊疗经过 4.出院时情况出院时情况 5.出院医嘱、注意事项和要求出院医嘱、注意事项和要求 6.在门诊病历上书写在门诊病历上书写“出院记录出院记录”记录日期与号码记录日期与号码 住院经过住院经过 出院诊断出院诊断 出院时情况和医嘱出院时情况和医嘱 （六）死亡记录（六）死亡记录 (death record)（七）其他七）其他 (others)包括：包括：术前小结术前小结 术后记录术后记录 手术记录手术记录 三、再次住院病历三、再次住院病历(readmission history)1.旧病复发再住院旧病复发再住院 记入记入过去住院摘要及过去住院摘要及 末次出院后到本次入院前的病情与治疗末次出院后到本次入院前的病情与治疗 经过、经过、省略省略既往史、系统回顾、个人史既往史、系统回顾、个人史 补充补充新的情况新的情况 2.2.新患疾病再入院新患疾病再入院 按完整住院病历格式按完整住院病历格式 编写编写门 诊 病 历 (Outpatient history)一、一、书写要求书写要求(requirement of writing)1.简明扼要、重点突出简明扼要、重点突出 2.待诊待诊1-2次次不能确诊应不能确诊应会诊会诊或或收入院收入院 3.急诊病历应急诊病历应详细记录详细记录（时间、（时间、症状、症状、体征、抢救过程等）体征、抢救过程等）4.应有应有签全名签全名或盖章或盖章 二、书写内容二、书写内容 (contents of writing)（一）初一）初诊诊 (first visit)封面填写、日期时间、主诉、病史、体封面填写、日期时间、主诉、病史、体 检、实验室和特殊检查、初检、实验室和特殊检查、初 步诊断、处步诊断、处 理意见、签全名理意见、签全名 （二）复诊（二）复诊 (return visit)日期时间、日期时间、初初诊后情况、体检、诊后情况、体检、补充检查、诊断、处理、签全名补充检查、诊断、处理、签全名 三、门诊病历举例三、门诊病历举例(Outpatient history sample)（P381）第六篇第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法(Steps of disease diagnosing and methods of clinical thought)（P385）一、诊断疾病的步骤一、诊断疾病的步骤(steps of diagnosis)（一）搜集资料一）搜集资料（data collection）1.病史病史 (history)2.体格检查体格检查 (physical examination)边查边问、边查边想边查边问、边查边想 (doing and thinking）3.实验室及其他检查实验室及其他检查 (laboratory and other examination)（二）分析综合资料（二）分析综合资料（data processing）资料分组资料分组（clustering）形成假设形成假设（hypothesis）印象印象 （impression）初步诊断初步诊断（primary diagnosis）（三）验证或修正诊断（三）验证或修正诊断（diagnosis correcting）1.1.对全部资料进行核实对全部资料进行核实 2.2.合理部署必要的检查合理部署必要的检查 3.3.观察疾病的过程观察疾病的过程 诊断指南诊断指南（guideline）诊断树诊断树 （diagnostic tree）二、临床思维方法二、临床思维方法 (methods of clinical thought)1.临床实践临床实践 2.科学思维科学思维 （一）方法概要（一）方法概要 (guideline)1.1.应用临床知识、经验形成的诊断模板应用临床知识、经验形成的诊断模板 2.2.推理过程推理过程 3.3.检验诊断过程检验诊断过程 从解剖的观点生理的观点病 理生理的观点致病原因病情 的轻重特殊的假说及真伪鉴 别诊断诊断检查及处理措施 （二）临床诊断思维的基本原则（二）临床诊断思维的基本原则 (basic principle)1.1.实事求是的原则实事求是的原则 2.2.“一元论一元论”原则原则 3.3.用发病率和疾病谱观点选择诊用发病率和疾病谱观点选择诊 断的原则断的原则 4.4.首先考虑器质性疾病的诊断首先考虑器质性疾病的诊断 5.5.首先考虑可治的疾病首先考虑可治的疾病 6.6.简化思维程序的原则简化思维程序的原则 （三）善于实践（三）善于实践 勤于思考、警惕临床思维的误区勤于思考、警惕临床思维的误区 (guard against misdiagnosis)临床常见误诊的原因 1.病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切 2.观察不细致或检验结果误差观察不细致或检验结果误差 3.先入为主、主观臆断、缺乏深入先入为主、主观臆断、缺乏深入 全面地了解病情全面地了解病情 4.医学知识不足、缺乏临床经验是构医学知识不足、缺乏临床经验是构 成误诊成误诊的的常见原因之一常见原因之一 三、临床诊断种类、内容、格式三、临床诊断种类、内容、格式 (kinds、contents、rules of clinical diagnosis)1.直接诊断直接诊断 (direct diagnosis)2.排除诊断排除诊断 (excluded diagnosis)3.鉴别诊断鉴别诊断 (differential diagnosis)综合必须概括、全面、重点突出综合必须概括、全面、重点突出 (the summary must be brief,comprehensive and reflecting significant points )包括：包括：1.病因诊断病因诊断 2.病理解剖诊断病理解剖诊断 3.病理生理诊断病理生理诊断 4.疾病的分型与分期疾病的分型与分期 5.并发症的诊断并发症的诊断 6.伴发疾病诊断伴发疾病诊断