如何提高ercp安全性PPT课件

如何提高ERCP安全性nERCP目前仍是消化内镜技术中最难的内镜操作n是并发症发生率最高的一种操作技术q总并发症发生率：510q死亡率：0.5%1%q虽然并发症的发生并非100%是医生所能控制的，但大部分并发症的发生与医生操作和处理不当有关提高提高ERCP诊疗安全性是非常重要的！诊疗安全性是非常重要的！与与ERCP相关并发症相关并发症n与内镜相关n与ERCP造影相关n与器械相关n与ERCP治疗相关n与病人全身情况相关十二指肠镜进镜过程中十二指肠镜进镜过程中 如何提高安全性如何提高安全性n咽部麻醉：注意病人舌根部及咽喉壁的麻 醉。良好的咽部麻醉是清醒下ERCP成功的首要关键步骤n咽部无阻力进镜n食道：看到食道一侧壁（不误入食道憩室），观察血管网（注意有无食道静脉曲张）n贲门：左旋镜身并稍向下旋钮（D，U），看清贲门口一侧壁，进镜至胃底部十二指肠镜进镜过程中十二指肠镜进镜过程中 如何提高安全性如何提高安全性n胃：于胃底部观察体底交界，吸净胃液，经胃体部至胃窦，“落日征”法插入幽门。n十二指肠球部：进入球部稍退镜身，球后于右下方，进镜至球后后，拉直镜身，拉镜时要能看到部分肠腔。n十二指肠乳头位置调整：导管插入活检孔道自内镜先端外，根据导管方向调整十二指肠乳头位置。十二指肠乳头位置调整方法：旋钮-上下、左右；内镜-进退镜、左右旋镜身、长短镜身、抬钳器；吸气送气；切开刀弓调整等，需相互配合改变十二指肠乳头位置及轴向。十二指肠镜进镜过程中十二指肠镜进镜过程中 注意要点注意要点n有效的咽部麻醉n防止有阻力时暴力进镜n避免胃中结袢n胃中注气后尽量吸净n于十二指肠拉镜时要见腔n操作过程中禁止持续注气n进镜过程中注意病人心率变化如何提高如何提高ERCP造影安全性造影安全性n插管前：仔细观察乳头形态及乳头开口n插管：导管（或切开刀）头置于十二指肠乳头开口处，用抬钳器及上旋钮将导管“送送”入胆管或胰管内，避免暴力插管或导丝n注射造影剂：透视下透视下轻注造影剂，注意观察胰管胰管区域区域n导丝替代造影剂时：避免生理盐水注入胰管中n有胆管梗阻或有胆管炎时导管进入梗阻近端胆管后先抽出胆汁后注适量造影剂（置换置换）n胰腺囊肿与胰管有交通，避免囊肿显影如何避免器械引起并发症如何避免器械引起并发症n碎石网篮：碎石网篮：将结石套入后于胆总管中上段进行碎石n应急碎石器：应急碎石器：碎石套管沿网篮推入时，注意避免将消化道粘膜嵌入n细胞刷：细胞刷：沿导丝插入至胆管梗阻近端后出细胞刷，回拉至狭窄段刷取组织细胞n导丝：导丝：伸出导管很少时避免用力顶导管或导丝n切开刀：切开刀：切开时与组织接触的导丝要适当n取石网篮：取石网篮：不同部位结石不同位置出网蓝，避免将结石推入肝内胆管或胆管下端；切开口较小而结石较大，避免暴力牵拉网篮，导致结石嵌顿或且开口撕裂穿孔n支架：支架：选择适合的支架和支架长度如何提高如何提高ERCP相关治疗的安全性相关治疗的安全性nEST出血出血：避免过度电凝、及时发现变异血管、切开位置偏于1点时避免做大切开十二指肠乳头切开口处穿孔：十二指肠乳头切开口处穿孔：下述情况作切开时要适当，尽量避免过大的切开n憩室内、憩室旁或憩室间乳头n小乳头n大的结石嵌顿于壶腹部胰腺炎胰腺炎：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，因插管困难时，很少刀丝与组织接触，切开时可产生电弧，使周围组织灼伤。尽量避免开口部位的无效操作，将切开刀插入适当深度（刀丝与组织有的接触），再进行切开，否则用其它方法进行切开。胆囊炎胆囊穿孔：胆囊炎胆囊穿孔：多发生于胆囊存在病变时如何提高如何提高ERCP相关治疗的安全性相关治疗的安全性n网篮取石术及碎石术结石嵌顿结石嵌顿穿孔穿孔胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎：胆道取石时避免污染网篮误入胰管，甚至注射造影剂。如何提高如何提高ERCP相关治疗的安全性相关治疗的安全性n胆道内支架术支架移位：内移位，外移位十二指肠穿孔：选择合适长度支架；先端侧翼一定于狭窄近端内十二指肠狭窄：金属支架于十二指肠内长度要适合胰腺炎：十二指肠乳头开口较小时，可预先行EST胆囊炎：胆囊较大时先引流后放金属支架支架后期再阻塞引起的症状：定期更换支架如何提高如何提高ERCP相关治疗的安全性相关治疗的安全性n其它：qENBD导致食道静脉曲张破裂出血：重度食道静脉曲张禁止行ENBDqENBD导管脱落：退镜时BD管顺应胃肠道走行，尤其避免十二指肠内导管过长qENBD导管致十二指肠上角溃疡：放置猪尾型BD管时外部牵拉导管压迫所致qENBD管致鼻粘膜溃疡：BD管于鼻外固定不当所致qENBD管于咽部打折致引流不畅ERCP术后胰腺炎诊断术后胰腺炎诊断nERCP后高淀粉酶血症较常见，病人无明显的症状和体症，23天后血尿淀粉酶可完全恢复正常。n急性胰腺炎是ERCP常见并发症,基础诊断标准为血淀粉酶增高3倍以上，并伴有腹痛、恶心、呕吐或发热等症状，Bus、CT显示胰腺水肿。q轻度：住院天数延长2-3天q中度：住院天数延长4-10天q重度：住院天数延长10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗胰管显影次数、程度胰管显影次数、程度 与与PEP胰管显影分三级胰管显影分三级nA A级级：主胰管显影主胰管显影-胰腺炎发生率胰腺炎发生率1.6%1.6%nB B级：主胰管分支显影级：主胰管分支显影-胰腺炎发生率胰腺炎发生率9.3%9.3%nC C级：胰管三级分支或胰腺腺泡显影级：胰管三级分支或胰腺腺泡显影-胰胰腺炎发生率腺炎发生率33.3%33.3%EST后切开口出血诊断nEST操作过程中发生无自限倾向的活动性出血，需采取止血措施；nEST术后数小时至数天（偶见二周后）出现持续或间歇性上消化道出血症状和/或体征甚至失血性休克症状和/或体征，经内镜检查确定；轻度：由消化道出血的临床表现，血红蛋白下降3gdl，不需要输血治疗。中度：输血量5单位，或需手术或血管介入止血。EST切开口处穿孔诊断切开口处穿孔诊断nEST/取石后气体进入腹腔或后腹膜腔，出现腹膜刺激征q轻度：可疑或微小穿孔，经胃肠减压等保守治疗3天内痊愈q中度：明确的穿孔，保守治疗4-10天痊愈q重度：保守治疗10天以上痊愈，或需手术/介入治疗