临床麻醉学83034

临床麻醉学临床麻醉学ClinicalAnesthesiology内蒙古医学院麻醉学教研室内蒙古医学院麻醉学教研室王瑛王瑛1第十五章第十五章 麻醉、手术期间麻醉、手术期间病人的监测病人的监测Monitorduringanaestheticperiod2第一节第一节基本监测基本监测一、循环功能监测一、循环功能监测（一）血压监测（直接法和间接法）血压监测（直接法和间接法）（1）直接动脉压监测法：）直接动脉压监测法：v把动脉穿刺置入周围动脉内通过压力连接管直接测量动脉血压v结果准确，可显示每一瞬间压力的动态变化v有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症3v适应征：心血管手术、需实施控制性降压的手术、动脉压易发生急剧变化的手术（如嗜铬细胞瘤切除术等），以及危重病人（如休克病人等）v穿刺部位：左侧桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉4（2）间间接接动动脉脉压压监监测测法法：是一种无创的监测方法。通过血压计来测量血压。52.脉搏监测脉搏监测用手指触摸桡动脉、股动脉、颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了解脉搏强度、频率和节律。6（一）心电图监测心电图监测v意义：监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血，以便麻醉医师能及时有效地采取措施，防止严重事件的发生v不能反映心排血功能和血流动力学改变，也不能替代其他监测手段v用标准导联和胸导联57二、呼吸功能监测二、呼吸功能监测监测的内容：频率、潮气量、每分通气量、气道压力及峰值压、呼吸比值、吸入氧浓度、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压监测和血气分析等。8（一）（一）脉搏氧饱和度监测（脉搏氧饱和度监测（SpO2）v主要反映组织氧合功能和循环功能的改变v当肺通气功能障碍、组织缺氧、严重低血压、休克时，SpO2下降v受到一些因素影响：低温、低血压等。9（一一）呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳分分压压监监测测（PETCO2）v把病人呼出的CO2采集导特殊的监护仪即可测出PaCO2v特点：直观、无创、简便、快速等v在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）基本可反映动脉血二氧化碳分压（PaCO2）10三、其他监测三、其他监测l（一）（一）尿量监测尿量监测v留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况v常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、其他重危病人和长时间手术病人v如果术中成人尿量0.5ml/kg/h，小儿0.8ml/kg/h即谓少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防出现肾功能不全。11l（一）（一）体温监测体温监测v应用范围：实施全身降温、体外循环下心内手术、小儿麻醉和老年人麻醉以及危重病人的麻醉v麻醉中常用的中心体温测温部位是鼻咽部（反映脑温）、鼓膜、食管（反映心脏温）或直肠（反映内脏温，但膀胱内温较直肠处可靠）。12体温的下降的原因：体温的下降的原因：v麻醉药物的作用v呼吸机的使用v手术操作v术中输血和输液13调控体温的方法：调控体温的方法：调节手术室内的温度在恒定的范围，减少病人对环境温度过冷和过热引起的应激反应；麻醉机的呼吸回路上安装气体加温加湿器，减少呼吸道热量的丢失；使用输血输液加温器对进入体内的液体进行加温；使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的头部、背部或四肢进行保温；在麻醉恢复室使用辐射加热器照射。14四、四、SAS的基本监测标准的基本监测标准（一）标准一（一）标准一基本监测要求基本监测要求1.凡使用麻醉药物者均需具有执照的麻醉医师进行监测，在用药的全过程中麻醉医师不能擅自离开病人。2.当病情发生变化时，麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密的监测和积极的处理。3.如果监护议受到干扰，允许暂时中断监测而更换其他监测设备继续监测病人。15（二）标准二（二）标准二基本监测项目基本监测项目1.吸入氧分量（FiO2）2.脉搏氧饱和度（SpO2）3.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）4.心电图（ECG）5.血压和脉搏（BPandP）6.体温（T）16第二节第二节 特殊监测特殊监测 一、心功能监测一、心功能监测(一一)中中 心心 静静 脉脉 压压（centralvenouspressure,CVP）v指上腔或下腔静脉即将进人右心房处的压力或右心房压力,正常值为512cmH2O。v可通过颈内、颈外、锁骨下或大隐静脉等周围静脉置管测定。vCVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功能。172.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）监测监测v漂浮导管（SwanGanz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内部分注气，导管便随血流“漂浮”前进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入肺小动脉处，此时测得的压力即为PCWP18vPCWP反映左心室前负荷v可发生严重心律失常、肺梗塞等严重并发症v需要昂贵的仪器设备v用于左心功能不全病人以及需监测心排出量的病人19二、血红蛋白监测二、血红蛋白监测v正常成年男性血红蛋白120160g/L，女性为110150g/L。v血红蛋白监测主要用于判断术中失血情况、血液稀释程度、组织氧合功能以及指导术中输血等。20三、麻醉深度监测三、麻醉深度监测v理想的麻醉深度应该保证病人术中无痛觉和无意识活动，血流动力学稳定，术后苏醒完善且无术中知晓。v麻醉深度的监测技术有：数量化脑电图、诱发电位、食管下段收缩性、心率变异性和脑双频指数。21四、神经肌肉传递功能监测四、神经肌肉传递功能监测（train-of-four，TOF）目的：目的：l了解神经肌肉阻滞的性质和程度l手术中可确定是否需补充肌松药l手术结束后可确定是否需用拮抗药22其他：其他：l颅脑手术颅内压l糖尿病和胰岛细胞瘤血糖l体外循环下凝血功能指标、血清电解质、混合静脉血氧饱和度等。23第十六章第十六章 麻醉手术期间病人麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护的容量治疗与血液保护 第一节第一节麻醉手术期间病人的容量治疗麻醉手术期间病人的容量治疗一一、麻麻醉醉期期间间的的液液体体选选择择（晶体溶液和胶体溶液）（一）晶体溶液：（一）晶体溶液：仅仅丢丢失失水水分分则则选选择择低低渗渗机机体体溶溶液液,也也称称维维持持型溶液；型溶液；同同时时丢丢失失水水分分和和电电解解质质，则则选选择择等等渗渗溶溶液液，也称补充型溶液。也称补充型溶液。241乳酸钠林格液乳酸钠林格液除含Na+量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。20.9NaCl液液（生理盐水）（生理盐水）可用于补充氯和钠离子253葡萄糖液葡萄糖液l高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能l在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制26（二）胶体溶液：（二）胶体溶液：v是大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内。v在血管内半衰期为36小时。v适用于：病人血容量严重不足；麻醉期间增加血容量液体治疗；严重低蛋白血症或大量蛋白丢失补充治疗。27（三）人工合成胶体：（三）人工合成胶体：v有 抗 血 小 板 凝 集 作 用，输 入 量 超 过20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间。会干扰血型，延长凝血时间。v会导致一定程度或严重过敏反应。会导致一定程度或严重过敏反应。（四）羟乙基淀粉（四）羟乙基淀粉：l无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低l扩容作用好l对凝血机制无明显影响28二、围术期体液的改变二、围术期体液的改变1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液的缺少。2.麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。293.围术期生理病理需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量；麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；麻醉手术期间体液在体内再分布。30表表16-2 人体每日生理需要量人体每日生理需要量体重液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h）第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg2050131表表16-5不同手术创伤的体液再分布不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液和蒸发丧失液组织创伤程度额外液体需要量（ml/kg）小手术创伤02中手术创伤（胆囊切除术）24大手术创伤（肠道切除术）4832三、围术期间的液体治疗三、围术期间的液体治疗（一）围术期生理病理需要可按照麻醉（一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的体液变化结果调整手术期间的体液变化结果调整围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。33例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术，围术期生理病理需要量为（410210150）ml/h(8小时禁食4小时麻醉手术）1320ml。额外体液需要量70kg4ml/kg280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量1320 ml280 ml 1600 ml。34（二）麻醉手术期间失血和（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量血管扩张补充量手术失血：红细胞丢失以及对症处理凝血因子丢失以及对症处理血容量减少以及对症处理35主要目的：主要目的：1.维持机体组织氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白7080g/L（或Hct2124）以上。36l输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白6070g/L（或Hct1821），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白100g/L（或Hct30）以上。37影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况：氧需要量增加；心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死；机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后；氧离曲线左移，如碱中毒、低温；异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病；急性贫血；机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。38l若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于20002500ml时才采用全血。l麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。l输注红细胞的输血滤网是170m滤器。39测算浓缩红细胞补充量：浓缩红细胞补充量（Hct预计值55体重Hct实际观察值55体重）/0.6040大量输血（大量输血（MBT）v概念：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50全身血容量和需要输血150ml/min。v原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。v不良反应：可导致凝血功能的异常。41v注意事项：l确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋白80g/L以上。l维持正常血容量，l监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正常的凝血功能。l麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。422.维持机体凝血功能。l主要凝血因子的补充方法是补充新鲜冰冻血浆(FFP)，浓缩血小板(PLT)和冷沉淀。lFFP的主要治疗适应症：缺乏凝血因子病人的补充治疗；华法令抗凝病人逆转的替代治疗。43l临床麻醉期间可以使用止血药物：（1）去氨加压素:（2）纤溶亢进抑制剂：（3）重组活化凝血因子：443.维持血容量以及对症处理l除失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管扩张，导致有效循环血容量减少。l这部分血容量的补充主要依靠胶体。45l如果采用晶体溶液补充需要量很大，会导致补液引起的其他副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。l围术期如输入大量晶体液，导致大量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内液。72小时才可返回血管内，若术后阶段病人的肾功能或心功能不能代偿，将会出现高血容量甚至肺水肿。46四、围术期体液治疗的麻醉管理四、围术期体液治疗的麻醉管理（一）静脉通路：（二）影响MAP的三个主要因素：心肌收缩力；前负荷；后负荷。（三）减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术47（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水：1.放腹水期间：根据平均动脉压心输出量全身血管阻力中心静脉压。应慎重补充血容量，输液速度缓慢维持，密切观察监测中心静脉压的变化。主要处理使用血管活性药。2.放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主。48第二节第二节 血液保护血液保护一、血液保护的意义一、血液保护的意义l概念（bloodconservation）：通过各种方法，保护和保存需要，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。49二、血液保护的方法二、血液保护的方法（一）减少术中失血的方法（一）减少术中失血的方法1.控制性降压2.动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻断法、动脉内球囊阻断术。3.止凝血药物的应用：50（二）自体输血（二）自体输血1.术前自体血储备：方方法法：手术病人在术前的一段时间内（通常24周），分次采集一定量的自体血，然后储存起来，在手术当天再把自体血回输给自己，以满足手术用血的需要优点：优点：安全、节约血源、无传染病等。512.血源稀释：方法：手术前一边为病人采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不断地给病人补充循环血容量，手术过程利用稀释的血液维持循环功能，最大限度地降低血液浓度而减少血液红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前有计划地将采集的血液回输给病人。523.血液回收：v方法：方法：血液回收指使用血液回收装置将手术野的血液回收，经处理或再回输给病人方法。v适应症：适应症：心血管外科手术。矫形外科手术（脊柱侧弯手术、髋关节手术）、妇科手术（宫外孕破裂）、神经外科手术（脑动脉瘤）。v禁忌症：禁忌症：血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染；血液受肿瘤细胞污染；有脓度症或菌血症；合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血；胸腔、腹腔开放性损伤超过4小时以上；凝血因子缺乏。53第三节第三节 成分输血成分输血l成成分分输输血血：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品。54一、成分输血的优点一、成分输血的优点l（一）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好l（二）使用安全，不良反应少l（三）减少输血传播疾病的发生l（四）便于保存，使用方便l（五）综合利用，节约血液资源55二、成分输血的种类二、成分输血的种类l（一）红细胞制剂（一）红细胞制剂1.浓缩红细胞：用于仅需增加红细胞而不需要增加血容量分病人。2.洗涤红细胞：用于因输血而发生严重过敏反应的病人。3.少白红细胞：用于反复发热分非溶血性输血病人。4.冰冻红细胞：可长期保存，用于稀有血型、保存自身血液等特殊情况。56l（二二）新新 鲜鲜 冰冰 冻冻 血血 浆浆（fresh frozenplasma,FFP）l用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6小时内将血浆分离并迅速在30以下冻结和保存的血浆l含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子l适应症：缺乏凝血因子病人；华法令抗凝病人逆转的替代治疗；大量输血并伴有出血倾向，肝功能衰竭伴有出血57l（三）（三）血小板血小板l正常人血小板数量为（100300109/Ll血小板50109/L，出血倾向增加；血小板20109/L，有自发性出血的可能l病人血小板缺少或血小板功能异常时应该及时输注血小板，按每10kg体重术中1个血小板计算。58l（四）（四）冷沉淀物冷沉淀物l冷沉淀物是新鲜冰冻血浆在15条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子、纤维蛋白原和纤维连接素l适应症：治疗因子缺乏症或血友病甲、纤维蛋白原缺乏症59l谢谢！60