临床各科输血(3)全南

临 床 各 科 输 血赣赣赣赣 州州州州 市市市市 中中中中 心心心心 血血血血 站站站站临临临临 床床床床 服服服服 务务务务 部部部部钟 懿一、一、手术及创伤手术及创伤一、输血原则一、输血原则一、输血原则一、输血原则 严重的创伤或外科手术引起的急性失血严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。扩容是改善预后的关键。1 1紧急复苏：晶体液紧急复苏：晶体液202030ml/kg30ml/kg或胶或胶体液体液101020ml/kg20ml/kg加温后加温后5 5分钟内快速输注，分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。根据输液效果决定进一步如何输血。2 2先晶后胶：晶体液用量至少为失血先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的量的3 34 4倍，失血量倍，失血量30%30%血容量时可以考血容量时可以考虑胶体液，晶虑胶体液，晶:胶比通常为胶比通常为3:13:1或或4:14:1。3 3红细胞输注：扩容恢复心输出量和红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。可通过输注红细胞纠正组织缺氧。二、血液成分的选择二、血液成分的选择二、血液成分的选择二、血液成分的选择 1 1滤白悬浮红细胞：用于需要提高血滤白悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。胶体液应用。（1 1）血红蛋白）血红蛋白100g/L,100g/L,可以不输血。可以不输血。（2 2）血红蛋白）血红蛋白70g/L,70g/L,应考虑输血。应考虑输血。（3 3）血红蛋白在）血红蛋白在7070100g/L 100g/L 之间，根据之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。及年龄等因素决定。2 2血小板：用于患者血小板数量减少或血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。功能异常伴有出血倾向或表现。（1 1）血小板计数）血小板计数10010100109 9/L/L，可以不输。，可以不输。（2 2）血小板计数）血小板计数501050109 9/L/L，考虑输注。，考虑输注。（3 3）血小板计数在（）血小板计数在（5050100100）10109 9/L/L之之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4 4）如术中出现不可控制的渗血，确定血）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。小板功能低下，输血小板不受上述限制。3 3冷沉淀（冷沉淀（CRYOCRYO）：用于凝血因子缺乏）：用于凝血因子缺乏的患者。的患者。（1 1）PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性倍，创面弥漫性渗血。渗血。（2 2）患者急性大出血输入大量库存全血或）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。自身血容量）。（3 3）病史或临床过程表现有先天性或获得）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。性凝血功能障碍。4 4全血：用于急性大量血液丢失可能出全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。容量决定。三、注意事项三、注意事项三、注意事项三、注意事项 1 1红细胞的主要功能是携带氧到组织红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量血容量30%30%才会有明显的低血容量表现，年才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。结合红细胞输注，也适用于大量输血。2 2无器官器质性病变的患者，只要血无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达容量正常，红细胞压积达0.200.20（血红蛋白（血红蛋白60g/L60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者血患者,动脉血氧含量的降低可以被心脏输动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度保持血红蛋白浓度100g/L100g/L以保证足够的以保证足够的氧输送。氧输送。3 3手术患者在血小板手术患者在血小板501050109 9/L/L时时,一一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 501050109 9/L(/L(妊娠性血小板降低妊娠性血小板降低)而不一定输血而不一定输血 小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。并一次性足量使用。4 4只要纤维蛋白原浓度只要纤维蛋白原浓度0.8g/L0.8g/L，即使凝，即使凝血因子只有正常的血因子只有正常的30%30%，凝血功能仍可能维持，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。保留在体内，仍然有足够的凝血功能。二、二、烧伤科烧伤科一、输血原则一、输血原则一、输血原则一、输血原则 1 1烧伤患者毛细血管通透性增加可波烧伤患者毛细血管通透性增加可波及全身的血容量下降（心输出量下降、血压及全身的血容量下降（心输出量下降、血压下降，少尿或休克），而血液浓缩会导致微下降，少尿或休克），而血液浓缩会导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注，因此复循环淤滞，影响组织和器官的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的（晶体液和胶体苏仅用晶体液是安全有效的（晶体液和胶体液的使用方法可参考本章第一节的输血原则）液的使用方法可参考本章第一节的输血原则）。2 2烧伤患者短期内发生的贫血一般不烧伤患者短期内发生的贫血一般不严重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血严重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显，可以考虑输血。日益明显，可以考虑输血。3 3烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因凝血因子损耗而没有替代品时，方可以考虑凝血因子损耗而没有替代品时，方可以考虑输注补充。输注补充。二、血液成分的选择二、血液成分的选择二、血液成分的选择二、血液成分的选择 1 1红细胞红细胞 严重烧伤发生贫血和低蛋白血症，可以严重烧伤发生贫血和低蛋白血症，可以通过辅助治疗提高患者自身代谢能力缓解症通过辅助治疗提高患者自身代谢能力缓解症状，仅在状，仅在HbHb70g/L70g/L或或HCT0.25HCT0.25且供氧不足时且供氧不足时才考虑输血。输血应以红细胞为主。才考虑输血。输血应以红细胞为主。2 2血浆血浆 含有多种稳定的凝血因子，可用于大面含有多种稳定的凝血因子，可用于大面积烧伤时的各种凝血因子补充。积烧伤时的各种凝血因子补充。3 3冷沉淀冷沉淀 每单位冷沉淀由每单位冷沉淀由100ml100ml新鲜冻存血浆制新鲜冻存血浆制备，含有纤维蛋白原备，含有纤维蛋白原75mg75mg和和因子因子40IU40IU，可，可以用于替代疗法。以用于替代疗法。三、注意事项三、注意事项三、注意事项三、注意事项 1 1毛细血管壁完整性的破坏在最初毛细血管壁完整性的破坏在最初8 8小小时最为严重，其完整性一般在时最为严重，其完整性一般在18183636小时后小时后才恢复，所以扩容时，烧伤最初的才恢复，所以扩容时，烧伤最初的8 8小时应小时应给予计算液体量的一半，余下的在给予计算液体量的一半，余下的在1616小时内小时内给予。给予。2 2烧伤早期不应输注胶体液，需要时烧伤早期不应输注胶体液，需要时至少至少2424小时后方可考虑输用。小时后方可考虑输用。3 3患者尿量是液体复苏是否有效的指患者尿量是液体复苏是否有效的指标。在无糖尿和未用利尿剂的情况下，每小标。在无糖尿和未用利尿剂的情况下，每小时尿排出量时尿排出量0.5ml/kg0.5ml/kg（儿童（儿童1ml/kg1ml/kg）。）。一、再生障碍性贫血一、再生障碍性贫血 1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）HbHb60g/L60g/L不需要输血；不需要输血；HbHb60g/L60g/L并伴有严重代偿不全的症状或在安静时也有并伴有严重代偿不全的症状或在安静时也有贫血症状时；贫血症状时；（2 2）血小板减少有内脏出血或颅内出血血小板减少有内脏出血或颅内出血倾向时，应考虑预防性血小板输注；倾向时，应考虑预防性血小板输注；（3 3）血小板减少伴有出血指征时，应进血小板减少伴有出血指征时，应进行治疗性血小板输注。行治疗性血小板输注。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 （1 1）纠正贫血首选红细胞制剂而非全血；）纠正贫血首选红细胞制剂而非全血；（2 2）外周血小板计数或功能低下时，应考）外周血小板计数或功能低下时，应考虑输注血小板。虑输注血小板。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）HbHb的高低不是决定输血的最好指标，的高低不是决定输血的最好指标，而是以症状为主；而是以症状为主；（2 2）应进行成分输血；）应进行成分输血；（3 3）一般不考虑输浓缩白细胞。）一般不考虑输浓缩白细胞。二、地中海贫血二、地中海贫血 1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 轻、中间型地贫无症状时不输血；中轻、中间型地贫无症状时不输血；中间型间型 或或 地中海贫血患者在感染或妊娠贫地中海贫血患者在感染或妊娠贫血显著加重时可考虑输血；重型血显著加重时可考虑输血；重型 地中海贫地中海贫血患者一旦确诊，应尽早有规律的进行输血患者一旦确诊，应尽早有规律的进行输血治疗。血治疗。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 最好输注去除白细胞的红细胞。输注方最好输注去除白细胞的红细胞。输注方案有两种：案有两种：（1 1）“中量中量”输血方案：此方案为间歇输输血方案：此方案为间歇输红细胞，使红细胞，使HbHb维持在维持在606070g/L70g/L的的“安全安全”水水平，国内多采用这种输血方案。平，国内多采用这种输血方案。（2 2）“高量高量”输血方案：此方案通过输输血方案：此方案通过输红细胞使红细胞使HbHb维持在维持在100g/L100g/L左右，开始宜短期左右，开始宜短期内反复输注，待内反复输注，待HbHb达到上述水平后适当延长达到上述水平后适当延长输血的间歇期。输血的间歇期。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）输血前应进行红细胞抗体检测，尽）输血前应进行红细胞抗体检测，尽量选择多种亚型相配合的血液；量选择多种亚型相配合的血液；（2 2）长期输血容易产生同种免疫，导致）长期输血容易产生同种免疫，导致输血不良反应并降低输血疗效；输血不良反应并降低输血疗效；（3 3）有传播疾病的风险；）有传播疾病的风险；（4 4）长期输血引起铁负荷增加。）长期输血引起铁负荷增加。三、自身免疫性溶血性贫血三、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(AIHA)1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）HbHb40g/L40g/L或或HctHct0.1340g/L 40g/L，但因急性起病并进展较快，但因急性起病并进展较快，伴有心绞痛或心功能不全者；伴有心绞痛或心功能不全者；（3 3）出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏）出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者；迷等中枢神经系统症状者；（4 4）因溶血危象而导致低血容量性休克，）因溶血危象而导致低血容量性休克，经一般治疗无效而危及生命者。经一般治疗无效而危及生命者。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 （1 1）最好输洗涤红细胞（病危除外）。）最好输洗涤红细胞（病危除外）。（2 2）如存在同种抗体，则应选择与同种）如存在同种抗体，则应选择与同种抗体相容的血液输注。抗体相容的血液输注。（3 3）在交叉配血不完全相合时，应选择）在交叉配血不完全相合时，应选择多份多份ABOABO血型相同的血液作配合性试验，输血型相同的血液作配合性试验，输注患者血清与供者红细胞反应最弱的血液。注患者血清与供者红细胞反应最弱的血液。（4 4）如果患者的）如果患者的ABOABO血型一时难以确定，血型一时难以确定，病情危及，此时可立即输注病情危及，此时可立即输注O O型洗涤红细胞。型洗涤红细胞。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）轻中度溶血不必输血；较严重溶血）轻中度溶血不必输血；较严重溶血时，应每时，应每2 24 4小时进行检测，观察溶血及血小时进行检测，观察溶血及血红蛋白或红细胞压积下降情况，如病情稳定，红蛋白或红细胞压积下降情况，如病情稳定，可不必输血。可不必输血。（2 2）如有输血指征，要在应用肾上腺皮）如有输血指征，要在应用肾上腺皮质激素的基础上输血。质激素的基础上输血。（3 3）在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发）在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首次剂量以次剂量以100ml100ml为宜，必要时一日为宜，必要时一日2 2次。次。（4 4）过量输血可发生由自身抗体介导的溶）过量输血可发生由自身抗体介导的溶血使病情加重，还有循环超负荷的危险。血使病情加重，还有循环超负荷的危险。（5 5）输血速度不宜过快，尤其对心肺功能）输血速度不宜过快，尤其对心肺功能差的患者输血速度不宜超过差的患者输血速度不宜超过1ml/kg.h1ml/kg.h。（6 6）血液不强调加温，但应对患者保暖，）血液不强调加温，但应对患者保暖，个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。四、白血病四、白血病 1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）HbHb60g/L60g/L伴明显贫血症状者或伴明显贫血症状者或HbHb70g/L70g/L需强烈化疗者。需强烈化疗者。（2 2）血小板计数）血小板计数201020109 9/L/L、或化疗时、或化疗时血小板计数血小板计数401040109 9/L/L，可考虑预防性输注。，可考虑预防性输注。（3 3）中性粒细胞）中性粒细胞0.5100.5109 9/L/L并发严重的并发严重的细菌感染，强有力的抗生素治疗细菌感染，强有力的抗生素治疗48487272小时小时无效。无效。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 （1 1）贫血时输注红细胞。）贫血时输注红细胞。（2 2）出血时输注血小板。）出血时输注血小板。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）一般不主张输注全血，尽量选择输）一般不主张输注全血，尽量选择输注成分血。注成分血。（2 2）白血病患者在疾病恶化时出现血型）白血病患者在疾病恶化时出现血型抗原改变（减弱），为避免输血发生差错，抗原改变（减弱），为避免输血发生差错，在白血病患者检查血型时一定要做正反定在白血病患者检查血型时一定要做正反定型，若正反定型不一致，应迅速查明原因，型，若正反定型不一致，应迅速查明原因，采用多种方法鉴定血型。采用多种方法鉴定血型。（3 3）正确的血型一经鉴定，应输同型血）正确的血型一经鉴定，应输同型血液，而不应当输液，而不应当输O O型血液。型血液。五、血友病五、血友病 1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）自发性出血及关节积血和外伤性出）自发性出血及关节积血和外伤性出血或手术前后预防出血。血或手术前后预防出血。（2 2）有时患者需要进行预防性输注。）有时患者需要进行预防性输注。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 （1 1 1 1）甲型血友病）甲型血友病）甲型血友病）甲型血友病 a.a.轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿等）：因子等）：因子浓缩剂浓缩剂101015IU/kg15IU/kg，维持，维持3 3天。天。b.b.中度出血（口腔底部出血及拔牙等）：中度出血（口腔底部出血及拔牙等）：因子因子浓缩剂浓缩剂202030IU/kg30IU/kg，维持，维持3 3天。天。c.c.重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）：重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）：因子因子浓缩剂浓缩剂404050IU/kg50IU/kg，维持，维持4 41414天。天。d.d.需要作手术者：小手术术前给因子需要作手术者：小手术术前给因子浓缩剂浓缩剂32IU/kg32IU/kg，大手术给，大手术给50IU/kg50IU/kg，维持，维持7 72121天或直到伤口愈合。天或直到伤口愈合。e.e.无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血友病：冷沉淀治疗，友病：冷沉淀治疗，常用剂量常用剂量1.5U 1.5U 2.02.0U/10kgU/10kg ，无冷沉淀，用新鲜冰冻血浆，无冷沉淀，用新鲜冰冻血浆，按每按每mlml血浆内含血浆内含因子因子0.7IU0.7IU计算。计算。（2 2 2 2）乙型血友病）乙型血友病）乙型血友病）乙型血友病 凝血酶原复合物，剂量原则上与因子凝血酶原复合物，剂量原则上与因子浓浓 缩剂相同，无凝血酶原复合物用血浆治缩剂相同，无凝血酶原复合物用血浆治疗，最好应用因子疗，最好应用因子浓缩剂。浓缩剂。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）对甲型血友病患者，库存全血中缺少）对甲型血友病患者，库存全血中缺少因子因子，不宜应用。，不宜应用。（2 2）对乙型血友病患者，不能应用冷沉淀，）对乙型血友病患者，不能应用冷沉淀，因冷沉淀中缺少因子因冷沉淀中缺少因子。六、弥散性血管内凝血六、弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）弥散性血管内凝血一旦确诊，在积极）弥散性血管内凝血一旦确诊，在积极治疗病因的同时，可立即输注红细胞。治疗病因的同时，可立即输注红细胞。（2 2）纤维蛋白原）纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L或活化的部分凝或活化的部分凝血活酶时间（血活酶时间（APTTAPTT）、凝血酶时间（）、凝血酶时间（TTTT）延）延长。长。（3 3）血小板数）血小板数501050109 9/L,/L,患者正在出血。患者正在出血。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 （1 1）确诊后，输注最新鲜的红细胞；输）确诊后，输注最新鲜的红细胞；输注新鲜冰冻血浆注新鲜冰冻血浆15ml/kg15ml/kg，以补充凝血因子。，以补充凝血因子。根据临床症状可重复输注根据临床症状可重复输注101015ml/kg15ml/kg。（2 2）纤维蛋白原低或）纤维蛋白原低或APTTAPTT、TTTT延长时，延长时，可输可输注冷沉淀注冷沉淀1.5U1.5U2.0U/10kg2.0U/10kg。（3 3）伴出血症状时，可输注）伴出血症状时，可输注1.51.52 2个治个治疗量机采血小板。疗量机采血小板。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）积极治疗原发病是阻止该病发展的根）积极治疗原发病是阻止该病发展的根本措施。本措施。（2 2）不主张使用肝素抗凝。）不主张使用肝素抗凝。一、妊娠合并慢性贫血一、妊娠合并慢性贫血 1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、）妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素叶酸或维生素B B1212等辅助疗法。等辅助疗法。（2 2）产前）产前HbHb100100110g/L110g/L，分娩时失血，分娩时失血量小于自身血容量的量小于自身血容量的20%20%，一般可不输血。，一般可不输血。2 2 2 2血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择血液成分的选择 主要选择红细胞，输血指征如下：主要选择红细胞，输血指征如下：（1 1）Hb50g/LHb50g/L，持续时间，持续时间3636周。周。（2 2）Hb60g/LHb60g/L，持续时间，持续时间3636周。周。（3 3）HbHb在在505070g/L70g/L之间，持续时间之间，持续时间3636周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；其他严重的细菌感染症状）；（4 4）HbHb在在606070g/L70g/L之间，持续时间之间，持续时间3636周，周，有缺氧证据。有缺氧证据。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）正确判断妊娠合并贫血原因。）正确判断妊娠合并贫血原因。（2 2）采用对症治疗，输血指征从严掌握。）采用对症治疗，输血指征从严掌握。二、产妇急性失血二、产妇急性失血 1 1 1 1输血原则输血原则输血原则输血原则 （1 1）妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受）妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防血容量可以预防DICDIC。（2 2）为防止产妇出现）为防止产妇出现DICDIC意外，首先去除意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。（3 3）DICDIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝集速度。集速度。（4 4）一旦怀疑可能为）一旦怀疑可能为DICDIC，在等待凝集，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。2 2 2 2血液品种的选择血液品种的选择血液品种的选择血液品种的选择 （1 1）红细胞）红细胞 急性失血应启动应急程序，直接选用急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用待交叉配型的报告，亦可用O O型红细胞输注，型红细胞输注，最好是最好是RhRh（D D）阴性血。）阴性血。（2 2）冷沉淀）冷沉淀 当当PTPT或或APTTAPTT延长，及纤维蛋白原降低延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀。时，可输注冷沉淀。（3 3）新鲜冰冻血浆（）新鲜冰冻血浆（FFPFFP）可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg15ml/kg输注输注FFPFFP不少于不少于8008001000ml1000ml，或每，或每输输4 46 6单位的红细胞或库存全血加输单位的红细胞或库存全血加输1 1单位单位FFPFFP。（4 4）血小板）血小板 血小板计数血小板计数501050109 9/L/L时，可输注时，可输注1 1个个治疗量的血小板。治疗量的血小板。控制产科控制产科DICDIC出血时很少需要血小板，出血时很少需要血小板，但抢救重症但抢救重症DICDIC时，一次性快速输注时，一次性快速输注3 3个治个治疗量的血小板效果较好。疗量的血小板效果较好。3 3 3 3注意事项注意事项注意事项注意事项 （1 1）由于妊娠产生的生理改变，产科大出）由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血量的方法有三种：根据临床表现床判断失血量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量 +估计的失血量估计的失血量 =总失血量）、根据临床检总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白：每下降测报告（血红蛋白：每下降1g1g，失血量约，失血量约400400450ml450ml；红细胞计数：每下降；红细胞计数：每下降1.0101.0101212/L/L，HbHb约下降约下降3 34 g4 g）。）。（2 2）恢复血容量至少要开通两条静脉通）恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配道（适配14G14G或或16G16G管路），前管路），前5 5分钟输入量分钟输入量不少于不少于1000ml1000ml晶体液。如果低血容量休克反晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注。应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注。（3 3）输血的同时继续补充血容量，确保）输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的达到估计失血量的3 3倍，先晶后胶，晶体：倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液胶体：血液=3=3：1 1：1 1或或4 4：1 1：1 1。（4 4）大量输注库存血前要预温，必要时）大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。可加压输注。一一 、肿、肿 瘤瘤 输输 血血 恶性肿瘤患者的治疗常以手术、化疗恶性肿瘤患者的治疗常以手术、化疗和放疗为主，但在化疗和放疗之后，患者和放疗为主，但在化疗和放疗之后，患者常因骨髓抑制等引起出血和感染，手术亦常因骨髓抑制等引起出血和感染，手术亦可能引起严重的出血，因此输血也是肿瘤可能引起严重的出血，因此输血也是肿瘤患者的重要支持治疗手段之一。患者的重要支持治疗手段之一。一、输血原则一、输血原则一、输血原则一、输血原则 1 1HctHct0.300.300.330.33、HbHb70g/L70g/L时才考时才考虑输血；虑输血；2 2血小板计数（血小板计数（15152020）10109 9/L/L的化的化疗和放疗患者，视情况可进行血小板输注疗和放疗患者，视情况可进行血小板输注或预防性血小板输注；或预防性血小板输注；3 3血小板减少伴感染、凝血机制障碍或血小板减少伴感染、凝血机制障碍或肿瘤侵犯部位有明显出血者，虽此时血小肿瘤侵犯部位有明显出血者，虽此时血小板计数较高，仍需进行预防性血小板输注；板计数较高，仍需进行预防性血小板输注；4 4治疗性粒细胞输注要严格掌握指征，只治疗性粒细胞输注要严格掌握指征，只适于中性粒细胞计数适于中性粒细胞计数0.5100.5109 9/L/L，有严重，有严重的细菌感染且经抗生素治疗的细菌感染且经抗生素治疗48487272小时无效小时无效的患者；的患者；5 5原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可考虑相应的成分输血；为出血，可考虑相应的成分输血；6 6出血伴纤维蛋白原血症的患者如出血伴纤维蛋白原血症的患者如DICDIC患患者，可考虑输血。者，可考虑输血。二、血液成分的选择二、血液成分的选择二、血液成分的选择二、血液成分的选择 1 1贫血患者选用辐照红细胞、或去除白细贫血患者选用辐照红细胞、或去除白细胞的红细胞，也可适当选择输注悬浮红细胞、胞的红细胞，也可适当选择输注悬浮红细胞、冰冻红细胞等；冰冻红细胞等；2 2预防性血小板输注选用辐照血小板、去预防性血小板输注选用辐照血小板、去除白细胞的血小板。除白细胞的血小板。3 3每次输注的机采粒细胞剂量每次输注的机采粒细胞剂量1.0101.0101010/L/L 个粒细胞，每天输注一次，连续个粒细胞，每天输注一次，连续4 45 5天，直天，直到体温下降或证明无效为止；到体温下降或证明无效为止；4 4对肝癌患者，可输注对肝癌患者，可输注FFPFFP补充相应的凝补充相应的凝血因子，血因子，FFPFFP首次剂量为（首次剂量为（10101515）ml/kgml/kg，维持剂量为（维持剂量为（5 51010）ml/kgml/kg；5 5出血伴纤维蛋白原血症如出血伴纤维蛋白原血症如DICDIC患者可输患者可输注冷沉淀，常用剂量为注冷沉淀，常用剂量为1 11.5U/10kg1.5U/10kg。对于。对于部分恶性肿瘤的患者体内部分恶性肿瘤的患者体内FgFg、FnFn明显降低，明显降低，在肿瘤切除时输入冷沉淀具有止血、预防感在肿瘤切除时输入冷沉淀具有止血、预防感染、防止出血和肿瘤细胞扩散等作用。染、防止出血和肿瘤细胞扩散等作用。三、注意事项三、注意事项三、注意事项三、注意事项1.1.恶性肿瘤患者输血，虽然可以提高机体对放恶性肿瘤患者输血，虽然可以提高机体对放化疗的耐受力，但是又会促进肿瘤的复发转化疗的耐受力，但是又会促进肿瘤的复发转移，增加术后感染的危险性。要减少输血后移，增加术后感染的危险性。要减少输血后肿瘤的复发转移，应严格控制输血指征，尽肿瘤的复发转移，应严格控制输血指征，尽量输成分血，坚持输少白细胞的成分血，最量输成分血，坚持输少白细胞的成分血，最好采用白细胞滤器，可以减少输血对肿瘤患好采用白细胞滤器，可以减少输血对肿瘤患者的抑制作用。者的抑制作用。2 2某些肿瘤会引起血型抗原的改变（减弱），某些肿瘤会引起血型抗原的改变（减弱），为避免输血发生错误，在给肿瘤患者检查血为避免输血发生错误，在给肿瘤患者检查血型时，一定要进行正、反定型，若正、反定型时，一定要进行正、反定型，若正、反定型结果不一致，要迅速查明原因，在排除试型结果不一致，要迅速查明原因，在排除试剂质量、技术、药物和人为因素后，可采取剂质量、技术、药物和人为因素后，可采取下列方法下列方法:（1 1）试管法凝集试验可室温下孵育）试管法凝集试验可室温下孵育3030分钟，分钟，以增强抗以增强抗-A-A、抗、抗-B-B与抗原的结合力。与抗原的结合力。（2 2）酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花）酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花果酶和胰腺酶处理过的红细胞能增强与抗果酶和胰腺酶处理过的红细胞能增强与抗-A-A、抗抗-B-B的反应；的反应；（3 3）用人血清抗）用人血清抗-A-A、抗、抗-B-B进行吸收放散试进行吸收放散试验检测红细胞弱验检测红细胞弱A A和弱和弱B B抗原；抗原；（4 4）检测患者唾液中的）检测患者唾液中的A A、B B和和H H血型抗原血型抗原物质，有助于查明分泌型个体物质，有助于查明分泌型个体ABOABO血型正反定血型正反定型不符的原因。型不符的原因。（5 5）血型一经鉴定，即应输注同型血液而）血型一经鉴定，即应输注同型血液而不应输不应输O O型血液。型血液。二二 、RhRh阴性输血阴性输血 一、基本原则一、基本原则一、基本原则一、基本原则 RhRh阴性是指阴性是指RhRh（D D）抗原表达为阴性。）抗原表达为阴性。RhRh阴性病人输入阴性病人输入RhRh阳性血后，大部分患者在阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗两周后会产生抗-D-D，当再次输注，当再次输注RhRh阳性血时阳性血时会导致严重输血不良反应，因此会导致严重输血不良反应，因此RhRh阴性病人阴性病人的输血需遵循以下原则：的输血需遵循以下原则：1 1病情允许，严格遵守病情允许，严格遵守ABOABO同型输血和配同型输血和配合型输血的原则，输注合型输血的原则，输注RhRh阴性血液。阴性血液。2 2择期手术的择期手术的RhRh阴性患者，应尽可能开展阴性患者，应尽可能开展自身输血。自身输血。3 3紧急情况下，可排除输血史、妊娠史、紧急情况下，可排除输血史、妊娠史、流产史的流产史的RhRh阴性患者首次输血可输阴性患者首次输血可输RhRh阳性血。阳性血。4 4弱弱D D及部分及部分D D患者应视为患者应视为RhRh阴性处理。阴性处理。二、常见血液成分的输血要求二、常见血液成分的输血要求二、常见血液成分的输血要求二、常见血液成分的输血要求 1 1血小板：浓缩血小板输注需血小板：浓缩血小板输注需ABOABO、RhRh血血型均相合；机采血小板型均相合；机采血小板ABOABO同型输注，同型输注，RhRh血型血型多数情况下可不要求配合。多数情况下可不要求配合。2 2红细胞：红细胞：ABOABO、RhRh均需相合。均需相合。3 3血浆和冷沉淀：要求血浆和冷沉淀：要求ABOABO血型相容，血型相容，RhRh血型可不予考虑。血型可不予考虑。三、三、三、三、RhRhRhRh阴性新生儿溶血病输血阴性新生儿溶血病输血阴性新生儿溶血病输血阴性新生儿溶血病输血 1.1.新生儿换血疗法：新生儿换血疗法：RhRh阴性新生儿溶血病阴性新生儿溶血病患儿，血红蛋白患儿，血红蛋白120g/L120g/L，有核黄疸发生危，有核黄疸发生危险的，需要换血治疗时，一般输注险的，需要换血治疗时，一般输注ABOABO同型或同型或O O型的型的RhRh阴性红细胞加阴性红细胞加ABAB型血浆，要求型血浆，要求CMVCMV阴阴性，少于性，少于7 7天的新鲜辐照的红细胞制品。若受天的新鲜辐照的红细胞制品。若受条件所限，条件所限，RhRh阴性新生儿溶血病患儿也可使阴性新生儿溶血病患儿也可使用用RhRh阳性红细胞进行换血治疗，因为新生儿阳性红细胞进行换血治疗，因为新生儿在母体吸收的抗在母体吸收的抗D D，在换血过程中会被移走大，在换血过程中会被移走大部分，不至于造成进一步的影响。部分，不至于造成进一步的影响。2.2.子宫内换血：子宫内换血：RhRh阴性新生儿溶血病患阴性新生儿溶血病患儿，胎儿脐带血中血红蛋白儿，胎儿脐带血中血红蛋白100g/L100g/L，贫，贫血严重，羊水混浊，需子宫内换血。一般血严重，羊水混浊，需子宫内换血。一般选择选择O O型、型、CMVCMV阴性、经辐照、少于阴性、经辐照、少于7 7天的与天的与母亲血清配合的母亲血清配合的RhRh阴性悬浮红细胞。阴性悬浮红细胞。四、注意事项四、注意事项四、注意事项四、注意事项 1.1.患者没有抗患者没有抗-D-D存在时，男性存在时，男性RhRh阴性阴性患者或无生育能力的患者或无生育能力的RhRh阴性妇女初次输血阴性妇女初次输血可输注可输注RhRh阳性血，再次输血时则只能输阳性血，再次输血时则只能输RhRh阴性血。但有生育能力的妇女及儿童，最阴性血。但有生育能力的妇女及儿童，最好输好输RhRh阴性血，否则将来妊娠可能产生新阴性血，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病。生儿溶血病。2.2.患者自身有抗患者自身有抗-D-D存在时，最好输存在时，最好输RhRh阴性阴性血，但紧急情况下也可输血，但紧急情况下也可输RhRh阳性血。因为抗阳性血。因为抗D D属属IgGIgG型抗体，不会发生急性输血反应，一般型抗体，不会发生急性输血反应，一般要要2 2周后才会发生延迟性输血反应，此时病人周后才会发生延迟性输血反应，此时病人已渡过危险期，有充足时间寻找已渡过危险期，有充足时间寻找RhRh阴性血源，阴性血源，但要与病人亲属签协议书，注明风险以及将但要与病人亲属签协议书，注明风险以及将来只能输来只能输RhRh阴性血或可能产生阴性血或可能产生RhRh新生儿溶血新生儿溶血病。病。3.3.长期输血病人应尽量遵循同型输血和配长期输血病人应尽量遵循同型输血和配合型输血原则。合型输血原则。