利尿剂和心力衰竭

利利尿剂和心力尿剂和心力衰竭衰竭武警后勤学院附属医院武警后勤学院附属医院张梅张梅内容内容心力衰竭的治疗策略的变迁心力衰竭的治疗策略的变迁利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂的用药原则利尿剂的用药原则利尿剂用药的特殊情况及注意事项利尿剂用药的特殊情况及注意事项CHF的里程碑性研究的里程碑性研究SENIORS1973;SwedenWaagstein et al.1978-80;Swedberg et al.Lancet;Br Heart JCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潜在益处潜在益处:血管舒张血管舒张Contra-indicated:(-)inotropic effects对神经体液对神经体液激活的认识激活的认识CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC2005神经激素在心衰进展中的作用神经激素在心衰进展中的作用LV dysfunctionLV dysfunction 左左左左 室室室室 功功功功 能能能能 不不不不 全全全全NeurohormonalNeurohormonalstimulationstimulation 神神神神 经经经经 激激激激 素素素素 刺刺刺刺 激激激激VasoconstrictionVasoconstrictionImpedanceImpedance 血血血血 管管管管 收收收收 缩缩缩缩 阻阻阻阻 抗抗抗抗 LV remodelling LV remodelling 左左左左 室室室室 重重重重 构构构构Cohn(1995)Cohn(1995)Impaired myocardial function 影影 响响 心心 肌肌 功功 能能ACEI/ARBACEI/ARB、-B-B、醛固酮醛固酮-拮抗剂、拮抗剂、ETA,TNF-ETA,TNF-阻滞剂阻滞剂6060年来年来CHFCHF的变迁的变迁 50年代初年代初60年代后期年代后期强心剂与利尿剂强心剂与利尿剂60年代后期年代后期70年代末年代末血管扩张剂血管扩张剂-发现心发现心衰伴衰伴NE、交感交感活性、活性、RAS过度激活过度激活80年代后期年代后期90年代年代ACEI、-阻滞剂阻滞剂90年代以后年代以后ARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变生物学治疗生物学治疗策略改变策略改变短期血液动力学短期血液动力学/药理学措施药理学措施 长期的、修复性的策略长期的、修复性的策略目的目的:改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质治疗目治疗目标：标：防防止和延缓心肌重塑止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率降低心力衰竭的死亡率 和住院率和住院率心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利利尿尿剂剂的的最最佳佳应应用用是是成成功功治治疗疗心心衰衰的的基基石石，05年基石地位没有改变。年基石地位没有改变。利利尿尿剂剂是是治治疗疗心心衰衰药药物物治治疗疗中中是是唯唯一一能能控控制制体体液潴留的药物。液潴留的药物。利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用利利尿尿剂剂减减轻轻症症状状(呼呼吸吸困困难难、水水肿肿)最最快快，数数小小时时-数数天天，为为快快速速起起效效药药物物，而而其其他他4类类则则需需数数周至数月才能有明显的效周至数月才能有明显的效果。果。但但利利尿尿剂剂不不能能单单独独用用于于治治疗疗心心衰衰，要要联联合合其其他他治治疗疗心心衰衰的的有有效效药药物物（受受体体阻阻滞滞剂剂,ACEI和和醛醛固酮受体拮抗剂、地高固酮受体拮抗剂、地高辛）辛）因为：它是改善症状的因为：它是改善症状的药物药物作用机制作用机制 增增加尿钠排泄、减轻液体加尿钠排泄、减轻液体潴留潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外水、外周水肿和周水肿和体重体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量利利尿剂的循证医学证据：尿剂的循证医学证据：短短期应用利尿剂可改善体液储留，改善期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状症状中期应用可改善心脏功能、症状、和运动中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力耐力 远远期期：尚尚无无临临床床试试验验，因因此此利利尿尿剂剂对对心心衰衰的的发发病病率率和和死死亡亡率率影影响响未未知知，目目前前为为止止，一一般般认认为为利尿剂只是症状改善药物利尿剂只是症状改善药物循证医学的证据循证医学的证据ACC04会议上有会议上有报道报道Acute Decompensated Heart Failure NationalRegistry(ADHERE)研研究，究，入入选选105,000住院心衰病住院心衰病人，人，分分为为Cr2mg/dl和和Cr2mmol/L Cr2mmol/L 7.8 5.5%Cr2mmol/L Cr2mmol/L 3.3%2.7 因因此此，利利尿尿剂剂可可能能对对伴伴有有肾肾功功能能不不全全的的病病人人可可能不利，但需要进一步的研能不利，但需要进一步的研究。究。利尿剂在心衰中的适利尿剂在心衰中的适应证应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。现水钠潴留的早期应用。阶阶段段B B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。剂。尽早应用尽早应用利尿剂必需最早应利尿剂必需最早应用。用。因因利尿剂缓解症状最迅速利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即数小时或数天内即可发挥作用可发挥作用,而而ACEIACEI、受受体阻滞剂需数周或体阻滞剂需数周或数月数月。利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合应用应用（类，类，C C级）级）常用利尿剂的特性常用利尿剂的特性 起起效时间效时间 作作用持续时间用持续时间 评评价价 利尿剂利尿剂 FENa FENa 剂量剂量 口服口服 IV IV 口服口服 IV IV 口服峰口服峰 (Max%)(mg/d)(Max%)(mg/d)（hrhr）（）（MinMin）（hrhr）(hr)(hr)作用作用(hr)(hr)袢利尿剂：袢利尿剂：心衰利尿单用有效心衰利尿单用有效 为一线药物为一线药物呋塞米呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI3020-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI30作用降低作用降低 系统性淤血，吸收系统性淤血，吸收 布米他尼布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI3020-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI30仍然有效仍然有效 系统性淤血，吸收系统性淤血，吸收噻嗪类：噻嗪类：在袢利尿剂无效时，在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药作为前者的联合用药。双克双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI305-8 25-200 2 12 6 CrCI30，无效，无效保钾保钾利尿剂：利尿剂：不不作为单一利尿剂治疗作为单一利尿剂治疗 心心衰，通常作为保钾和袢衰，通常作为保钾和袢 利尿剂利尿剂合用合用螺螺内酯内酯 2 502 50400 48400 4872 4872 4872 172 12D 2D 药物选择药物选择 襻利尿剂应作为襻利尿剂应作为首选首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（压和肾功能正常的心衰患者（类，类，B级）级）袢袢利尿剂是心衰的一线利尿剂是心衰的一线药物药物袢利尿剂：袢利尿剂：(1)(1)呈剂量依赖性地增加排出呈剂量依赖性地增加排出15%-25%15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为钠滤过排泄（噻嗪类为5 51010）（2 2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）；减少自由水的清除）；（3 3）肌酐清除率）肌酐清除率CrCI30CrCI304040时，噻嗪类时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低，利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有布美他尼（丁尿胺）仍然有效。效。袢利尿剂是心衰的一线袢利尿剂是心衰的一线药物药物因因此此，髓髓袢袢利利尿尿剂剂是是优优选选应应用用于于多多数数心心力力衰衰竭竭患者的利尿剂。患者的利尿剂。噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂可可以以优优选选应应用用于于高高血血压压性性心心力力衰衰竭竭合合并并轻轻度度液液体体潴潴留留的的患患者者，因因为为噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂可以加强抗高血压作用。剂可以加强抗高血压作用。噻噻嗪嗪类类作作为为利利尿尿剂剂在在心心衰衰领领域域的的地地位位通通常常是是作作为为在在袢袢大大剂剂量量利利尿尿剂剂无无效效的的情情况况下下联联合合使使用用的的药物。药物。利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体轻度液体潴留潴留而而肾功能正常肾功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效应）达最大效应）襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）利利尿剂的开始和维持尿剂的开始和维持治疗治疗门门诊诊病病人人，应应从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步加加量量直直至至尿尿量量排排出出增增加加和和体体重重下下降降，通通常常使使体体重重每每日日下下降降0.5-1kg0.5-1kg左左右。右。利利尿尿治治疗疗的的目目标标是是消消除除体体液液潴潴留留的的症症状状和和体体征征（颈颈静静脉脉怒怒张张、肺肺部部罗罗音音和和周周围围水水肿肿消消失失）。体体液液潴潴留留消消除除后后，应应当当坚坚持持使使用用利利尿尿剂剂以以预预防防容量过多的发生。容量过多的发生。利尿剂的应用利尿剂的应用利利尿尿剂剂的的剂剂量量应应当当根根据据病病人人的的每每天天记记录录的的尿尿量量和体重加以调和体重加以调整，整，如如体体重重增增加加超超过过0.5kg/d0.5kg/d，则则可可能能要要增增加加利利尿尿剂剂的的剂剂量量，特特别别是是在在1 13 3天天内内体体重重增增加加2kg2kg，则则要要问问病病人人是是否否喝喝水水过过多多？或或尿尿量量减减少少？而而分分别加以处理。别加以处理。利利尿尿剂的使用剂量剂的使用剂量药物药物起始每日剂量起始每日剂量最大每日剂量最大每日剂量髓袢利尿剂髓袢利尿剂布美他尼布美他尼0.51.0mgqd或或bid10mg呋塞米呋塞米2040mgqd或或bid600mg托塞米托塞米1020mgqd200mg噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻嗪250500mgqd或或bid1000mg氯噻酮氯噻酮12.525mg，qd100mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲哒帕胺吲哒帕胺2.5mg，1次次5mg美托拉宗美托拉宗2.5mg，1次次20mg分次分次给药VSVS连续静脉静脉给药有一有一组研究研究对严重心衰病人重心衰病人进行行24h24h连续静脉静脉给药或或1 1天天2 2次静脉推注次静脉推注给药，结果，两果，两组的利尿效果一致，神的利尿效果一致，神经激活程度无激活程度无明明显差差别，两种方法是等效的，两种方法是等效的Scand J Clin Lab Invest.1997;57(4):361-7Scand J Clin Lab Invest.1997;57(4):361-7分次分次给药VSVS连续静脉静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或速尿比较（单次静推或2020总剂量静推后给予总剂量静推后给予8 8小时连续静脉给药）的疗效和副作小时连续静脉给药）的疗效和副作用，用，结结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，好，而而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起起5 5例听力的丧失（例听力的丧失（5/205/20）认认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。副作用小。J Am Coll Cardiol.1996 J Am Coll Cardiol.1996；28(2):376-8228(2):376-82分次分次给药VSVS连续静脉静脉给药Pivac N Pivac N 等报道等报道2020例严重心衰病人比较两种方例严重心衰病人比较两种方法的结果表法的结果表明，明，在在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更程的病人中效果更好。好。IntInt J Clin Pharmacol Res.1998;18(3):121-8.J Clin Pharmacol Res.1998;18(3):121-8.长期维持长期维持,监测体重监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定重稳定）,即即以以最小有效量最小有效量长期维长期维持。持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（调整剂量（类，类，B B级）级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（调整利尿剂剂量的指标（类，类，C C级）。级）。合理使用利尿剂合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACE反应；反应；增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症电解质丢失电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当乱，当RAAS高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生并用并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失失RALES试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的出现低钠血症时出现低钠血症时缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属发生于大量利尿后，属容量减容量减少性少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而少而比重高比重高，治疗应予补充钠盐。，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称多于钠潴留，故称高容量性高容量性低钠血症，患者低钠血症，患者尿少而尿少而比重低比重低，治疗应严格限制入水量，并，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。按利尿剂抵抗处理。常用利尿药对电解质排泄影响的比较常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物药物尿尿电解质的排泄电解质的排泄滤过滤过Na+量量主要机制主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂袢利尿剂+023抑制抑制Na+-K+-2Cl-转运转运系统系统噻嗪类噻嗪类+8抑制抑制NaCl重吸收重吸收螺内酯螺内酯+-+02竞争竞争Ald受受体体氨苯蝶啶氨苯蝶啶+-+02阻阻Na通道通道乙酰唑胺乙酰唑胺+0+4减少胞内减少胞内H+形成形成神经内分泌的激活神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是特别是RAAS长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治接受神经内分泌抑制剂的治疗。疗。因因而，利尿剂应与而，利尿剂应与ACEI以及以及受体阻滞剂联受体阻滞剂联合应用合应用出现低血压时出现低血压时无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量、血容利尿剂过量、血容量减少量减少)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量有持续液体潴留有持续液体潴留(心衰恶化心衰恶化:终末器官灌注不足终末器官灌注不足)-应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺的药物如多巴胺（类，类，C级）级）对利尿剂的反应对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注)，药物吸收，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗 利尿药的制动现象利尿药的制动现象长期或反复应用利尿药后利尿效果下降 应用速尿应用速尿1 1天后即可出现天后即可出现 速尿应用速尿应用1 1月后利尿效果下降月后利尿效果下降18%18%仅见于襻利尿剂仅见于襻利尿剂利尿药制动现象的机制利尿药制动现象的机制流经速尿作用部位的流经速尿作用部位的NaClNaCl减少，速减少，速尿抑制重吸收的作用下降尿抑制重吸收的作用下降远端肾小管重吸收远端肾小管重吸收NaClNaCl增多增多利利尿剂抵抗尿剂抵抗定定义义：机机体体对对最最大大药药物物（利利尿尿剂剂）治治疗疗无无反反应应或或反应不足的状反应不足的状态。态。对对这这种种病病人人需需要要更更积积极极的的强强化化治治疗疗，但但是是这这种种病人的死亡率病人的死亡率高。高。常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化各种原因造成的利尿剂作用下降各种原因造成的利尿剂作用下降*与利尿剂制动现象的区别与利尿剂制动现象的区别制动现象与利尿剂本身有关制动现象与利尿剂本身有关抵抗现象由各种疾病状态所致抵抗现象由各种疾病状态所致利尿剂抵抗利尿剂抵抗利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因 原 因 举 例诊断错误诊断错误静脉或淋巴性水静脉或淋巴性水肿肿水钠摄入过多水钠摄入过多利尿药达到肾小管太少利尿药达到肾小管太少未按医嘱服药未按医嘱服药剂量不够剂量不够吸收减少吸收减少心衰心衰肾血流量降低肾血流量降低心衰、肝腹水、老年心衰、肝腹水、老年人人肾功能下降肾功能下降ARF、CRI、老年人老年人蛋白尿蛋白尿肾病综合症肾病综合症利尿剂抵抗解决的对策利尿剂抵抗解决的对策1 1、避免应用非甾体醇抗炎药（、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAIDNSAID），因此类），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林的下降（消炎痛和阿司匹林等）。等）。2 2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。脉用药以增加疗效。利尿剂抵抗解决的对策利尿剂抵抗解决的对策3、联合利尿剂治疗联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂噻嗪类联合应用袢利尿剂噻嗪类利尿剂，如速尿利尿剂，如速尿Metolaone；（速尿双克，应注意电解质紊乱的发（速尿双克，应注意电解质紊乱的发生）生）4、联合利尿剂和增加肾血流治疗：联合利尿剂和增加肾血流治疗：利利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2或或25ug/kg/min）利尿剂使用注利尿剂使用注意事项意事项限钠：限钠：3000mg/d100mg/d100mg/d更更易易发发生生，需要补需要补充。充。血血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，监测体重监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留如在如在3 3天内体重突然增天内体重突然增加加2kg2kg以上，应考虑患者以上，应考虑患者已有钠、水潴留已有钠、水潴留(可为隐性水肿可为隐性水肿),),需加大利需加大利尿剂剂量尿剂剂量限限钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入钠盐摄入:轻度心衰轻度心衰2 23 g/d3 g/d 中中-重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d2 g/d慎用盐代用品慎用盐代用品 (尤其肾功不全者尤其肾功不全者)，因常富含钾，因常富含钾盐，如与盐，如与ACEIACEI合用，可致高血钾症合用，可致高血钾症限水限水严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体者，液体摄入量应摄入量应2Ld 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生生对于对于CHFCHF患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化如如3 3天内体重增加天内体重增加2 kg2 kg以上，应及时加大利尿以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善剂用量。多数患者会迅速改善对于对于CHFCHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾注意监测血钾 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂I类推荐的适应症类推荐的适应症：“中、重度心衰，中、重度心衰，、级级患者；及患者；及AMI后并发心衰患者后并发心衰患者”必须必须权衡其利弊权衡其利弊，指出，指出“在不能检测血钾和肾功在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗生物学治疗”，而不是作为利尿剂而不是作为利尿剂其其剂量不宜过大剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量，如螺内酯起始剂量10mg/d，最，最大剂量大剂量20mg/d，有时也可隔日给与，有时也可隔日给与总结总结 目目前前为止，没有大型止，没有大型临床床试验的循的循证医学医学证据据表明容量表明容量过多心衰病人的最佳治多心衰病人的最佳治疗策略和方策略和方案。案。根根据目前的一些据目前的一些资料，料，现在推荐按如下方案在推荐按如下方案进行行处理，没有效果理，没有效果则应采用血液透采用血液透析。析。心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗 改改善生活方式善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）动态运动（如步行）避免作用力的等长运动避免作用力的等长运动心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACE/ARBACE/ARB-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 (）（）（）（,MI,MI）（）利尿剂是首要的基础利尿剂是首要的基础用药用药2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用竭治疗中首要的基础和关键作用利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效一有效“生物学治疗生物学治疗”的基础的基础在在CHF中必须合用抑制交感和中必须合用抑制交感和RAAS的药物的药物 谢谢 谢谢