大力加强抗菌药物临床应用管理PPT课件

大力加强抗菌药物临床应用管理江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院 罗 璨感染变化u 耐药菌感染增加 G-:肠杆菌科ESBLsESBLs增加，葡萄糖非发酵菌耐药增加(铜绿铜绿、不动、产碱)G:MRSA/MRSEMRSA/MRSE，PISP，肠球菌u 混合感染多u 真菌感染增加_-_年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（%）铜绿株数200526462006359120073988200841302009491220102265（%）_-_年CHINET耐药监测不动杆菌对碳青霉烯类及头孢哌酮舒巴坦的耐药率（%）MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）中国CHINET（2008）8我我我我国国国国抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物应应应应用用用用现现现现状状状状1.1.抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松2.2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向l 重复使用重复使用l l 过大剂量使用过大剂量使用l l 过长时间使用过长时间使用l l 过多联合使用过多联合使用3 3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足l 抗菌活性抗菌活性l l 抗菌谱抗菌谱l l 药代药效特征药代药效特征l l 毒副反应毒副反应4.4.利益驱使利益驱使5.5.抗生素自由购买抗生素自由购买6.6.人用抗生素的广泛使用人用抗生素的广泛使用9南京医科大学第一附属医院_-_年南京地区抗感染药物用药金额（万元）卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作u2004:颁布抗菌药物临床应用指导原则在全国实施u建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考u2007：出台处方管理办法u2009：颁布“38号文”，进一步加强抗菌药物临床应用的管理u2010：出台医疗机构处方点评管理办法（试行），推行临床合理用药点评。u2011：出台医疗机构药事管理规定、并即将颁布抗菌药物临床应用管理办法和抗菌药物分级管理目录u_-2013：在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治”活动，加强对抗菌药物合理应用严格管理力度2、医疗机构抗菌药物临床应用管理指标4、PK/PD与抗菌药物的合理使用主要内容主要内容3、抗菌药物使用强度解析1、2012抗菌药物临床应用专项整治活动20122012抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动第一部分第一部分13一、一、20122012抗菌药物专项整治活动背景抗菌药物专项整治活动背景绝大大多多数数医医院院基基本本完完成成了了抗抗菌菌药物物梳梳理理工工作作，品品品品种种种种规规格格格格数量符合数量符合数量符合数量符合规规定定定定；省内；省内绝大多数均合格。大多数均合格。全全国国平平均均门门诊诊抗抗抗抗菌菌菌菌药药物物物物处处方方方方比比比比例例例例约在在15%15%左左右右，省省内内大大多数医院均合格，在多数医院均合格，在20%20%以内。以内。80%80%左左右右的的被被检查医医院院住住院院患患者者抗抗抗抗菌菌菌菌药药物物物物使使使使用用用用强强度度度度控控制制在在60 60 DDD/100DDD/100人人天天以以内内，省省内内各各大大医医院院基基本本在在40-60 40-60 DDD/100DDD/100人天人天。被被检查医医院院平平均均住住住住院院院院患患患患者者者者抗抗抗抗菌菌菌菌药药物物物物使使使使用用用用率率率率基基本本降降至至60%60%以内，省内有不少医院超以内，省内有不少医院超过该指指标。微生物送微生物送微生物送微生物送检检率率率率 30%30%要求，省内有不少医院不合格。要求，省内有不少医院不合格。1314全国平均全国平均清清清清洁洁手手手手术预术预防使用抗菌防使用抗菌防使用抗菌防使用抗菌药药物比例物比例物比例物比例为58%58%左右，省内左右，省内各家医院大多各家医院大多类似或高于似或高于该水平。水平。全国全国72%72%的被的被检查医院医院清清清清洁洁手手手手术预术预防使用抗菌防使用抗菌防使用抗菌防使用抗菌药药物品种物品种物品种物品种选择选择合理率合理率50%50%，省内各家医院的合理率，省内各家医院的合理率较低。低。全国全国清清洁手手术预防使用抗菌防使用抗菌药物用物用药时机合理率机合理率50%50%，省，省内大多数医院合理率低于内大多数医院合理率低于该水平。水平。全国全国绝大多数医院大多数医院清清清清洁洁手手手手术预术预防使用抗菌防使用抗菌防使用抗菌防使用抗菌药药物用物用物用物用药疗药疗程程程程控制控制在在4848小小时以内，省内大多数医院存在以内，省内大多数医院存在疗程程过长的的问题。全国全国80%80%左右被左右被检查医院医院介入介入介入介入诊诊断断断断不不预防使用抗菌防使用抗菌药物，省物，省内大多数医院内大多数医院预防使用抗菌防使用抗菌药物比率物比率较高高。1415活动范围1516整治的主要内容整治的主要内容1.1.明确抗菌明确抗菌药物物临床床应用管理用管理责责任制任制任制任制2.2.开展抗菌开展抗菌药物物临床床应用基本情况用基本情况调查调查 3.3.建立完善抗菌建立完善抗菌药物物临床床应用用技技技技术术支撑体系支撑体系支撑体系支撑体系 4.4.严格落格落实抗菌抗菌药物物分分分分级级管理制度管理制度管理制度管理制度 5.5.加加强抗菌抗菌药物物购购用管理用管理用管理用管理 6.6.抗菌抗菌药物物使用率使用率使用率使用率和和使用使用使用使用强强度控制度控制度控制度控制在合理范在合理范围内内 16177.7.定期开展抗菌定期开展抗菌药物物临床床应用用监测监测与与与与评评估估估估 8.8.加加强临床床微生物微生物微生物微生物标标本本本本检测检测和和和和细细菌耐菌耐菌耐菌耐药监测药监测 9.9.严格格医医医医师师和和和和药师资质药师资质管理管理管理管理10.10.落落实抗菌抗菌药物物处处方点方点方点方点评评制度制度制度制度 11.11.建立建立省省省省级级抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物临临床床床床应应用用用用和和细细菌耐菌耐菌耐菌耐药监测药监测网网网网 12.12.建立抗菌建立抗菌药物物临床床应用用情况通情况通情况通情况通报报和和诫诫勉勉勉勉谈话谈话制度制度 13.13.严肃查处严肃查处抗菌抗菌药物不合理使用情况物不合理使用情况 1718一、一、对院、科两院、科两级抗菌抗菌药物物临床床应用基本情况开展用基本情况开展调查：抗菌抗菌药物品种、物品种、剂型、型、规格、使用量、金格、使用量、金额使用量排名前使用量排名前1010位的抗菌位的抗菌药物品种物品种住院患者抗菌住院患者抗菌药物使用率、使用物使用率、使用强度度I I类切口手切口手术和介入治和介入治疗抗菌抗菌药物物预防使用率防使用率门诊抗菌抗菌药物物处方比例方比例 较_年整治要求新增：年整治要求新增：-特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物使用率、使用物使用率、使用强度度-急急诊抗菌抗菌药物物处方比例方比例 二、二、_年抗菌药物临床应用年抗菌药物临床应用基本情况调查基本情况调查181919二、加强县级医院抗菌药物临床应用技术支撑体系二、加强县级医院抗菌药物临床应用技术支撑体系 2012201220122012新增内容：新增内容：新增内容：新增内容：各省各省级卫生行政部生行政部门要加要加强对县级医院感染医院感染专业医医师、微生物微生物检验专业技技术人人员和和临床床药师的培的培训，不断提高相关人，不断提高相关人员专业技技术水平。水平。2020三、加强了特殊使用级抗菌药物的管理三、加强了特殊使用级抗菌药物的管理2012201220122012新增内容：新增内容：新增内容：新增内容：按按照照抗抗菌菌药物物临床床应用用指指导原原则和和卫生生部部办公公厅关关于于抗抗菌菌药物物临床床应用用管管理理有有关关问题的的通通知知（卫办医医政政发 20092009 3838号号），制制定定特特殊殊使使用用级抗抗菌菌药物物临床床应用管理流程用管理流程，并，并严格格执行。行。首首次次提提出出特特殊殊使使用用级抗抗菌菌药物物不不得得在在门诊使使用用。2121四、加强了抗菌药物的购用管理四、加强了抗菌药物的购用管理 2012201220122012新增内容：新增内容：新增内容：新增内容：首次提出首次提出对违规使用的抗菌使用的抗菌药物品种或品物品种或品规 进行行清退。清退。清退或者更清退或者更换的抗菌的抗菌药物品种或品物品种或品规原原则上上1212个月内不得重新个月内不得重新进入入抗菌抗菌药物供物供应目目录。2222五、临时采购的要求更严五、临时采购的要求更严 首次首次对专科医院科医院提出相关品种及品提出相关品种及品规的的规定：定：1.1.口腔医院口腔医院抗菌抗菌药物品种原物品种原则上不超上不超过3535种种2.2.肿瘤医院瘤医院抗菌抗菌药物品种原物品种原则上不超上不超过3535种种3.3.儿童医院儿童医院抗菌抗菌药物品种原物品种原则上不超上不超过5050种种4.4.精神病医院精神病医院抗菌抗菌药物品种原物品种原则上不超上不超过1010种种5.5.妇产医院（含医院（含妇幼保健院）幼保健院）抗菌抗菌药物品种原物品种原 则上不超上不超过4040种种2323另外提出：另外提出：2424 综合医院合医院：不超：不超过40%40%；专科医院科医院：1.1.口腔医院：口腔医院：不超不超过50%50%2.2.肿瘤医院：瘤医院：不超不超过10%10%3.3.儿童医院：儿童医院：不超不超过50%50%4.4.精神病医院：精神病医院：不超不超过10%10%5.5.妇产医院（含医院（含妇幼保健院）：幼保健院）：不超不超过20%20%六、首次对急诊抗菌药物处方比例提出要求：六、首次对急诊抗菌药物处方比例提出要求：住院抗菌药住院抗菌药物使用率物使用率门诊抗菌药门诊抗菌药物处方比例物处方比例急诊抗菌药急诊抗菌药物处方比例物处方比例抗菌药物使抗菌药物使用强度控制用强度控制口腔医院口腔医院70%70%20%20%50%50%40DDDs40DDDs肿瘤医院肿瘤医院40%40%10%10%10%10%30DDDs 30DDDs 儿童医院儿童医院60%60%25%25%50%50%20DDDs 20DDDs 精神病医院精神病医院5%5%5%5%10%10%5DDDs 5DDDs 妇产医院妇产医院60%60%20%20%20%20%40DDDs 40DDDs 七、首次对专科医院提出抗菌药物使用指标要求七、首次对专科医院提出抗菌药物使用指标要求 2626八、首次提出原则上不使用抗菌药物的手术八、首次提出原则上不使用抗菌药物的手术种类种类 1.1.腹股沟疝修腹股沟疝修补术（包括（包括补片修片修补术）2.2.甲状腺疾病手甲状腺疾病手术3.3.乳腺疾病手乳腺疾病手术4.4.关关节镜检查手手术5.5.颈动脉内膜剥脱手脉内膜剥脱手术6.6.颅骨骨肿物切除手物切除手术7.7.经血管途径介入血管途径介入诊断手断手术2727九、对微生物检验样本送检率要求更严九、对微生物检验样本送检率要求更严 接受接受限制使用限制使用级抗菌抗菌药物治物治疗的住院患者抗菌的住院患者抗菌 药物使用前微生物物使用前微生物检验样本本送送检率不低于率不低于50%50%接受接受特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物治物治疗的住院患者抗菌的住院患者抗菌 药物使用前物使用前微生物送微生物送检率不低于率不低于80%80%2828十、对医师、药师的要求更严十、对医师、药师的要求更严 医医师处方方权和和药师药物物调剂资格取消后，在格取消后，在6 6个月个月内不得恢复。内不得恢复。将抗菌将抗菌药物物临床床应用合理性用合理性评估估结果作果作为医医师职称晋升、称晋升、评先先评优、定期考核、收入分配、定期考核、收入分配、绩效考核效考核等工作的重要内容。等工作的重要内容。2929十一、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用十一、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理管理 首次提出了首次提出了 利用利用电子子处方（医嘱）系方（医嘱）系统实现医医师抗菌抗菌药物物处方方权限限和和 药师抗菌抗菌药物物处方方调剂资格格管理、控制抗菌管理、控制抗菌药物使用的品物使用的品 种、种、时机和机和疗程等程等 开开发利用利用电子子处方点方点评系系统加大抗菌加大抗菌药物物处方点方点评工作力工作力 度，度，扩大大处方点方点评范范围和点和点评数量数量 开开发相相应统计功能功能软件件实现抗菌抗菌药物物临床床应用用动态监测、评估和估和预警。警。3030十二、建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药十二、建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网监测网 省省级级卫卫生生行行政政部部门门建建立立本本辖辖区区抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用监监 测测网网和和细细菌菌耐耐药药监监测测网网，与与全全国国抗抗菌菌药药物物临临床床应应 用用监监测测网网和和细细菌菌耐耐药药监监测测网网互互联联互互通通；定定期期公公布布 本本辖辖区区抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用情情况况和和细细菌菌耐耐药药监监测测情情 况况，督督促促和和指指导导本本辖辖区区医医疗疗机机构构合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物。首首次次明明确确各各省省级级抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用监监测测网网和和细细菌菌 耐耐药药监监测测网网应应当当在在_ _ _ _ _年年_ _ _ _月月_ _ _ _日日前前正正式式运运行行，2 20 01 12 2 年年_ _ _ _月月底底向向卫卫生生部部提提交交_ _ _ _ _年年度度监监测测报报告告。医疗机构医疗机构抗菌药物临床应用管理指标抗菌药物临床应用管理指标第二部分第二部分医疗机构抗菌药物使用指标u 处方指标（2）u 住院抗菌药物用药指标（4）u 外科清洁手术用药指标（4）l纳入入统计的的抗抗菌菌药：抗抗生生素素类和和合合成成抗抗菌菌药物物类，不含植物成分的不含植物成分的l不不纳入入统计的的抗抗菌菌药：抗抗病病毒毒药、抗抗寄寄生生虫虫药、抗抗结核核药l规定定不不明明确确的的抗抗菌菌药：皮皮肤肤科科、五五官官科科、妇产科科、肠道准道准备等的外用等的外用药 明确抗菌药物的范围34释义释义一、处方指标l目的：考查门急诊抗菌药物使用情况l抗菌药物处方数：单张处方无论其用了几种抗菌药物，就计为1张l同期处方总数：指在同一个抽样时间段内所有处方数量综合医院：门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物处方比例抗菌药物处方比例 =抗菌药物处方数同期处方总数 100%35释义释义l 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况l此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无 论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例综合医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%二、住院抗菌药物指标36释义释义l l抗抗菌菌药药物物使使用用强强度度：每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。测算测算住院患者住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度暴露于抗菌药物的广度、强度二、住院抗菌药物指标综合医院：抗菌药物使用强度力争力争控制在40DDD40DDD以下以下37l l累累计计DDDsDDDs（累计抗菌药物消耗量）所有抗菌药物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+nnDDDsl某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)该抗菌药物消耗量/DDD值 l同期收治患者人天数=同期出院患者数*平均住院日二、住院抗菌药物指标计算方法计算方法38释义释义l目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对值l统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物使用总量（累计DDD数）“整治方案”暂未作要求二、住院抗菌药物指标39释义释义l目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力l住院用抗菌药物患者：是指治治疗疗用用抗菌药物患者“管理办法”规定：病原学总体送检率不低于不低于30%30%使用限制级的送检率不低于不低于50%50%使用特殊级的送检率不低于不低于80%80%二、住院抗菌药物指标40释义释义l目的：测算清洁手术病例预防用药的水平 l清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例l同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计“整治方案”规定：I类切口预防用抗菌药物比例不超过不超过30%30%三、外科清洁手术预防用药指标41释义释义l一般清洁手术在切皮前0.5-2.0 h内预防给药是合理的l2011重点外科手术：髋髋关关节节置置换术换术、膝关膝关节节置置换术换术、子子宫宫肌瘤切除肌瘤切除术术l2012重点外科手术：颈颈内内动动脉剥脱脉剥脱术术、关关节镜检查术节镜检查术、颅颅骨骨肿肿物切除物切除术术、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查42释义释义l一般清洁手术参照38号文选药是合理的l2011重点外科手术：髋髋关关节节置置换术换术、膝关膝关节节置置换术换术、子子宫宫肌瘤切除肌瘤切除术术l2012重点外科手术：颈颈内内动动脉剥脱脉剥脱术术、关关节镜检查术节镜检查术、颅颅骨骨肿肿物切除物切除术术、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查43释义释义l一般清洁手术在术后24h内停药l2011重点外科手术：髋髋关关节节置置换术换术、膝关膝关节节置置换术换术、子子宫宫肌瘤切除肌瘤切除术术l2012重点外科手术：颈颈内内动动脉剥脱脉剥脱术术、关关节镜检查术节镜检查术、颅颅骨骨肿肿物切除物切除术术、介入诊断术、甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟手术“整治方案”抽取病历检查抗菌药物使用强度解析抗菌药物使用强度解析第三部分第三部分年度年度医院数医院数中位值中位值 DDD/100DDD/100人天人天使用抗菌药使用抗菌药物品种数物品种数平均使用抗平均使用抗菌药物品种菌药物品种数数20052005年度年度 83 83家家86.086.015315362.762.720062006年度年度116116家家72.172.114114162.762.720072007年度年度121121家家76.076.0149 149 60.060.020082008年度年度164164家家74.874.814914961.061.020092009年度年度174174家家80.180.115215265.065.020102010年度年度182182家家77.677.615415464.064.0 各年度抗菌药物使用强度比较表各年度抗菌药物使用强度比较表卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网46释义释义l l抗抗抗抗菌菌菌菌药药物物物物使使使使用用用用强强度度度度：每每天天、每每100100或或10001000名名住住院院病病人人抗抗菌菌药物消耗的物消耗的DDDDDD数。数。l l累累累累计计DDDsDDDsDDDsDDDs（累累计抗抗菌菌药物物消消耗耗量量）所所有有抗抗菌菌药物物DDDsDDDs的和的和 =n=n1 1DDDs+nDDDs+n2 2DDDs+nDDDs+nn nDDDsDDDsl某某抗抗菌菌药物物的的DDDs(nDDDs(n1 1DDDs)DDDs)该抗抗菌菌药物物消消耗耗量量/DDD/DDD值 l同期收治患者人天数同期收治患者人天数 =同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日测算测算住院患者住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度暴露于抗菌药物的广度、强度计算方法计算方法47甲医院甲医院规格规格数量数量实际消实际消耗量耗量金额金额（元）（元）DDDs头孢地尼胶囊头孢地尼胶囊 0.1g100.1g10粒粒/盒盒5.00 5.00 盒盒 5 g5 g310.5 310.5 8.338.33注射用头孢西丁钠注射用头孢西丁钠2g/2g/支支50.0 50.0 支支100 g100 g2400.0 2400.0 16.6716.67总计总计105 g105 g2710.52710.525乙医院乙医院规格规格数量数量实际消实际消耗量耗量金额金额（元）（元）DDDs罗红霉素分散片罗红霉素分散片 150mg10150mg10片片(分分散散)2.00 2.00 盒盒3 g3 g15.0 15.0 1010莫西沙星莫西沙星 0.4g(250ml)/0.4g(250ml)/瓶瓶14.00 14.00 瓶瓶5.6g442414总计总计8.6 g8.6 g4439.04439.024？表示每一药物的消耗量除以该药的DDD值 反映用用用用药频药频度度度度，可以累加 DDDs大，对该药的选择倾向性大 DDDs小，对该药的使用较少DDD数DDDs计算公式计算公式DDDs=DDDs=总用药量总用药量/DDD/DDD WHO在在19691969年年制制定定了了解解剖剖-治治疗-化化学学的的药物物分分类系系统（anatomical anatomical therapeutic therapeutic chemicalchemical，ATC），确确定定了将了将DDD作作为用用药频度分析的度分析的单位。位。DDD定定义为：用于：用于主要适主要适主要适主要适应应症症症症、成人每日常用成人每日常用成人每日常用成人每日常用剂剂量量量量DDD本本身身不不是是一一种种用用药剂量量，而而是是一一种种技技技技术术性性性性测测量量量量单单位位位位，不不能能反反映映推推荐荐日日剂量量或或处方方日日剂量量，也也不不能能反反映映不同不同药物治物治疗上的等效上的等效剂量。量。ATC/DDD系系统不适于指不适于指导医保、定价和干医保、定价和干预治治疗。The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults DDD50DDDDDD值的来源值的来源l世世界界卫生生组织药物物统计方方法法整整合合中中心心(The The WHO WHO Collaborating Collaborating Centre Centre for for Drug Drug Statistics Statistics Methodology)Methodology)制定并定期（制定并定期（3 3年）更新年）更新:（）l仅有有ATC编码的的药物才有物才有WHO规定的定的DDD值l卫生生部部抗抗菌菌药物物临床床应用用监测网网药品品字字典典及及DDD值l无无给定定值的的药物，参照物，参照说明明书按照以下按照以下标准制定准制定51DDDDDD值的确定标准值的确定标准 l确立确立DDDDDD通常根据通常根据药物的物的维持持剂量；量；lDDDDDD是根据成人用是根据成人用药制定的制定的值，儿童尚无相，儿童尚无相应系系统；l当推荐的当推荐的剂量需根据体重量需根据体重计算算时，体重，体重设定定为70kg70kg；lDDDDDD通通常常是是治治疗剂量量，但但如如果果主主要要适适应证是是为了了预防防，就就选择预防防剂量；量；l用用药途径不同途径不同剂量也不同量也不同时，应制定不同的制定不同的DDDDDD；l对于于剂量量不不能能用用活活性性物物质的的重重量量来来表表示示的的复复方方制制剂，其其DDDDDD是是以以单位位剂量量数数为基基础来来确确定定，如如片片数数、胶胶囊囊数数或或栓栓剂枚数枚数 药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDDDDD）抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度-卫生部检查办法卫生部检查办法卫生部抽查100份出院病历份出院病历，50份运行病历份运行病历。出院病历100份，其中应至少包括10个个规规定定专专业业（呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU）中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取）。运行病历50份，以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历。外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度-例题例题例题例题卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历/运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数DDDs=数量*包装数*标志量/DDD累积DDDs=n1DDDs+nnDDDs抗菌药物强度=累积DDDs/总住院日某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量DDD值（克值（克/DDD值）值）=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值（克值（克/DDD值值）wwwwwwwww=该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，因此抗菌药物的强度不受DDD值的影响但每日DDD数会因为日剂量不同而变化疗程和使用抗菌药物的人数与DDD数成正比减少联合用药缩短疗程减少无指征用药抗菌药物使用强度的影响因素：抗菌药物使用强度的影响因素：q日剂量日剂量q联合用药联合用药q使用抗菌药物的人数使用抗菌药物的人数q疗程疗程q样本数样本数 同期同期q统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）抗菌药物使用强度的误区：抗菌药物使用强度的误区：q强度越低，治疗方案越好强度越低，治疗方案越好q联合用药越少，治疗方案越好联合用药越少，治疗方案越好q日剂量越小，强度越低日剂量越小，强度越低q使用广谱抗菌药物治疗，强度越低使用广谱抗菌药物治疗，强度越低q平均住院日越长，强度越低平均住院日越长，强度越低q抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药（减少抗菌药物数）减少不必要的联合用药（减少抗菌药物数）3.合理的抗感染疗程（减少天数）合理的抗感染疗程（减少天数）4.避免诱导耐药及二重感染避免诱导耐药及二重感染值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物一、一、减少无指征的抗菌药物减少无指征的抗菌药物严格控制外科I类切口的预防性用药严格控制非细菌感染性疾病的用药，如上呼吸道感染，严格控制非感染患者，或者感染治愈患者的 出院带药。切口类型切口类型标准描述标准描述预防用药指征预防用药指征类清洁手术l手术未进入炎症区l未进入呼吸、消化及泌尿生殖道l闭合性创伤手术符合上述条件者一般不使用抗菌药物，除非有以下指征一般不使用抗菌药物，除非有以下指征一般不使用抗菌药物，除非有以下指征一般不使用抗菌药物，除非有以下指征l 使用人工材料或人工装置的手术l手术时间长、创伤大、污染机会增加l手术涉及重要脏器，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼球、门脉高压症手术）l病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄等）类清洁/污染手术l l手手术术进进入入呼吸、消化或泌泌尿尿生生殖殖道道但但无无明明显显污污染染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物需要预防性使用抗菌药物 预防用抗菌药物的指征预防用抗菌药物的指征预防用抗菌药物的指征预防用抗菌药物的指征62 类类切口手切口手切口手切口手术术常用常用常用常用预预防抗菌防抗菌防抗菌防抗菌药药物物物物为为头孢唑头孢唑啉啉啉啉或或或或头孢头孢拉定拉定拉定拉定。类类切口手切口手切口手切口手术术常用常用常用常用预预防抗菌防抗菌防抗菌防抗菌药药物物物物单单次使用次使用次使用次使用剂剂量：量：量：量：头孢唑头孢唑啉啉啉啉 1-2g1-2g1-2g1-2g；头孢头孢拉定拉定拉定拉定 1-2g1-2g1-2g1-2g；头孢呋头孢呋辛辛辛辛 ；头孢头孢曲松曲松曲松曲松 1-2g1-2g1-2g1-2g；甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑 。对对-内内内内酰酰胺胺胺胺类类抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物过过敏者敏者敏者敏者，可，可，可，可选选用用用用克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素预预防葡防葡防葡防葡萄球菌、萄球菌、萄球菌、萄球菌、链链球菌感染，可球菌感染，可球菌感染，可球菌感染，可选选用用用用氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南预预防革防革防革防革兰兰氏阴性杆氏阴性杆氏阴性杆氏阴性杆菌感染。必要菌感染。必要菌感染。必要菌感染。必要时时可可可可联联合使用。合使用。合使用。合使用。耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌检检出率出率出率出率高的医高的医高的医高的医疗疗机构，如机构，如机构，如机构，如进进行人工行人工行人工行人工材料植入手材料植入手材料植入手材料植入手术术（如人工心（如人工心（如人工心（如人工心脏脏瓣膜置瓣膜置瓣膜置瓣膜置换换、永久性心、永久性心、永久性心、永久性心脏脏起搏起搏起搏起搏器置入、人工关器置入、人工关器置入、人工关器置入、人工关节节置置置置换换等），也可等），也可等），也可等），也可选选用用用用万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素预预防感染。防感染。防感染。防感染。38号文件对_年指导原则加以细化 预防用抗菌药物选择的原则预防用抗菌药物选择的原则预防用抗菌药物选择的原则预防用抗菌药物选择的原则2024/5/4631.应在手手手手术术术术开开开开始始始始前前前前 22h h开开开开始始始始给给给给药药药药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）-赶在污染发生之前，“严阵以待”-过早给药无益，属无的放矢2.万古霉素、克林霉素需要滴注时间较长，可以在术前2h之前开始给药3.结、直肠手术前用抗菌药物肠道准备，应在手术前1天给药，不宜连用3天 预防用抗菌药物使用时机预防用抗菌药物使用时机预防用抗菌药物使用时机预防用抗菌药物使用时机65The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2024/5/4661.静脉给药，2030 min滴完2.2.追追追追加加加加：常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手手术术超超过过3h，或失失血血量量1500ml，应术中给第个剂量，必要时还可用第3次3.时间较长的手术，宜选择长半衰期药物如头孢曲松 预防用抗菌药物使用方法预防用抗菌药物使用方法预防用抗菌药物使用方法预防用抗菌药物使用方法手术时间长短与用药次数对SSI的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢替坦头孢替坦#1g iv,1g iv,单次单次1g iv,21g iv,2次次1g iv,1g iv,单次单次3hr3hr3hr6.1%6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hrScher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素，可以明显降低感染发生率Scher.Scher.Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:592024/5/4681.清洁手术预防用药时间不不不不宜宜宜宜超超超超过过过过2424h h，个别情况可延长至48h（2012整治活动已明确为24h）2.手术时间较短(24hMulti 24hFavors single doseFavors multiple doseImpact of Prolonged Antibiotic Prophylaxis2,641 patients undergoing CABGGroup 148 hours of antibioticsSSI ratesGroup 19%(131/1,502)Group 29%(100/1,139)Odds ratio1.0(95%CI:0.81.3)Increased antibiotic resistant pathogens Group 2Odds ratio1.6(95%CI:1.12.6)CABG=coronary artery bypass grafting;CI=confidence interval.Harbarth S et al.Circulation.2000;101:29162921.Treating 48hrs:More resistant bugsHigher cost如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在在需需要要联联合合用用药药的的情情况况下下（如如耐耐药药菌菌株株感感染染，或或者者考考虑虑单单药药治治疗疗不不能能覆覆盖盖可可能能的的病病原原菌菌），应应该该首首先先考考虑虑控控制制感感染染，而而不不是是DDD数的限制。数的限制。不不动动杆杆菌菌感感染染要考虑联合足量和长程治疗，如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米诺环素或多西环素，日药物DDDs可以达到3铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染需要增加药物剂量或联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择单药治疗，无疑不能控制感染，导致疗程延长或更换药物，最终结果反而可能是导致更多的抗菌药物使用。二、正确认识联合用药二、正确认识联合用药三、根据指南和当地病原菌情况三、根据指南和当地病原菌情况三、根据指南和当地病原菌情况三、根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物选择正确的经验性治疗药物选择正确的经验性治疗药物选择正确的经验性治疗药物针对感染患者的感感染染部部位位、可能致致病病菌菌，结合耐耐药药监测结果，和PK/PD特点特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，反而增加DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数），可能导致治疗失败。以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。50%鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦17.629.3哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦80.322.0亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁78.970.7美罗培南美罗培南76.848.8头孢他定头孢他定71.840.2环丙沙星环丙沙星85.224.4米诺环素米诺环素19.7-阿米卡星阿米卡星76.111.0多粘菌素多粘菌素0.70.0侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注念珠菌血症非粒缺患 者(成人)氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗14天 粒缺患者棘白菌素或两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血症两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；卡泊芬净首日70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(_年)念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症及疑似念珠菌病四、保证合理的抗菌药物疗程四、保证合理的抗菌药物疗程四、保证合理的抗菌药物疗程四、保证合理的抗菌药物疗程首次阴性血培养和临床症状首次阴性血培养和临床症状首次阴性血培养和临床症状首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗及体征缓解后继续治疗及体征缓解后继续治疗及体征缓解后继续治疗1414天天天天 疗程合理，避免不良反应和二重感染疗程合理，避免不良反应和二重感染合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加。如碳青霉烯类药物可能继发真菌感染，不宜长期使用反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数PK/PDPK/PD与抗菌药物合理使用与抗菌药物合理使用第四部分第四部分选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 经验性抗感染治疗合理使用药物经验性抗感染治疗合理使用药物789.5 9.5 9.5 9.5 8.5 8.5 8.5 8.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 6.5 6.5 6.5 6.5 ControlControl1/4MIC1/4MICMICMIC4MIC4MIC16MIC16MIC64MIC64MIC5.5 5.5 5.5 5.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 3.5 3.5 3.5 3.5 2.5 2.5 2.5 2.5 0246024602468TobramycinCiprofloxacinTicarcillinTime(h)Log10cfu/ml不同不同MICMIC妥布霉素、妥布霉素、环丙沙星及替卡西林丙沙星及替卡西林对铜绿假假单胞菌的胞菌的杀菌曲菌曲线Zhanel GG,et al.A Critical review of the Fluoroquinolones focus on Respiratory tract infections J.Drugs,2002,62(1)13-59PK/PD体外研究体外研究W.A.Craing.Diag Microbiol Infect 199580杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用特特特特 性性性性主要参数主要参数主要参数主要参数抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性(短短短短PAE)PAE)PAE)PAE)T T T TMICMICMICMIC杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有杀菌效果取决于有效抑菌时间效抑菌时间效抑菌时间效抑菌时间青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性(长长长长PAE)PAE)PAE)PAE)AUCAUCAUCAUC0-24hr0-24hr0-24hr0-24hr/MIC/MIC/MIC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、替加环素唑类抗真菌药、替加环素唑类抗真菌药、替加环素唑类抗真菌药、替加环素浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性C C C Cmaxmaxmaxmax/MIC/MIC/MIC/MICAUCAUCAUCAUC0-24hr0-24hr0-24hr0-24hr/MIC/MIC/MIC/MIC杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰杀菌效果取决于峰浓度浓度浓度浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B、酮内酯类、达托霉素酮内酯类、达托霉素酮内酯类、达托霉素酮内酯类、达托霉素抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD分类分类分类分类0 0AUC:MICAUC:MICTMICTMICC Cmaxmax:MIC:MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMICAUC=Area under the concentrationtime curveCmax=Maximum plasma concentrationPK/PD参数参数浓度依赖性抗菌药物的评价指标浓度依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标0 0C Cmaxmax/MIC/MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMICCmax=Maximum plasma concentration一、氨基糖苷类：一、氨基糖苷类：Cmax/MICKashuba et al.Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623629Probability of resolution(%)First Cmax:MIC 10 gives 90%probability of WBC and temperature resolutionProbability of temperature resolution by Day 7 Probability of white blood cell(WBC)count resolutionby Day 7002040608010051025301520First Cmax:MIC氨基糖苷:Cmax/MIC 与CAP治疗反应Once-daily regimenConventional(three-times daily regimen)Nicolau et al.Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650655Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷:QD与TID给药MIC0 0AUC/MICAUC/MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMICAUC=Area under the concentrationtime curve二、二、喹诺酮类：喹诺酮类：AUC/MICForrest et al.Antimicrob Agents Chemother 1993;37:10731081Patients cured(%)02040608010062.5125125250250500500AUC/MICClinicalMicrobiological氟喹诺酮:AUC/MIC 与CAP治疗反应氟喹诺酮最佳氟喹诺酮最佳AUICAUIC（AUC/MICAUC/MIC）30125G+G-0 05 51010151520200 02020404060608080100100提高提高AUIC可以减少耐药可以减少耐药敏感率（%）AUIC100AUIC100-125 G+:AUIC 30-40防止耐药防止耐药Cmax MPC争取较高的 AUIC三、三、-内内酰胺胺类：TMIC0 0TMICTMICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMICRequired%TMIC for cidal:40%for carbapenems 50%for penicillins 70%for cephalosporinsDrusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.Required%TMIC for static 20%for carbapenems 30%for penicillins 40%for cephalosporins -lactamlactam:最佳最佳 TMIC?TMIC?Kuti et al.Am J Health Syst Pharm 2002;59:22092215Concentration(g/mL)01101004862Time(hours)MIC=2 MIC=2 g/mL;60%TMICg/mL;60%TMICMIC=4 MIC=4 g/mL;46%TMICg/mL;46%TMIC1gtid给药的蒙特卡罗模拟给药的蒙特卡罗模拟MIC=8 MIC=8 g/mL;MICg/mL;MIC-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密切相关，要求TMIC至少达到40-50%多数半衰期仅1h左右的-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的TMIC优化-内酰胺类的给药方式加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量增加给药次数增加给药次数增加给药次数增加给药次数：Q8h转为Q6h采用持续静脉滴注/延长滴注时间S.aureusMIC1010010001Concentration(g/mL)01224204816Time(hours)2 g ceftazidime1 g ceftazidime头孢他啶：头孢他啶：1g/2gtid的比较的比较指南推荐用法指南推荐用法 (2011 NCCN)(2011 NCCN)指南推荐用法指南推荐用法 (2005 ATS HAP/VAP/HCAP)(2005 ATS HAP/VAP/HCAP)HAP指南推荐用法指南推荐用法(2008(2008加拿大指南加拿大指南 HAP/VAP)HAP/VAP)VAP Dandekar PK et al.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h InfusionMIC02468ConcentrationConcentration(mcg/m