两例MRI疑难病例讨论

两例MRI疑难病例讨论病例1n男 10岁n主诉 乏力不适1周n查体 脊柱腰段右侧弯曲，左侧腰背部可见一包块，无压痛。左侧肌张力偏低，肌力4级。nB超提示左侧腰大肌内实质性占位病变。n入院前为上呼吸道感染。MRI表现nMRI诊断：？病理结果n尤文肉瘤是一种高度恶性的骨肿瘤，起源于骨髓间充质性结缔组织。n好发于10-25岁，男性多于女性，全身任何部位均可发生，以长骨骨干最多见，干骺端次之，扁骨以髂骨、肋骨、肩胛骨为多。n疼痛为主要症状，夜间加重。随后出现软组织肿块，表面皮肤发红温度升高。n可发生骨转移和肺转移。影像学表现n中心型：长骨表现为骨干呈纺锤样增大，葱皮样骨膜反应，累及骨干1/3以上，其它征象为髓腔扩大，皮质侵蚀，筛孔样骨质破坏，短细的针状骨膜增生伴软组织肿块和骨膜三角。n周围型（皮质型）：少见。骨皮质外缘碟型骨质破坏，伴有大的软组织肿块。影像学表现nCT：可见髓腔内软组织密度增高，髓腔扩大，骨皮质内缘侵蚀，皮质环中断，新生的骨膜遭破坏中断，周围软组织肿胀。nMRI：T1髓腔内中低或低信号，骨皮质中断消失，周围形成梭形软组织肿胀。T2髓内病变和周围软组织肿块均呈高信号。增强扫描软组织肿块不均匀强化。鉴别诊断n急性化脓性骨髓炎 发病急，多伴高热，疼痛剧烈，夜间疼痛不加重，常伴跳痛，影像表现上有骨质破坏的同时，很快有死骨形成，穿刺检查可有血性或脓性液体吸出。n骨网状细胞瘤 多发于30-40岁之间，病程长，全身情况较好，临床症状不重。影像表现为不规则溶骨破坏，有时呈溶冰状，无骨膜反应。鉴别诊断n骨肉瘤 主要以疼痛为主，夜间重，发热轻微。软组织肿块多偏于骨旁一侧，内有骨化影，常见codman三角或放射状骨针改变。n慢性骨髓炎、嗜酸性肉芽肿 有时与尤文肉瘤极难鉴别，须活检才能确定。病例2n女 70岁n主诉：阴式子宫全切术后2年，发现盆腔占位3月n3月前患者偶有下腹部坠痛不适，无发热、发冷，无恶心、呕吐。n2013-4-7外院CT提示下腹部占位，可能来自肠道。肠镜提示直肠息肉。MRI表现nMRI诊断：？病理结果n小肠间质瘤是起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，如同消化道间叶性肿瘤。n消化道间质肿瘤（GIST）分布：-胃60%-70%-小肠20%-30%-结直肠10%-胃肠道其它部位5%临床表现nGIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关n腹部不适、隐痛n可触及腹部包块n有溃疡、出血症状n食欲不振、体重下降、恶性、肠梗阻及阻塞性黄疸症状，比较少见。影像学表现n具有粘膜下肿瘤特点，通常是发生于肌层，向腔内外生长，边界清楚的肿块，圆形、椭圆形或分叶状，对周围组织侵润轻微，多表现边缘清晰的压迫、推挤征象。n部分肿块可见“Torri-Bernoulli征”，表现为直径大于5cm的肿块，内见坏死，可与空腔脏器相通，气体进入肿瘤内。nCT：肿瘤密度均匀或者不均匀，较大肿块易液化、坏死、囊变，增强后有不均匀强化，可显示供血血管。影像学表现nMRI：T1WI多为低信号，等信号，坏死区更低信号，T2WI多为高信号改变，坏死区呈更高信号，增强后不均匀强化。病灶边界清楚，对周围组织挤压，推移。n可伴有周围软组织侵犯或远处转移，常见肝脏、腹膜、系膜等转移，淋巴结转移少见。n跨壁生长或腔内型肿瘤破溃可形成深大溃疡，周围火山口样改变鉴别诊断n小肠间质瘤与其他粘膜下病变（平滑肌瘤/肉瘤，淋巴瘤及神经源性肿瘤）鉴别，以下鉴别诊断有帮助。n小肠间质瘤主要向腔外生长，出血坏死多见。n平滑肌类肿瘤常向腔内凸出或向腔外同时生长，出血坏死相对少见。n淋巴瘤一般密度、信号均匀，范围较广，增强为轻-中度均匀强化。n神经源性发病率极低，影像表现常较均匀。n与消化道腺癌相似，腺癌多向腔内生长，常引起梗阻，而小肠间质瘤多向腔外生长，即使肿瘤很大肠梗阻迹象不明显。n小肠间质瘤完全囊变，应与肠系膜囊肿鉴别，一般间质瘤的囊变壁较厚，增强后常有强化，而肠系膜囊肿壁薄，光滑。