交流沟通-潜江讲课

2024/5/41 武汉武汉协和医院临床药师培训基地协和医院临床药师培训基地韩韩 勇勇 临床药师与患者临床药师与患者沟通交流技巧沟通交流技巧2024/5/42n n药师与患者沟通的意义药师与患者沟通的意义n药师与患者沟通的特点药师与患者沟通的特点n药师与患者沟通的方式药师与患者沟通的方式n改善、加强沟通的方法与技巧改善、加强沟通的方法与技巧主要内容主要内容2024/5/43n是指导患者合理用药需要是指导患者合理用药需要药品种类的日益增多，药品不良反应也有增多的趋势 临床医师由于专业原因，很难掌握有关药物的所有信息，更没时间为患者详加说明 药师在这方面具有优势 药师是药学专业人员，临床药师的主要工作之一就是指导患者合理用药。药师与患者沟通的意义2024/5/44n有利于提高患者的用药依从性有利于提高患者的用药依从性患者对药物的了解程度在很大程度上决定着依从性如何药师在与患者的交流中可以使患者：了解药物的作用疗效；正确认识药物的副作用并学习如何应对；学习药物的正确使用方法从而提高患者依从性,以此增强患者战胜疾病的信心药师与患者沟通的意义2024/5/45n是药师获得药学服务经验的重要途径是药师获得药学服务经验的重要途径药师通过与患者的交流可以积累丰富的用药指导经验 具有丰富临床工作经验的临床药师将为患者提供更高质量的药学服务从而获得更高层次的社会职业认同药师与患者沟通的意义2024/5/46 药师与患者之间良好的沟通交流：药师与患者之间良好的沟通交流：最佳的治疗效果（最佳的治疗效果（optimal patient outcomes）给药师自己带来了更高的职业角色满意度给药师自己带来了更高的职业角色满意度（increasing pharmacists satisfaction with their professional roles）得到患者得到患者医务人员医务人员社会对药师的尊重和认同。社会对药师的尊重和认同。药师与患者沟通的意义2024/5/47n药师与患者沟通的意义药师与患者沟通的意义n n药师与患者沟通的特点药师与患者沟通的特点n药师与患者沟通的方式药师与患者沟通的方式n改善、加强沟通的方法与技巧改善、加强沟通的方法与技巧主要内容主要内容2024/5/48n专业性专业性药师与患者交流的内容主要与疾病和药物治疗有关，围绕患者合理用药、药物对疾病、药物对人体、药物与药物之间的作用而展开 n服务性服务性药师通过与患者沟通，提供药品信息，指导合理用药，对用药时间、用药方法、给药途径等进行指导，实质上是药师向患者提供健康服务药师与患者沟通的特点2024/5/49n药师与患者沟通的意义药师与患者沟通的意义n药师与患者沟通的特点药师与患者沟通的特点n n药师与患者沟通的方式药师与患者沟通的方式n改善、加强沟通的方法与技巧改善、加强沟通的方法与技巧主要内容主要内容2024/5/410n用药指导用药指导药师主动与熟悉患者就用药问题进行宣教 n用药咨询用药咨询来自于患者（医生、护士）用药疑问，请教药师药师与患者沟通的方式2024/5/411n药师与患者沟通的意义药师与患者沟通的意义n药师与患者沟通的特点药师与患者沟通的特点n药师与患者沟通的方式药师与患者沟通的方式n n改善、加强沟通的方法与技巧改善、加强沟通的方法与技巧主要内容主要内容2024/5/412n基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧研究表明：大多数时间药师“讲授”的咨询往往是无效的，因为患者基本上立刻就会忘掉刚刚所听到的。患者在听后的60分钟之内会忘掉90%的信息。改善、加强沟通的方法与技巧？Terry L.Pharmacotherapy Casebook A Terry L.Pharmacotherapy Casebook A Patient-Focused Approach.2008,10.Patient-Focused Approach.2008,10.2024/5/413目的：提高学习的成效应该让患者积极参与到整个咨询过程中；需采用特殊的，开放性的问题来探寻患者对药物的了解程度；循序渐进地给患者提供新的知识咨询结束时做一个总结改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧2024/5/414互动式药物咨询应采用开放式问题开放式问题以5个“W”，1个“H”开始提问（who,what,where,when,why,and how）该提问方式将促使患者的回答药师所需的相应的信息而不是简单的回答“是”或“否”改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧2024/5/415药物咨询中常用的两组开放式问题改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧适用于新开处方的咨询患者主主要问题（要问题（Prime Questions）l医生告诉你这种药是治什么的？l医生告诉你这种药怎样服？l医生告诉你服用这种药后会有哪些改善？医生告诉你服药期间应注意什么？适用于复诊的咨询患者引导引导-交流问题（交流问题（Show-and-Tell Questions）l你为什么服用这种药？l你是怎样服用的？l你正面临哪些方面的用药问题？Terry L.Pharmacotherapy Casebook A Terry L.Pharmacotherapy Casebook A Patient-Focused Approach.2008,10.Patient-Focused Approach.2008,10.药师获得信息，掌握患者对用药的药师获得信息，掌握患者对用药的了解程度了解程度掌握患者对用药的了解程度，发现掌握患者对用药的了解程度，发现患者存在的问题，便于提供服务患者存在的问题，便于提供服务2024/5/416改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧“我是临床药师我是临床药师.您可以叫我您可以叫我.药师药师”“您在用药过程中有什么问题您在用药过程中有什么问题我可以帮你解决我可以帮你解决”“首先确认一首先确认一下您的个人信息，您的姓名下您的个人信息，您的姓名.”药师自我介绍，确认咨询目的和药师自我介绍，确认咨询目的和患者身份患者身份开始咨询开始咨询咨询过程咨询过程2024/5/417改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧首次处方的患者，以第一个首次处方的患者，以第一个Prime Questions开始咨询；复诊患者采用Show-and-Tell Questions的方法引导交流引导咨询引导咨询举例：举例：患者正服用倍他乐克，可以问一个开放式的问题“你知道你为什么服用倍他乐克？”而不应该问封闭式的问题如“你服用这种药是因为胸部疼痛吗？”（因对患者有提示作用）咨询过程咨询过程2024/5/418改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧患者了解用药目的后，应该问第二个患者了解用药目的后，应该问第二个主要问题。患者经常不知道用药剂主要问题。患者经常不知道用药剂量、用药方法或用药指证。量、用药方法或用药指证。引导咨询引导咨询举例：举例：药师问某不稳定型心绞痛患者“你的依姆多每天服用几片？”“两片。”“怎样服用？”“早晚各一片。”“为什么分两次服用？”“好像听医生说的每天吃两颗，我就分两次吃了，这样吃不对吗？”实际上，患者不清楚硝实际上，患者不清楚硝酸酯类的服药方法，应酸酯类的服药方法，应于早晨一次服用，以保于早晨一次服用，以保证每天一定时间的无硝证每天一定时间的无硝酸盐期，减少耐药。酸盐期，减少耐药。直接直接“告诉告诉”信息对于患者来说信息对于患者来说太过被动，容易忘记，而提问有太过被动，容易忘记，而提问有助于引起患者的注意力，便于记助于引起患者的注意力，便于记住住咨询过程咨询过程2024/5/419改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧当确保患者了解如何用药后，进行第当确保患者了解如何用药后，进行第三个主要问题。医生很少告诉患者三个主要问题。医生很少告诉患者药物的治疗作用和不良反应，该问药物的治疗作用和不良反应，该问题确认患者明确药物作用、服药时题确认患者明确药物作用、服药时的注意事项及无效时该怎么办。的注意事项及无效时该怎么办。引导咨询引导咨询举例：举例：高概率低高概率低毒性毒性 高概率高高概率高毒性毒性低概率低低概率低毒性毒性低概率高低概率高毒性毒性发发生生概概率率毒毒 性性药物不良反应药物不良反应风险的风险的“四象四象限模型限模型”（four-quadrant model）咨询过程咨询过程2024/5/420改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧引导咨询引导咨询高概率低高概率低毒性毒性 高概率高高概率高毒性毒性低概率低低概率低毒性毒性低概率高低概率高毒性毒性发发生生概概率率毒毒 性性该模型的每一象限都需要一种特有的沟通技巧该模型的每一象限都需要一种特有的沟通技巧使用红霉素导致的胃部不使用红霉素导致的胃部不适，采用有效的沟通技巧，适，采用有效的沟通技巧，告知患者药物作用及如何告知患者药物作用及如何处理不良反应处理不良反应高发生率高毒性的癌症高发生率高毒性的癌症化疗，沟通应采用移情化疗，沟通应采用移情沟通（沟通（Empathiccommunication）作）作为首要技巧为首要技巧口服避孕药引起的脑卒口服避孕药引起的脑卒中，沟通时注意评估患中，沟通时注意评估患者对可能不良反应的感者对可能不良反应的感知程度，患者可能只注知程度，患者可能只注意意“这不太可能发生这不太可能发生”而忽略毒性特征而忽略毒性特征患者可能产生药物对他患者可能产生药物对他没有多大作用的感觉。没有多大作用的感觉。沟通中避免夸大药物的沟通中避免夸大药物的效应或毒性作用，确认效应或毒性作用，确认患者的看法很重要，帮患者的看法很重要，帮患者决定利弊得失。患者决定利弊得失。咨询过程咨询过程2024/5/421改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧“为保证没有遗漏，请跟我一起回顾为保证没有遗漏，请跟我一起回顾一遍如何用药一遍如何用药”避免说避免说“为确保为确保你已经知道你已经知道”会给患者带来压会给患者带来压力力 最后的确认过程就是让患者再回最后的确认过程就是让患者再回顾所有了解的信息来检查该信息是顾所有了解的信息来检查该信息是否完整和准确。然后询问患者还需否完整和准确。然后询问患者还需要什么服务，在他需要时再提供帮要什么服务，在他需要时再提供帮助。助。结束咨询结束咨询咨询过程咨询过程2024/5/422复诊的患者，Show-and-Tell Questions技术可以用来验证患者对所使用药物正确使用方法的理解。因为患者在之前已经咨询过药师，患者应该已经知道关于正确用药的所有信息。Show-and-Tell Questions技术是帮助药师了解依从性情况和没有意料到的药物作用。改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧2024/5/423如果患者对第二个问题回答不正确，患者可能顺应性差或源于医生改变剂量，药师应与患者沟通解释。药师通常感觉问第三个问题很难，如果在初次用药咨询中就跟患者讨论过该问题，在复诊咨询中询问患者不良反应情况是正常、适当和重要的。沟通中应采取一定的沟通技巧，以发现和评估新的不良反应症状。改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧适用于复诊的咨询患者引导引导-交流问题（交流问题（Show-and-Tell Questions）l你为什么服用这种药？l你是怎样服用的？l你正面临哪些方面的用药问题？2024/5/424探查不良反应症状的技巧 作为一项诊断技术，与患者沟通交流中应借鉴医疗会诊技术中七个具有针对性的和开放式的问题，以帮助界定症状是否和药物治疗有关。改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧开始时间：你什么时候发现的？或者这种症状什么时候开始的？持续时间：你出现这个问题多长时间了？背景：这个症状在什么情况下发生的？性质：感觉如何？数量：你注意到有多少次？多长时间一次？治疗：怎样会好一些？或者你怎么处理的？相关症状：还有什么其他症状？2024/5/425探查不良反应症状的技巧 举例：某43岁男性职业经理人，因高血压、稳定型心绞痛三个星期前开始服用酒石酸美托洛尔片，查房时向医生反映最近睡眠障碍，每晚醒来几次，医生考虑患者因职业原因，精神压力大给予促进改善睡眠的药。药师怀疑其与用药有关，故进行了如下的对话：改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧开始时间：“这种症状什么时候开始的？”“两个星期前”持续时间：“你出现这个问题多长时间了？”“两个星期以来一直这样”背景：“这个症状在什么情况下发生？最近工作压力大吗？”“突然的，没有任何原因，工作跟往常一样。”“以前有过吗？”“以前很少失眠”相关症状：“还有其他不适吗？”“总感觉没有力气，不想做事”2024/5/426解决沟通主要障碍的技巧n功能性障碍 患者有听力 安静的环境、近距离的交流 视觉障碍 口头详细说明、大号字的文字材料 语言交流问题 请中间人翻译n情感障碍改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧了解患者就医的一般心理特点。患者因疾病使其个性、情绪及行为被扭曲或使潜在的心理弱点突出及强烈地表现出来了 求医心切 高度的自我中心 明显的负性情感反应：焦虑、悲伤、不信任、易激惹、愤怒情感障碍较难区分（不像功能性障碍容易判断）情感障碍在整个咨询过程中随时都可能发生，如果不能恰当的把握，会加剧这种障碍、破坏交流、妨碍有效地沟通，因而必须解决这个障碍以保证患者的合作性。2024/5/427n情感障碍反馈性反应（Reflective Sponding）“我不知道为什么要吃这些烂药，一点作用都没有！”潜台词也许是“医生没在我身上花很多时间，对此我很不高兴。”病房里，病人在听药师叙述时突然突然闭上双眼，并有身体的扭动可能是表示不相信、无耐心等nFirst Step改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧倾听倾听观察观察鉴别鉴别分类分类2024/5/428nSecond Step 将情感状态用语言描述成一句话反馈给患者 如“你似乎（对已采用的治疗措施感到失望）”或“我可以看出（你对康复感到绝望）”这些言语向患者表明，你是真心想明白他们所关注的；患者与药师所关注的焦点问题是一致的。“我想跟你谈谈你目前遇到的问题”改善、加强沟通的方法与技巧基本的药物咨询技巧基本的药物咨询技巧2024/5/429n有效提高顺应性和用药监护的交流技巧 临床经常遇到的问题：临床经常遇到的问题：医务人员尽了最大的努力给患者调整好的用药方案，患者不遵医嘱，使医务人医务人员尽了最大的努力给患者调整好的用药方案，患者不遵医嘱，使医务人员感到非常无奈员感到非常无奈 某急性心梗冠脉支架术后患者，因出院后自行停用抗血小板药三周后再发心梗入院；某糖尿病患者院外血糖长期控制不好，而每次住院期间控制良好。改善、加强沟通的方法与技巧2024/5/430n有效提高顺应性和用药监护的交流技巧 医务人员是否思考过以下问题：医务人员是否思考过以下问题：究竟是谁的疾病？究竟是谁的疾病？当前有关依从性的医学著作认为：医务人员没有重视到几乎大部分时间是患者自己在控制疾病的治疗，医务人员扮演引导者角色来“帮助患者治疗疾病”，因而良好的沟通及医患关系将提高患者的满意度、合作度，达到更好的治疗效果。改善、加强沟通的方法与技巧2024/5/431n有效提高顺应性和用药监护的交流技巧 医务人员是否思考过以下问题：医务人员是否思考过以下问题：如何更好地提高患者的依从性和用药监护水平？如何更好地提高患者的依从性和用药监护水平？Go Slow/Use Interactive Techniques（慢慢来/互动技术）Three Cs（3C方法）RIM model（RIM模型）改善、加强沟通的方法与技巧2024/5/432nGo Slow/Use Interactive Techniques（慢慢来/互动技术）逐渐给患者增加信息 连续灌输过多的信息，患者听进去的时间不到一分钟 一个持续的讨论中，患者只能记住一些信息片段并漏掉一些关键信息构建互动的对话和采用一定的教学方法来积极地参与患者的教育过程 如成人学习原则*（adult learning principles）了解患者对信息的掌握度 沟通中测试患者是否掌握用药方法和最常见不良反应改善、加强沟通的方法与技巧*Eraker SA,Kirscht JP,Becker MH.Understanding and improving patient complianceAnn Intern Med 1984;100:258268.2024/5/433nThree Cs（3C方法）控制程度（Control）根据客观检查结果（如血压和波动范围）和主观结果（如头晕、心绞痛频率等）来评价患者慢性疾病的控制程度 并发症（Complications）如正在服用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）的心衰患者发生咳嗽，可能是伴随肺水肿的心衰表现，也可能是ACEI产生的副作用，应结合反应疾病控制程度的主客观参数（如心衰改善情况、肺部罗音、是否干咳、排除感冒等）综合判断顺应性（Compliance）关于顺应性的问题，药师可以按照RIM模型的三步骤处理改善、加强沟通的方法与技巧2024/5/434nRIM model（RIM模型）改善、加强沟通的方法与技巧识别潜在的非顺应性问题寻找主客观依据探查潜在的顺应性问题“我注意到医生上次开的三种药，你这次只拿了一种”（另外两种可能根本没吃）；“我注意到你这次没有感冒却让医生开了镇咳的药”（可能是ACEI类药物导致的咳嗽）辨别/归类产生非顺应性原因1.知识缺乏：通过沟通得知，患者误解或缺乏药物信息知识2.操作障碍：通过沟通得知，患者资金不足、难以记住复杂的给药方案、发生不良反应3.态度障碍：患者对药物的治疗高度依赖或缺乏信心解决非顺应性问题1.知识缺乏：提供口头或书面信息，确保患者理解2.操作障碍：针对个体化的问题提供正确的指导（如为患者提供服药时间表、不良反应按照主要症状问题来解决）3.态度障碍：应用移情换位、开放式提问及“广泛陈述法”解决患者的非顺应性问题2024/5/4352024/5/436用用用用药药药药咨咨咨咨询询询询流流流流程程程程及及及及技技技技巧巧巧巧互动式互动式/开放开放式问题式问题开始咨询开始咨询开始咨询开始咨询药师自我介绍药师自我介绍确认患者身份确认患者身份药师职责介绍药师职责介绍引导咨询引导咨询引导咨询引导咨询协和医院用药咨询规范流程图协和医院用药咨询规范流程图37第一个主第一个主要问题要问题“主要问题法主要问题法”忘记忘记/不懂不懂引导引导引导引导咨询咨询咨询咨询复诊复诊复诊复诊咨询咨询咨询咨询不知不知答案答案/错误错误回答回答“引导交流法引导交流法”三个主要三个主要问题问题慢慢来慢慢来/互互动技术动技术互动式对话互动式对话逐渐增加信息逐渐增加信息了解患者对信了解患者对信息的掌握度息的掌握度沟通障碍沟通障碍反馈性反应技术反馈性反应技术功能性功能性情感性情感性1st Step 1st Step 倾听、观察、鉴别、分类情感状态倾听、观察、鉴别、分类情感状态2nd Step 2nd Step 一句话反馈法一句话反馈法第二个主第二个主要问题要问题准确回答准确回答第三个主第三个主要问题要问题准确回答准确回答准确回答准确回答探查症状的探查症状的药物相关性药物相关性患者评估患者评估与宣教与宣教不知不知答案答案/错误错误回答回答不知答案不知答案/错误回答错误回答不良反不良反应应“四四象限模象限模型型”交交流法流法七个七个“主要症状问题主要症状问题”首诊首诊首诊首诊咨询咨询咨询咨询低发低毒低发低毒低发高毒低发高毒高发低毒高发低毒高发高毒高发高毒3C3C方法方法评估疾病控制评估疾病控制评估并发症是评估并发症是否药物相关否药物相关评估顺应性评估顺应性协和医院用药咨询规范流程图协和医院用药咨询规范流程图38首诊首诊首诊首诊咨询咨询咨询咨询引导引导引导引导咨询咨询咨询咨询复诊复诊复诊复诊咨询咨询咨询咨询引导患者再回顾所有信息引导患者再回顾所有信息检查信息的检查信息的完整性和准完整性和准确性确性第三个主第三个主要问题要问题准确回答准确回答结束结束结束结束咨询咨询咨询咨询RIMRIM模型模型补充信息补充信息识别非顺应性问题识别非顺应性问题辨别非顺应性原因辨别非顺应性原因解决非顺应性问题解决非顺应性问题患者评估患者评估与宣教与宣教评估疾病控制评估疾病控制评估并发症是评估并发症是否药物相关否药物相关评估顺应性评估顺应性3C3C方法方法协和医院用药咨询规范流程图协和医院用药咨询规范流程图2024/5/4392024/5/4402024/5/441出院用药指导出院用药指导卡出院用药指导卡出院用药指导卡出院用药指导卡2024/5/442n总结 当代药学实践正飞速发展，药学工作者必须开展以药物治疗为重点的药学服务。提供有质量的药学服务涉及到上述讨论的技巧、技能及许多其他支持在用药过程中药师患者相互交流的因素。由于直接与患者接触及对药物治疗结果负责成为了药师的主要任务，因此人际交流技巧、药物史谈话、患者咨询及强化顺应性监护都成为了“职业工具”。药师坚持运用高水平的人际交流和临床实践技巧将会取得最佳的患者治疗效果。改善、加强沟通的方法与技巧2024/5/443谢谢！