复杂性急性肾衰竭的crrt治疗(扩大)ppt课件

复杂性急性肾衰竭的复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗治疗张张 训训南方医院肾科南方医院肾科肾脏病研究所肾脏病研究所vCRRT技术用于临床已有近技术用于临床已有近30年历史，但如何年历史，但如何正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见v急性透析质量倡议（急性透析质量倡议（ADQI）提出）提出46个问题，个问题，其中其中20个问题已取得一致意见，个问题已取得一致意见，21个问题尚个问题尚无循证医学证据，无循证医学证据，5个问题仅有些资料个问题仅有些资料急性肾衰定义急性肾衰定义 作作 者者 定定 义义 TaylorTaylor等等ScrScr增加增加0.3mg/dl0.3mg/dlSolomonSolomon等等48h48h内内ScrScr增加增加0.5mg/dl0.5mg/dlHouHou等等ScrScr基础值基础值1.9mg/dl1.9mg/dl时，增加时，增加0.5mg/dl0.5mg/dlScrScr基础值基础值2.02.04.9mg/dl4.9mg/dl时增加时增加1.0mg/dl1.0mg/dlScrScr基础值基础值5.0mg/dl5.0mg/dl时增加时增加1.5mg/dl1.5mg/dlBalesBales等等ScrScr增加增加5050并达到并达到2.0mg/dl2.0mg/dl以上（以上（ARFARF）ScrScr增加增加100100并达到并达到3.0mg/dl3.0mg/dl以上（严重以上（严重ARFARF）急性肾衰竭的定义极不统一，有急性肾衰竭的定义极不统一，有16个之多，以下仅举部分个之多，以下仅举部分（JASN，2003，14：2178）实际上某些定义包括实际上某些定义包括acute on chronic renal failureacute on chronic renal failure急性肾衰竭定义急性肾衰竭定义ADQI第二次会议第二次会议 根据根据ARF严重程度严重程度和损伤的时间分为危险性（和损伤的时间分为危险性（Risk）、损伤）、损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）、肾功能丧）、肾功能丧失（失（Loss）和终末期肾病（）和终末期肾病（Endstage Kidney Disease），即），即RIFLEARF定义的定义的RIFLE标准标准GFR标准标准尿量标准尿量标准危险性危险性Scr1.50.5ml/kg/h25GFR256小时小时损伤损伤Scr2.00.5ml/kg/h50GFR5012小时小时衰竭衰竭Scr3少尿少尿 0.3ml/kg/h75GFR75Scr4mg/dlScr4mg/dl24小时或无尿小时或无尿12小时小时功能丧失（功能丧失（L）持续持续ARF即肾功能完全丧失即肾功能完全丧失44周周ESKDESKD33月月急性肾功能障碍严重性的分期急性肾功能障碍严重性的分期（建议（建议 Mehta Chertow JASN，2003，14：2178）领域领域分分 期期1234易损性易损性(S)无无基础基础GFR90ml/min/1.73m90ml/min/1.73m2 2原有肾病原有肾病CKD2期期基础基础GFR60-89ml/min/1.73m m2 2原有慢性肾脏病原有慢性肾脏病CKD2期以上期以上基础基础GFR 60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2原有肾脏病原有肾脏病CKD2期或期或3期或期或3期以上期以上GFR89ml/min/1.73m48h48h不明不明不明不明反应（反应（R）Scr GFR0.5-1mg/dl0.5-1mg/dl252549491-2mg/dl1-2mg/dl505074742.0mg/dl2.0mg/dl75753.0mg/dl3.0mg/dl10ml/min/1.73m10ml/min/1.73m2 2 生理尿量生理尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h3 3小时小时0.5ml/kg/h22个个CKDCKD分期分期 K/DOQIK/DOQI危险因素：糖尿病伴危险因素：糖尿病伴MAUMAU，脱水，多发性骨髓瘤，脱水，多发性骨髓瘤，CHFCHF，失代偿肝硬化，失代偿肝硬化反应：根据反应：根据ADQIADQI建议的建议的RIFLERIFLE标准标准非肾器官衰竭：呼吸、心血管、神经、肝脏（非肾器官衰竭：呼吸、心血管、神经、肝脏（KI 2001KI 2001，6060：11621162）举例：糖尿病，基础无蛋白尿（举例：糖尿病，基础无蛋白尿（S2）应用造影剂后应用造影剂后36h入院（入院（I 2）尿量尿量2L/d，（，（R2）没有其他器官衰竭（没有其他器官衰竭（E 1）分类为分类为S2-I2-R2-E148h后后Scr升至，尿量降至升至，尿量降至400ml/d 仍无其他器官受损仍无其他器官受损 分类为：分类为：S2-I2-R3-E1 表明病情进展，但预后良好，表明病情进展，但预后良好，无需肾替代治疗无需肾替代治疗举例：举例：80岁岁 高血压，基础，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术高血压，基础，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后后5天天Scr升至，尿量升至，尿量900ml/d（用袢利尿剂）机械（用袢利尿剂）机械通气，血管加压药（通气，血管加压药（2个）维持个）维持MAP 60mmHg。总胆红素总胆红素7mg/dl，血清白蛋白，液体正平衡，血清白蛋白，液体正平衡6升升分类：分类：S3I4-R3-E3 肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，从全身情况考虑需器官支持治疗从全身情况考虑需器官支持治疗建议是参照脓毒血症、急性胰腺炎、肝脏病等的诊建议是参照脓毒血症、急性胰腺炎、肝脏病等的诊治方案提出的。目的是给临床医生作决策和分析效果提治方案提出的。目的是给临床医生作决策和分析效果提供依据，但仍可能不全面且未被实践证实。例如，提出供依据，但仍可能不全面且未被实践证实。例如，提出的四个领域是否合适还有无更重要的指标，确定的标志的四个领域是否合适还有无更重要的指标，确定的标志是否有力，分期的界限是否与预后相关，各参数之间的是否有力，分期的界限是否与预后相关，各参数之间的相关关系如何等等。均需进一步探讨。对相关关系如何等等。均需进一步探讨。对ARF必须进行必须进行多层次深入研究以期降低其死亡率。多层次深入研究以期降低其死亡率。测定测定GFR方法的比较方法的比较测清除率方法测清除率方法试验复杂性试验复杂性精确性精确性临床应用临床应用菊粉清除率菊粉清除率放射性同位素清除率放射性同位素清除率1/2放射性同位素放射性同位素血浆消失率血浆消失率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率列线图肌酐清除率列线图1/21/2血肌酐血肌酐急性肾功能衰竭透析治疗的指征急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001Glassock 2001）*液体负荷过度（肺水肿）液体负荷过度（肺水肿）*高钾血症（血清钾）高钾血症（血清钾）*代谢性酸中毒（血代谢性酸中毒（血pHpH）*伴有症状的严重低钠血症（血清钠伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L120mmol/L）*心包炎心包炎*脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）*尿毒症症状尿毒症症状*高分解代谢（血尿素氮每日升高高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl30mg/dl，血肌酐），血肌酐）*清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）*严重尿毒症导致出血严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值作者去掉了血肌酐的绝对值 *血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF肾前性氮质血症血肌酐可达肾前性氮质血症血肌酐可达*血肌酐不是血肌酐不是GFR的良好指标的良好指标ARF时水肿影响肌酐的容量分布时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多降低时肾小管分泌肌酐增多*ARF是非稳定状态是非稳定状态肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间复杂性急性肾功能衰竭肾替代治复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征疗的指征 肾替代治疗的目的肾替代治疗的目的 *维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定*防止肾进一步损伤防止肾进一步损伤*促进肾脏的恢复促进肾脏的恢复*为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（疗与器官支持治疗（organ supportorgan support）两个概念。）两个概念。*威胁生命的指征威胁生命的指征 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 肺水肿肺水肿*尿毒症并发症尿毒症并发症*控制溶质水平控制溶质水平*清除液体清除液体*调节酸碱和电解质平衡调节酸碱和电解质平衡 肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征*营养补充营养补充*充血性心力衰竭时清除液体充血性心力衰竭时清除液体*心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质*败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡*肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸*治疗治疗ARDSARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质炎症介质*MODSMODS时的液体平衡时的液体平衡*挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征器官支持治疗指征CRRT中连续性的定义中连续性的定义v连续性：每日治疗连续性：每日治疗24h或旨在每日应用或旨在每日应用24hv“旨在旨在”是指应用过程中血流动力学不稳定或是指应用过程中血流动力学不稳定或 更换滤器的更换滤器的“停工停工”时间时间 Uchino分析分析266个滤器，停工时间的中位数为个滤器，停工时间的中位数为3h。停工时间长短与。停工时间长短与Scr呈明显负相关。为维呈明显负相关。为维持持Scr在稳定水平每日至少治疗在稳定水平每日至少治疗16hvFrankenfield计算计算CRRT的实际治疗时间的实际治疗时间为每日为每日小时，并提出间歇性小时，并提出间歇性CRRT一词。一词。但很少被人采用但很少被人采用延长的每日透析延长的每日透析v1999年年Thomas Depner提出了延长的每日透析提出了延长的每日透析（EDD），每周透析），每周透析6天，每日透析天，每日透析8小时小时v持续低效每日透析或缓慢低效每日透析持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析）。每日透析12h统一概念的重要性统一概念的重要性v便于进行疗效比较和开展多中心研究便于进行疗效比较和开展多中心研究开始透析的时间开始透析的时间*早期资料均为回顾性无对照资料。认为早期资料均为回顾性无对照资料。认为BUNBUN不宜不宜100mg/dl100mg/dl*GettingGetting回顾性分析回顾性分析100100例成人创伤后例成人创伤后ARFARF早期透析早期透析（BUN60mg/dlBUN60mg/dlBUN 60mg/dl）者，）者，存活率，存活率，P P*资料中没有透析指征资料中没有透析指征（Intensive Care Med 1999Intensive Care Med 1999，2525：805805）*RoncoRonco在比较在比较3 3种种CVVHCVVH剂量的报告中也发现，存剂量的报告中也发现，存活者透析开始时的活者透析开始时的BUNBUN水平低于死亡者水平低于死亡者（Lancet 2000Lancet 2000，356356：26263030）*DurmazDurmaz报告报告4444例例CABGCABG病人，随机分组。病人，随机分组。2020例病例病人术后人术后ScrScr升高大于基础值升高大于基础值1010即开始透析，即开始透析，2323例例ScrScr升高大于基础值升高大于基础值5050或尿量或尿量400ml400ml达达24h24h，开始透析。结果住院死亡率前者为，开始透析。结果住院死亡率前者为，后者，后者为为（Ann Thorac Surg 2003Ann Thorac Surg 2003，7575：859859）*Bouman对对ICU病人伴病人伴ARF 35例符合例符合ARF标准标准后后12小时内开始小时内开始CVVH，36例符合传统治疗标例符合传统治疗标准后再开始准后再开始CVVH，结果，结果28天存活率无差别天存活率无差别（对对75）。肾衰竭时间、机械通气，住）。肾衰竭时间、机械通气，住ICU时间亦无差别时间亦无差别透析前血肌酐值对预后的影响透析前血肌酐值对预后的影响（张文贤，张训等，解放军医学杂志（张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641）早、晚期肾替代治疗指征早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征*发生发生ARFARF后血肌酐后血肌酐 310mol/L310mol/L*在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg400mg）后）后6 6小小时内尿量无增多时内尿量无增多*合并全身炎症反应性综合征或败血症时合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征晚期肾替代治疗指征*水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等*血钾血钾或心电图提示高钾或心电图提示高钾*高分解代谢型，每日高分解代谢型，每日BUNBUN上升上升，血肌酐上升，血肌酐上升177mol/L177mol/L；非高；非高分解代谢型，血肌酐分解代谢型，血肌酐442mol/L442mol/L*少尿或无尿少尿或无尿4848小时以上小时以上早、晚期肾替代治疗对创伤后早、晚期肾替代治疗对创伤后ARFARF病人预后的影响病人预后的影响早期肾替代治疗组早期肾替代治疗组 晚期肾替代治疗组晚期肾替代治疗组 P P值值 例数例数 15 15 17 17疾病严重指数疾病严重指数 APACHE APACHE 20.016.12 20.016.12 21.757.45 21.757.45 0.05 0.05 ATN-ISI ATN-ISI 0.600.26 0.600.26 0.620.31 0.620.31 0.05 0.05 死亡率（死亡率（%）33.3 33.3 52.9 52.9 0.05 0.05 选择透析方式间歇性、连续性选择透析方式间歇性、连续性*第一个随机前瞻性临床研究第一个随机前瞻性临床研究CRRT组组28天死亡天死亡率率，IHD组组，但随机不平衡。应用，但随机不平衡。应用CRRT者病情危急者病情危急（Mehta，KI,2001,60:1154)*用多因素对数回归分析纠正随机不平衡后，用多因素对数回归分析纠正随机不平衡后，CRRT死亡的相对危险性（死亡的相对危险性（OR）为）为（95CI：）。同样用）。同样用COX比例危险模型，比例危险模型，CRRT的死的死亡危险比值为亡危险比值为（95CI：）*法国法国28个个ICU ARF需透析者需透析者587例，前瞻性观察例，前瞻性观察15个月。个月。CRRT组死亡率组死亡率79，IHD组组59*对数回归分析，死亡率与少尿、疾病严重积分、对数回归分析，死亡率与少尿、疾病严重积分、透析开始时间、心脏功能障碍、感染、透析开始时间、心脏功能障碍、感染、ARF病病因有关。用多因素矫正后，预后与治疗方式无关因有关。用多因素矫正后，预后与治疗方式无关（Guerin，Intensive Care Med 2002，28：1411）荟萃分析荟萃分析*Kellum对对13个研究报告共个研究报告共1400例例ARF作荟萃分析，但其中仅作荟萃分析，但其中仅3个个为前瞻性随机研究。结果死亡率无差别，为前瞻性随机研究。结果死亡率无差别，CRRT死亡的相对危险死亡的相对危险性性0.93（95CI：）*纠正两组严重性的基线数值后，矫正后的死亡相对危险性纠正两组严重性的基线数值后，矫正后的死亡相对危险性CRRT组为组为（95 CI：）*对严重性基线数值相似的对严重性基线数值相似的6个报告进行分析，个报告进行分析，CRRT组死亡的相对组死亡的相对危险性为危险性为（95 CI：）（Intensive Care Med 2002，28：29）*Tonelli对对6个随机报告共个随机报告共624例进行荟萃分析，例进行荟萃分析，其中其中3个仅发表摘要，一个为医生意见个仅发表摘要，一个为医生意见*IHD死亡率的相对危险性为死亡率的相对危险性为（95 CI：）*IHD不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为（95 CI：），存活者肾功能不恢复的相对危险性），存活者肾功能不恢复的相对危险性为为（95CI：）（AJKD 2002，40：875）如何选择透析方式如何选择透析方式Mehta建议建议*目前还没有预后的医学证据支持目前还没有预后的医学证据支持ICU的的ARF病病人如何选择透析方式人如何选择透析方式*IHD、SLED和和CRRT三种方式可以互换，每种三种方式可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定方式和应用时间根据病情决定*医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式治疗方式*目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析器官功能、尽可能使病人脱离透析*透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据须以治疗目标为依据*透析方式依病人需要而定透析方式依病人需要而定*单纯单纯ARF应用应用IHD或或PD，根据妊娠、血流动，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定力学、血管通路、透析的急迫性决定*MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用高，液体过度负荷用CRRT，且选用，且选用HDF；病；病情稳定且需早期活动者用情稳定且需早期活动者用IHD。更重要的是在。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式病情的不同时间，严重程度决定透析方式ARF时透析方式的选择（时透析方式的选择（Mehta）指指 征征临床诊断临床诊断透析方式透析方式单纯单纯ARFARF肾毒性抗生素肾毒性抗生素IHDIHD、PDPD清除液体清除液体心源性休克，心肺旁路心源性休克，心肺旁路SCUFSCUF、CVVHCVVH尿毒症尿毒症复杂的急性肾功能衰竭复杂的急性肾功能衰竭CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）、）、IHDIHD颅内压增高颅内压增高蛛网膜下出血蛛网膜下出血肝肾综合征肝肾综合征CRRTCRRT（CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）休克休克败血症、败血症、ARDSARDSCRRTCRRT（CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）营养营养烧伤烧伤CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CVVHCVVH）中毒中毒茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥HPHP、IHDIHD、CVVHDCVVHD电解质紊乱电解质紊乱严重高钾血症严重高钾血症 IHDIHD、CVVHDCVVHDVA/NIH Acute Renal Failure Trial Network Study（ATN）*多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响天死亡率的影响*预计病例预计病例1164例例*每组均采用每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的，并随血流动力学的变化在三种方式中互换变化在三种方式中互换*强化治疗组强化治疗组 IHD/SLED，6次次/w，次次 CRRT超滤液流量超滤液流量 35ml/kg/h*非强化治疗组非强化治疗组 IHD、SLED，3次次/w，次次 CRRT超滤液流量超滤液流量 20ml/kg/h透析剂量与透析频率透析剂量与透析频率CRFCRF的的Kt/VKt/V模型不适用于模型不适用于ARFARFv尿素不是尿素不是ARFARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（碍综合征（MODSMODS）时）时vCRFCRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARFARF为非稳定状态，呈负为非稳定状态，呈负氮平衡氮平衡vARFARF时尿素分布非单室模型，特别是时尿素分布非单室模型，特别是MODSMODS以及血流动力学不稳定应以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响三间隙和超滤影响vARFARF时实际透析剂量低于医嘱剂量时实际透析剂量低于医嘱剂量 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 无抗凝剂透析无抗凝剂透析 血管通路的再循环血管通路的再循环 透析后透析后3030 反跳现象仍未消失反跳现象仍未消失v死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996AJKD,1996，2828：8181）透析频率对透析频率对ARF预后的影响预后的影响病人特点病人特点隔日透析组（隔日透析组（n=72）每日透析组（每日透析组（n=74）年龄（岁）年龄（岁）611459 13性别（男性别（男/女）女）40/3240/34ICU（内科（内科/外科）外科）44/2842/32ARF原因原因 n（%）低血压低血压42（58）37（50）败血症败血症23（32）30（41）肾毒性肾毒性7（10）7（9）尿素氮（尿素氮（mg/dl）91 1381 16血肌酐（血肌酐（mg/dl）4.9 1.44.6 1.0少尿少尿 n（%）31（43）36（49）APACHE 85 989 7Schiffl NEJM 2002，346：305血液透析的特点血液透析的特点特点特点隔日透析隔日透析每日透析每日透析每次透析时间每次透析时间（h）3.40.53.3 0.4血流量（血流量（ml/min）243 25248 45透析剂量透析剂量 医嘱医嘱 kt/V1.21 0.091.19 0.11 实际实际 kt/V0.94 0.110.92 0.16 每周每周 kt/V3.0 0.65.8 0.4两种透析方法的预后两种透析方法的预后隔日透析隔日透析（n=80）每日透析每日透析（n=80）P值值死亡率死亡率 n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢复（恢复（d）1669 20.001死亡率为意向分析死亡率为意向分析死亡相对危险性（死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析多因素逻辑回归分析变数变数死亡相对危险性死亡相对危险性（95%CI）P值值隔日透析（比每日透析）隔日透析（比每日透析）3.92（1.689.18）0.002APACHE 积分积分1.06（1.011.12）0.02少尿（比尿量正常）少尿（比尿量正常）3.02（1.356.77）0.007败血症（比无败血症）败血症（比无败血症）3.27（6.437.50）0.005总总 结结*70kg体重病人，如欲维持体重病人，如欲维持BUN在在80mg/dl每周需透析每周需透析次。次。BUN在在60mg/dl，每周需，每周需透析透析次（次（clark）*本组平均体重为本组平均体重为72kg，每日透析组每周，每日透析组每周透析透析次次*危重危重ARF病人不宜用隔日透析治疗病人不宜用隔日透析治疗CRRT时的透析剂量时的透析剂量*Ronco报告报告425例危重病人伴例危重病人伴ARF用用CVVH治疗随机分治疗随机分为为3组组 超滤量分别为超滤量分别为20ml/kg/h，35ml/kg/h和和45ml/kg/h（70kg者相当于者相当于，）停止治疗后）停止治疗后15天的存天的存活率分别为活率分别为41，57（P）和）和58（P）（Lancet 2000，356：26）*Bouman报告报告35例例ARF随机用随机用HVHF治疗，超滤治疗，超滤量量72L/d，28天存活率为天存活率为；71例用例用LVHF治疗治疗超滤量超滤量24-36L/d，28天存活率为天存活率为。但总存活。但总存活率均比文献报告的高率均比文献报告的高（Crit Care Med 2002，30：2205）*超滤率从超滤率从1L/h增加至增加至，提高水电解质和酸碱紊，提高水电解质和酸碱紊乱的纠正速率乱的纠正速率（Crit Care Med 2003，31：841）结论结论 仍需进一步研究仍需进一步研究选择透析膜选择透析膜v透析膜的生物相容性是否影响透析膜的生物相容性是否影响ARF病人预后一直有争议病人预后一直有争议vSubramanian对对8篇前瞻性研究进行荟萃分析篇前瞻性研究进行荟萃分析 合成膜合成膜 铜仿膜铜仿膜 P 存活率存活率 n867 62 55 肾功能恢复肾功能恢复 n641 53 50 v透析膜的吸附功能透析膜的吸附功能vAN69AN69膜平均孔径膜平均孔径2929，最大孔径，最大孔径5555。截留分子量。截留分子量353540KD40KD。AN69AN69膜全层聚合链均与血液接触。甲代烯丙基磺酸盐有强负电荷，具膜全层聚合链均与血液接触。甲代烯丙基磺酸盐有强负电荷，具有很强吸附性有很强吸附性v利用吸附效能时必须同时超滤，定期更换滤器利用吸附效能时必须同时超滤，定期更换滤器血管通路血管通路v部部 位位 锁骨下静脉。血栓形成和后期狭锁骨下静脉。血栓形成和后期狭 窄，目前不主张使用窄，目前不主张使用v再循环率再循环率 颈内静脉最低颈内静脉最低v感感 染染 锁骨下、颈内、股静脉无差别锁骨下、颈内、股静脉无差别v材材 料料 聚亚胺脂（聚亚胺脂（Polyurethane）最好）最好抗抗 凝凝应用那种抗凝无一致意见。依据：病人应用那种抗凝无一致意见。依据：病人特点、医生经验、监测条件、能否制造特特点、医生经验、监测条件、能否制造特殊的置换液殊的置换液置换液置换液v乳酸盐置换液不用于乳酸酸中毒和肝功乳酸盐置换液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭能衰竭v联机制造碳酸氢盐置换液或透析液联机制造碳酸氢盐置换液或透析液v应用高通量透析膜是否使用超纯透析液应用高通量透析膜是否使用超纯透析液尚无定论尚无定论急性肾功能衰竭时的营养支持急性肾功能衰竭时的营养支持原原 则则*危重病人不能因危重病人不能因 伴有伴有ARF而限制营养支持而限制营养支持*因因MODS引起的氮分解代谢超过引起的氮分解代谢超过ARF本身本身*肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小ARF时蛋白质与时蛋白质与AA的需求的需求*非高分解代谢或利尿期蛋白质需非高分解代谢或利尿期蛋白质需*危重及高分解代谢且接受透析治疗者（危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为），蛋白质摄入量为，最大为，最大为*过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成能量需求能量需求*不宜超过基础能量消耗（不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的）的130%，即，即35kcal/kg/d*BEE计算公式计算公式男性男性 66.47+(13.75 BW)+(5 身高身高)-(6.67 年龄年龄)女性女性 65.51+(9.56 BW)+(1.85 身高身高)-(4.67 年龄年龄)平均平均BEE为为25kcal/kg/d能量需求能量需求+BEE应激因子应激因子*手术后（无并发症）手术后（无并发症）*长骨骨折长骨骨折 *癌癌 *腹膜炎腹膜炎/败血症败血症 *严重感染严重感染/多发创伤多发创伤 *烧伤烧伤 营养干预对营养干预对ARF肾功能与病程的影响肾功能与病程的影响*缺血或中毒的缺血或中毒的ARF模型，注射模型，注射AA增加代谢加重缺血性增加代谢加重缺血性损伤损伤*注射为注射为ARF设计的设计的AA可预防此副作用。甘氮酸、丙氨可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成NO可保留可保留肾灌注减轻肾小管损伤肾灌注减轻肾小管损伤*AA与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射AA后后RPF增加增加25%，提高，提高GFR*人类初步报告表明，注射人类初步报告表明，注射AA可保持利尿，减少利尿剂，可保持利尿，减少利尿剂，提高提高GFR。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害量营养物质有害ARF的远程效应和肾与的远程效应和肾与非肾器官的对话非肾器官的对话ARF对心脏的影响对心脏的影响（JASN 2003，14：1549）*动物肾缺血再灌注损伤后动物肾缺血再灌注损伤后1 12h2h内，全身内，全身IL-1IL-1、TNFTNF水平增高。水平增高。4h4h内内IL-1IL-1水平恢复正常，水平恢复正常，TNFTNF需需48h48h恢复原有水平恢复原有水平 48h48h心肌组织免疫染色仍有心肌组织免疫染色仍有IL-1IL-1和和TNFTNF*6h6h心、肝、肺心、肝、肺ICAMICAM1mRNA1mRNA表达增加。白细胞浸润的标表达增加。白细胞浸润的标志，髓过氧化物酶活性增加。抗志，髓过氧化物酶活性增加。抗ICAMICAM1 1抗体抑制髓过抗体抑制髓过氧化物酶活性氧化物酶活性*肾缺血后肾缺血后48h48h，心肌细胞凋亡，心肌细胞凋亡*伴有心功能改变。左室舒张末期和收縮末期直径增加，伴有心功能改变。左室舒张末期和收縮末期直径增加，縮短分数降低縮短分数降低心力衰竭时为什么心力衰竭时为什么ATN不常见不常见*肾脏自主神经输入枝兴奋受左房室压力受体调肾脏自主神经输入枝兴奋受左房室压力受体调节，压力增加降低肾自主神经输入枝兴奋性节，压力增加降低肾自主神经输入枝兴奋性*心肌梗死时左房室压力增加，尽管血压降低，心肌梗死时左房室压力增加，尽管血压降低，但肾自主神经兴奋性低，肾血流量降低的程度但肾自主神经兴奋性低，肾血流量降低的程度小于出血与败血症时肾血流量降低的程度。因小于出血与败血症时肾血流量降低的程度。因此此ATN少见少见（Massry and Glassock，Textbook of Nephrology，4th 2001，P259）对肺的影响对肺的影响*缺血性缺血性ARF使肺上皮细胞钠通道使肺上皮细胞钠通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白酶和水孔蛋白5下下调、机制未明。与肺对水分的处理和肺调、机制未明。与肺对水分的处理和肺功能障碍有关功能障碍有关（KI 2003，63：600）肾与非肾器官对话肾与非肾器官对话近年来的研究提示，肝、肺、脾、大脑、近年来的研究提示，肝、肺、脾、大脑、淋巴组织、骨髓调节淋巴组织、骨髓调节ARF缺血性缺血性ARF时肝肾对话时肝肾对话（Curr Opin Nephrol Hypertens 2002，11：451）*肝脏在调节缺血性肝脏在调节缺血性ARF中具有重要作用中具有重要作用*大鼠肾缺血后数小时，髓袢升枝厚壁段受氧自由基刺大鼠肾缺血后数小时，髓袢升枝厚壁段受氧自由基刺激后生成激后生成IL-6*肝脏肝脏Kupffer细胞受细胞受IL-6刺激后生成刺激后生成IL-10，同时肾，同时肾IL-10R1上调。上调。IL-10减轻肾缺血性损伤减轻肾缺血性损伤*IL-10对肾缺血的保护作用发生在对肾缺血的保护作用发生在24h内。在内。在24h内用内用IL-10单抗清除单抗清除IL-10后，加重肾缺血损害后，加重肾缺血损害*肾脏缺血肾脏缺血4天后才测到天后才测到IL-10，因此是肝脏生成的，因此是肝脏生成的IL-10减轻肾缺血性损伤减轻肾缺血性损伤肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGF）*肾损伤后，脾、肺释放肾损伤后，脾、肺释放HGF入体循环、肝脏仅入体循环、肝脏仅释放一小部分释放一小部分*释放的释放的HGF是无活性的前体，损伤的肾脏产生是无活性的前体，损伤的肾脏产生活化活化HGF前体的酶，生成前体的酶，生成HGF*损伤的肾脏才有损伤的肾脏才有HGF受体受体Cmet表达，为靶表达，为靶器官对循环激素的特异性反应提供提供了协调器官对循环激素的特异性反应提供提供了协调机制机制肾脏粒细胞克隆刺激因子（肾脏粒细胞克隆刺激因子（G-CSF）从骨髓募集粒细胞从骨髓募集粒细胞*缺血时肾髓质升枝厚壁段细胞受氧自由基刺激缺血时肾髓质升枝厚壁段细胞受氧自由基刺激产生产生G-CSF。G-CSF刺激骨髓生成中性粒细胞刺激骨髓生成中性粒细胞使肾脏对损伤产生炎症反应使肾脏对损伤产生炎症反应*G-CSF使干细胞进入血循环参予缺血组织的修使干细胞进入血循环参予缺血组织的修复复大脑损伤加重肾缺血再灌注损害大脑损伤加重肾缺血再灌注损害创伤性大脑损伤诱发细胞因子与炎症创伤性大脑损伤诱发细胞因子与炎症反应，脑死亡供肾肾脏有炎症，而活体供反应，脑死亡供肾肾脏有炎症，而活体供肾者肾脏无炎症反应肾者肾脏无炎症反应ADQI对进一步研究对进一步研究CRRT的建议的建议 vARFARF的远期预后。包括存活率、肾功能和需长期肾替代的远期预后。包括存活率、肾功能和需长期肾替代治疗的病人，以及影响预后的因素治疗的病人，以及影响预后的因素 v对对ARFARF自然病史的研究，特别是对容易确定损伤时间的自然病史的研究，特别是对容易确定损伤时间的病例，如主动脉瘤破裂，创伤等。在病程的各个时间病例，如主动脉瘤破裂，创伤等。在病程的各个时间点确定具有共同表现的标志物，以及这些标志物与时点确定具有共同表现的标志物，以及这些标志物与时间和病程的关系间和病程的关系 v根据滤器的凝血，对补体和白细胞的活化确定更换滤根据滤器的凝血，对补体和白细胞的活化确定更换滤器的最佳频率器的最佳频率 临床和流行病学观察临床和流行病学观察 v透析强度（包括隔日透析、时间和剂量）对效果的影响的随机透析强度（包括隔日透析、时间和剂量）对效果的影响的随机对照研究对照研究 vICUICU的的ARFARF病人应用间歇性血液透析与病人应用间歇性血液透析与CRRTCRRT的随机对照研究的随机对照研究 v应用对流与弥散机制的随机对照研究应用对流与弥散机制的随机对照研究 v接受接受EDDEDD或或SLEDDSLEDD治疗病人，使用隧道导管，出口部应用抗菌药，治疗病人，使用隧道导管，出口部应用抗菌药，应用抗生素或局部使用密封抗生素纱布有无优点。应用抗生素或局部使用密封抗生素纱布有无优点。CRRTCRRT时不拆时不拆接与拆接血管通路和抗生素包被的静脉透析导管有何不同接与拆接血管通路和抗生素包被的静脉透析导管有何不同 v比较不同的抗凝方案对滤器功能和管路寿命的影响，并比较其比较不同的抗凝方案对滤器功能和管路寿命的影响，并比较其费用与安全性费用与安全性 v比较高容量血液滤过时应用乳酸盐和碳酸氢盐置换液的差别比较高容量血液滤过时应用乳酸盐和碳酸氢盐置换液的差别 干预试验干预试验 实践中的变更实践中的变更 v调查医生与护士关于目前应用方式的意见调查医生与护士关于目前应用方式的意见 v调查临床医生如何决定应用某种治疗方法和调查临床医生如何决定应用某种治疗方法和停止或改用其它方法停止或改用其它方法 v停止或改用其他方法时的生理状态停止或改用其他方法时的生理状态 脓毒血症应用脓毒血症应用CRRTCRRT v目前还没有应用常规目前还没有应用常规CRRTCRRT治疗脓毒血症治疗脓毒血症的大宗病例报告的大宗病例报告 v建议用随机对照研究对建议用随机对照研究对CRRTCRRT进一步评价进一步评价 机制与生理研究机制与生理研究 v研究毒素的作用机制研究毒素的作用机制 v对尿毒症毒素进行生物化学验证、分离并确定其特性对尿毒症毒素进行生物化学验证、分离并确定其特性 vARFARF应用不同方式治疗时，各种溶质标志物的分布和动应用不同方式治疗时，各种溶质标志物的分布和动力学力学 v建立在不同治疗方式时比较清除率的方法学建立在不同治疗方式时比较清除率的方法学 v对炎症介质的动力学（生成与清除）赋予更好的定义，对炎症介质的动力学（生成与清除）赋予更好的定义，特别要考虑溶质被吸附和反转运的影响特别要考虑溶质被吸附和反转运的影响 v滤器的高通透性和高吸附性对中、大分子物质清除的滤器的高通透性和高吸附性对中、大分子物质清除的影响影响 荟萃分析与系统回顾荟萃分析与系统回顾 v在特殊的病人应用特殊的滤器时，血液与透析膜相互在特殊的病人应用特殊的滤器时，血液与透析膜相互作用带来的副作用需进一步研究。对有争论的证据应作用带来的副作用需进一步研究。对有争论的证据应求得一致意见求得一致意见 v成人与儿童应用成人与儿童应用CRRTCRRT时，血管通路血栓形成与感染的时，血管通路血栓形成与感染的危险与导管的设计、插入部位、导管端的位置和抗凝危险与导管的设计、插入部位、导管端的位置和抗凝对导管功能和再循环率的影响。现有的证据需要完善对导管功能和再循环率的影响。现有的证据需要完善 谢 谢