冠心病介入治疗指南和原则

冠心病介入治疗指南和原则冠心病介入治疗指南和原则北京大学第一医院霍 勇欧洲每欧洲每100万居民年万居民年PCI与与CABG数量数量PCIPCIPCICABGCABGCABG0 0240240 36036060060084084010801080120012005050555560606565707075758080858590909595100100120120480480720720960960CABG nonDMPCI+Stent nonDMCABG DMPCI+Stent DMDays since randomizationDM n=208;non DM n=997P 0.0001 ARTS I 试验试验:3 年随访年随访 V V LegrandLegrand Circulation 2004;109:1114Circulation 2004;109:1114Event Free Survival(%)Death,AMI,CVAPCI=CABGATRS II 试验结果试验结果:1年年MACCEMACCE:MACCE:死亡死亡死亡死亡 ，非致命性心梗，卒中，再次血运重建，非致命性心梗，卒中，再次血运重建，非致命性心梗，卒中，再次血运重建，非致命性心梗，卒中，再次血运重建稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062冠心病药物治疗与血运重建冠心病药物治疗与血运重建冠心病药物治疗与血运重建冠心病药物治疗与血运重建 STST段抬高段抬高段抬高段抬高MIMI（STEMISTEMI）非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEMUA+NSTEM）稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病（SCADSCAD）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）药物治疗PCI/CABG20012001年年年年ACC/AHAACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南20042004年中国年中国年中国年中国经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南20052005年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南20052005年年年年ESCESC经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南 20072007年年年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南updateupdate 2009200920092009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南年中国经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病血运重建有关指南冠心病血运重建有关指南冠心病血运重建有关指南冠心病血运重建有关指南 “中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南”2009第一章：概述第一章：概述 第一节：PCI成功的定义 第二节：对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求第二章：血管重建策略选择第二章：血管重建策略选择 第一节：PCI的一般指征 第二节：PCI与单纯药物治疗和CABG的比较第三章：第三章：PCI方法的选择方法的选择 第一节：BMS和DES的选择 第二节：单纯球囊扩张 第三节：冠状动脉斑块旋磨术 第四节：定向性冠状动脉斑块旋切术 第五节：支架内再狭窄放射疗法 第六节：切割球囊 第七节：远端保护装置“中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南”2009第四章：冠状动脉成像及血液动力学评价第四章：冠状动脉成像及血液动力学评价 第一节：冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)第二节：血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）第三节：冠状动脉内压力测定 第四节：光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）第五节：多层CT(multislice computer tomography,MSCT)第五章：第五章：PCI术的药物治疗术的药物治疗第六章：对比剂第六章：对比剂 第七章：复杂病变及特殊人群的第七章：复杂病变及特殊人群的PCI第八章：并发症及处理第八章：并发症及处理 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛PCIPCI的适应证的适应证的适应证的适应证 稳定型心绞痛的研究显示，稳定型心绞痛的研究显示，稳定型心绞痛的研究显示，稳定型心绞痛的研究显示，PCIPCIPCIPCI仅能改善症状或运仅能改善症状或运仅能改善症状或运仅能改善症状或运动耐量，但不能改善预后动耐量，但不能改善预后动耐量，但不能改善预后动耐量，但不能改善预后CABGCABGCABGCABG在生存率上也无优势。在生存率上也无优势。在生存率上也无优势。在生存率上也无优势。应用药物洗脱支架后，应用药物洗脱支架后，应用药物洗脱支架后，应用药物洗脱支架后，PCIPCIPCIPCI的结果得到明显的结果得到明显的结果得到明显的结果得到明显改善改善改善改善规范的药物治疗是规范的药物治疗是规范的药物治疗是规范的药物治疗是稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛首选或主要治疗首选或主要治疗首选或主要治疗首选或主要治疗 Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat/Saturated Fat30%calories/7%caloriesDietary Cholesterol40 mg/dL Triglyceride(secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min.moderate intensity 5X/weekBody Weight by Body Mass indexInitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10%relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%指征指征推荐推荐类别证据水平据水平证据来源据来源客观较大范围心肌缺血的证据AACME8,ACIP9常规置入支架用于自体冠状动脉的原发病变ABenestent10,Stress11常规置入支架用于静脉旁路血管的原发病变ASaved12 Venestent13慢性完全闭塞病变aC外科手术高风险患者左心室射血分数（LVEF）35%aBAWESOME14多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIIIaBBARI15,ARTS16,Hoffman等17，Takagi等18，Daemen等19多支病变合并糖尿病bC无保护左主干病变bBSYNTAX20MAIN-COMPARE21表表1 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病PCI推荐指征推荐指征不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEMUA+NSTEM）早期侵入策略早期侵入策略早期侵入策略早期侵入策略 早期早期早期早期(4(44848小时内小时内小时内小时内)完成常完成常完成常完成常规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重规心导管检查并行血运重建建建建(包括包括包括包括PCIPCI和和和和CABG)CABG)早期保守策略早期保守策略早期保守策略早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行再决定是否行再决定是否行再决定是否行CAGCAG或血运重建或血运重建或血运重建或血运重建治疗治疗治疗治疗(包括包括包括包括PCIPCI和和和和CABG)CABG)TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MI MI 主要临床试验结果主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？早期侵入优于早期保守？指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者（2 h内）行紧急PCIaBISAR-COOL22,BARI15,对中、高危患者（72 h内）行早期PCIAFRISC II 23TACTICS-TIMI1824,Hoffman17,RITA 325对PCI患者常规支架置入C表表2 非非ST段抬高段抬高ACS患者患者PCI指征推荐指征推荐ESC有关有关NSTE-ACS的治疗策略的治疗策略计划初始行保守治疗行保守治疗早期非创伤性负荷试验PCI临时阿昔单抗或埃替非巴肽药物治疗药物治疗高危高危低危计划初始行介入治疗行介入治疗计划立即(2.5h)冠脉造影：GPI可推迟使用计划早期(3 h的患者更趋首选PCIIC心原性休克，年龄75岁，MI发病36 h，休克75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑PCIaBDauerman等32-33发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常aC常规支架置入IASuryapranata等34,PAMISTENT35,Ston等36表表3 STEMI患者直接患者直接PCI推荐推荐指征指征指征推荐类别证据水平证据来源溶栓4560 min后仍有持续心肌缺血症状或表现IBKing 等2,Gershlick等 39合并心原性休克，年龄75岁、发病36 h、休克18 hBGershlick等39,MERLIN40发病75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑补救PCIaBDauerman等32-33血液动力学或心电不稳定IIaC表表4 STEMI补救性补救性PCI的推荐指征的推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源病变适宜PCI且有再发MI的表现C病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现BDANAMI42病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定BSHOCK43LVEF40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCIaC对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24 h后行PCIbCIRA完全闭塞，无症状的12支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24 h后常规行PCIADECOPI44,OAT45,TOSCA246表表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h12个月个月(n=252):DES+氯吡格雷氯吡格雷12个月个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%指征推荐类别证据水平证据来源DES应用于临床试验证实的DES有效性优于BMS的亚组(病情稳定的原位病变，参考血管直径2.254.0 mm，病变长度 介入治疗介入治疗 NSTE-ACS:NSTE-ACS:药物治疗药物治疗 =介入治疗介入治疗 STE-AMI:STE-AMI:药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗As to disease,make a habit of two thingsAs to disease,make a habit of two thingsto to helphelp,or at least,or at least do no harmdo no harm！待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。“带走？”白术不解。“我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。”“也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。”“从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。”阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。”“很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。”“名字？”“嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。”“什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。“是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。”那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。“白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看的弧度。“您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。“没错。”“感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？”