基药培训激素及影响内分泌药物

国家基本药物培训国家基本药物培训冯霞冯霞广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院激素及影响内分泌药物激素及影响内分泌药物激素及影响内分泌药物激素及影响内分泌药物下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药甲状腺激素及抗甲状腺药甲状腺激素及抗甲状腺药性激素性激素 内分泌系统用药内分泌系统用药胰岛素和口服降糖药胰岛素和口服降糖药肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素甲状腺疾病用药甲状腺疾病用药性激素性激素 75g OGTT2小小时血糖血糖值7.0 mmol/LIFGNGT糖尿病空腹血糖空腹血糖7.8 11.1(mmol/L)IGTWHOWHO血糖指血糖指标图示示空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）：）：FPGFPG升高，升高，同时，同时糖耐量低减（糖耐量低减（IGTIGT）：）：2hPG2hPG升高，升高，2hPG2hPG IGT IGT和和IFGIFG都是正常血糖状态与糖尿病之间的中间状态，二者合称都是正常血糖状态与糖尿病之间的中间状态，二者合称IGRIGR（葡萄糖调节受损）葡萄糖调节受损），都是预防糖尿病应当考虑干预的对象。，都是预防糖尿病应当考虑干预的对象。2 2型糖尿病的诊断型糖尿病的诊断2 2型糖尿病病理生理学特征：胰岛型糖尿病病理生理学特征：胰岛细胞功能缺陷所导致细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少的胰岛素分泌减少(或相对减少或相对减少)或胰岛素抵抗所导致的胰或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在2 2型糖尿病的诊断标准型糖尿病的诊断标准中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20132013版版康怡，陆菊明，等康怡，陆菊明，等.中华医学杂志中华医学杂志_年年1010期期中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20132013版版降糖药分类降糖药分类胰岛素胰岛素口服降血糖药口服降血糖药 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:磺脲类、磺脲类、格列奈类、格列奈类、DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂:噻唑烷二酮、双胍类、噻唑烷二酮、双胍类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 GLP-1 GLP-1 受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）生理性胰岛素分泌的节律生理性胰岛素分泌的节律24h24h追加分泌追加分泌基础分泌基础分泌基础分泌量：基础分泌量：24U24U，进餐刺激：进餐刺激：24U24U 糖尿病学糖尿病学许曼音许曼音,2004；6465时间时间06000600100010001400140018001800220022000200020006000600800800600600400400200200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770 0正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细细胞胞储储存存颗颗粒粒中中胰胰岛岛素的分泌素的分泌q第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2 2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人平均胰岛素平均胰岛素(nmol/l)0300306090120 150180210240时间时间(分钟分钟)Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者型糖尿病患者Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:13812型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l012024036060060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l60060120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖餐后血糖的组成餐后血糖的组成餐前血糖餐前血糖肝糖输出肝糖输出降低降低进餐吸收进餐吸收餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 =餐前血糖餐前血糖 +进餐吸收进餐吸收 -肝糖输出减少肝糖输出减少进餐进餐餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成Kelley D et al.Metabolism.1994;43:15491557.2型糖尿病型糖尿病正常人正常人Time(minutes)葡萄糖吸收葡萄糖吸收(mol/min/kg)内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成(mol/min/kg)2 26101418-30-150306090 120 150 180 210 240 270 300-226101418进餐进餐内源性葡萄糖的生成内源性葡萄糖的生成决定了餐后血糖的升幅决定了餐后血糖的升幅PPG?PPG?UKPDS:FPG UKPDS:FPG 和和HbAHbA1C1C之间的分离之间的分离Ricalculated from UKPDS Group.Lancet 1998;352:837胰岛素分类胰岛素分类按来源分类按来源分类动物胰岛素动物胰岛素基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素人胰岛素类似物人胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类速效胰岛素速效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）岛素类似物）预混胰岛素预混胰岛素成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识胰岛素作用时间对比胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度速效人胰岛素类似物速效人胰岛素类似物常规人胰岛素常规人胰岛素NPHNPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：最大作用时间：2 2至至8 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：10-1610-16小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵30R30R30R30R双峰双峰预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：小时起始作用时间：小时最大作用时间：最大作用时间：2 2至至8 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：10-1610-16小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵50R50R50R50R双峰双峰通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类 短效短效 黄色黄色 中效中效 绿色绿色 预混预混 红棕色红棕色 预混预混 灰色灰色胰岛素拥有全球通用的色标胰岛素拥有全球通用的色标1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，以下情况应给予胰岛素治疗：型糖尿病，以下情况应给予胰岛素治疗：l急性并发症或严重慢性并发症；急性并发症或严重慢性并发症；l应激情况应激情况(感染、外伤、手术等感染、外伤、手术等)；l严重合并症，肝肾功能不全；严重合并症，肝肾功能不全；l妊娠期间。妊娠期间。下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：联合应用：l新诊断新诊断2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，HbA1c9.0%HbA1c9.0%且糖尿病症状明显；且糖尿病症状明显；l在采用有效的生活方式干预及在采用有效的生活方式干预及2 2种或种或2 2种以上口服降糖药物种以上口服降糖药物次大剂量治疗次大剂量治疗3 3个月后血糖仍不达标个月后血糖仍不达标)的患者；的患者；l病程中出现无明显诱因的体重下降者。病程中出现无明显诱因的体重下降者。胰岛素胰岛素适应症适应症成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识胰岛素胰岛素不良反应不良反应低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷体重增加体重增加过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿神经性水肿注射部位脂肪萎缩、脂肪增生注射部位脂肪萎缩、脂肪增生胰岛素抵抗，日剂量需超过胰岛素抵抗，日剂量需超过200单位以上单位以上眼屈光失调眼屈光失调黎明现象黎明现象胰岛素水肿胰岛素水肿患者夜间低血糖导致升糖激素作用加患者夜间低血糖导致升糖激素作用加强而于清晨表现为空腹高血糖的现象。强而于清晨表现为空腹高血糖的现象。胰岛素有水钠潴留的作用胰岛素有水钠潴留的作用 促进脂肪合成，抑制脂肪分解促进脂肪合成，抑制脂肪分解 胰岛素胰岛素禁忌症禁忌症对本药过敏者对本药过敏者低血糖患者低血糖患者 药物相互作用药物相互作用1推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效，同推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的不良反应。时减少低血糖和体重增加的不良反应。l二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。素用量。l-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势。时。减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或或-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。l促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，采用采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。剂。成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识药物相互作用药物相互作用2雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也可增强胰岛素的降血糖作用。可增强胰岛素的降血糖作用。抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而增强其降血糖作用。增强其降血糖作用。-肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素升肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用时应注可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用时应注意调整胰岛素剂量。意调整胰岛素剂量。糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用时，苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用时，应调整这些药物或胰岛素的剂量。应调整这些药物或胰岛素的剂量。胰岛素注射系统的进展趋势胰岛素注射系统的进展趋势建构不一样建构不一样诺和笔诺和笔优伴笔优伴笔正确选择注射器材正确选择注射器材西林瓶装胰岛素，西林瓶装胰岛素，400400iu/10ml/10ml/瓶：使用普通瓶：使用普通1ml1ml注射器注射器笔芯笔芯 卡式瓶装胰岛素，卡式瓶装胰岛素，300300iu/3ml/3ml/支：使用专用胰岛支：使用专用胰岛素注射器素注射器注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的倍注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的倍特冲装置：特冲装置：预填充预填充3ml3ml（100IU/ml100IU/ml）胰岛素的一次性装置胰岛素的一次性装置 将胰岛素笔芯和注射笔将胰岛素笔芯和注射笔合二为一，设计成钢笔的合二为一，设计成钢笔的形状，用完直接丢弃形状，用完直接丢弃注意事项注意事项对于肥胖对于肥胖(体重指数体重指数28kg/m28kg/m2 2)的患者，应在口服药充分的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。治疗的基础上起始胰岛素治疗。肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达质血症即血液中的尿素氮达9 mmol/L(25mg/d1)9 mmol/L(25mg/d1)以上、肌以上、肌酐达酐达178 umol/L178 umol/L以上时，应根据血糖的监测及时减少和以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。素应优先选择短效、速效剂型。注意事项注意事项只有短效胰岛素能够静脉应用只有短效胰岛素能够静脉应用。老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动。饮食治疗及适当的体力活动。不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同，不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同，即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量。量。胰岛素一般储存在在胰岛素一般储存在在28C冰箱中，不能放在急冻箱中，冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过已开封的胰岛素室温保持不宜超过4-6周。周。运输途中避免震动，避热，避光。运输途中避免震动，避热，避光。乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。1 1、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵N)N)300iu/3ml300iu/3ml2 2、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵30R)30R)300iu/3ml300iu/3ml3 3、生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵R)300iu/3mlR)300iu/3ml4 4、生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵R)400iu/10mlR)400iu/10ml5 5、门冬胰岛素、门冬胰岛素3030注射液注射液(诺和锐诺和锐3030笔芯笔芯)300iu/3ml300iu/3ml6 6、门冬胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液(诺和锐笔芯诺和锐笔芯)300iu/3ml300iu/3ml7 7、门冬胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液(诺和锐诺和锐3030特充特充)300iu/3ml300iu/3ml8 8、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵N)N)400iu/10ml400iu/10ml9 9、生物合成人胰岛素注射液、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵R)R)400iu/10ml400iu/10ml1010、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林优泌林70/30)300iu/3ml70/30)300iu/3ml1111、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)(25R)优泌乐优泌乐25300iu/3ml25300iu/3ml1212、重组胰岛素注射液、重组胰岛素注射液(优泌林优泌林R)300iu/3mlR)300iu/3ml1313、重组胰岛素注射液、重组胰岛素注射液(优泌林优泌林R)400iu/10mlR)400iu/10ml1414、精蛋白锌重组人胰岛素注射液、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林优泌林NPH)400iu/10mlNPH)400iu/10ml1515、精蛋白锌重组人胰岛素注射液、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林优泌林NPH)300iu/3mlNPH)300iu/3ml1616、地特胰岛素注射液、地特胰岛素注射液(诺和平笔芯诺和平笔芯)300iu/3ml)300iu/3ml1717、甘精胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液(来得时来得时)300iu/3ml)300iu/3ml1818、赖脯胰岛素注射液、赖脯胰岛素注射液(优泌乐优泌乐)300iu/3ml)300iu/3ml1919、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵诺和灵50R)50R)300iu/3ml300iu/3ml2020、胰岛素注射液、胰岛素注射液 400iu/10ml400iu/10ml胰岛素品种繁多胰岛素品种繁多如何区分各类胰岛素如何区分各类胰岛素口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:磺脲类：磺脲类：格列本脲格列本脲、格列美脲格列美脲、格列吡嗪格列吡嗪、格列喹酮、格列喹酮 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-IVDPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂:噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDsTZDs）：吡格列酮、罗格列酮）：吡格列酮、罗格列酮 双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、伏格列波糖二甲双胍二甲双胍的降糖作用的降糖作用在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出降降低基础血糖低基础血糖在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，促进糖原的合成和氧化，促进糖原的合成降低餐后血糖降低餐后血糖延延缓小肠葡萄糖的吸收缓小肠葡萄糖的吸收,增加肠道利用葡萄糖增加肠道利用葡萄糖降低餐降低餐后血糖。后血糖。可可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量的脂肪含量仅仅降低升高的血糖，不影响正常血降低升高的血糖，不影响正常血糖；单糖；单独应用不引独应用不引起低血糖，故有人称其为起低血糖，故有人称其为抗高血糖药抗高血糖药。二甲双胍降糖外的作用二甲双胍降糖外的作用改善血脂异常改善血脂异常抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘油三酯、油三酯、LDL-CLDL-C和增加和增加HDL-CHDL-C浓度浓度增加纤维蛋白溶解，降低增加纤维蛋白溶解，降低PAI-1PAI-1浓度，降低血小板的密浓度，降低血小板的密度和聚集能力度和聚集能力 可降低可降低2 2型糖尿病患者心血管死亡率型糖尿病患者心血管死亡率二甲双胍二甲双胍适适 应应 症症用于单纯饮食控制疗效不满意的用于单纯饮食控制疗效不满意的10岁以上的岁以上的2型糖尿型糖尿病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的效果）。效果）。亦可用于亦可用于10岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的1型糖尿型糖尿病患者，与胰岛素注射联合治疗，可减少胰岛素剂病患者，与胰岛素注射联合治疗，可减少胰岛素剂量。量。用于某些对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者（可与用于某些对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者（可与磺酰脲类合用）。磺酰脲类合用）。二甲双胍二甲双胍不良反应不良反应常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。适及头痛。少见大便异常、低血糖、肌痛，头晕、指甲异常、皮疹、少见大便异常、低血糖、肌痛，头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等。有时出现疲倦。心悸、体重减轻等。有时出现疲倦。偶有口中金属味。本药可减少维生素偶有口中金属味。本药可减少维生素B12的吸收，但极少引的吸收，但极少引起贫血。起贫血。罕见罕见乳酸酸中毒乳酸酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、精神障，表现为呕吐、腹痛、过度换气、精神障碍。碍。二甲双胍二甲双胍禁忌症禁忌症血清肌酐水平，男血清肌酐水平，男132 132 dl)dl)女女124 124 mol/L(1.4 mol/L(1.4 mgmgdl)dl)，或，或eGFR45mleGFR45ml(min1.73 m2)(min1.73 m2)禁用；禁用；需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；已知对盐酸二甲双胍过敏；已知对盐酸二甲双胍过敏；急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；中毒；酗酒者；酗酒者；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；维生素维生素B B1212、叶酸缺乏未纠正者。、叶酸缺乏未纠正者。二甲双胍临床应用专家共识（二甲双胍临床应用专家共识（20142014）磺脲类药物磺脲类药物作用机制作用机制 通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，作用依通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，作用依赖于胰岛赖于胰岛细胞的功能细胞的功能 可与可与细胞膜上的细胞膜上的SU受体特异性结合关闭受体特异性结合关闭K+通道，使通道，使膜电位改变开启膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛升高，促使胰岛素分泌素分泌 部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用l减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗l 减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类第一代第一代甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860D860）、氯磺丙脲。因其作用时间长，）、氯磺丙脲。因其作用时间长，副作用大、目前已很少选用。副作用大、目前已很少选用。第二代第二代格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）喹酮（糖适平）第三代第三代格列美脲（迪北、亚莫利）格列美脲（迪北、亚莫利）磺脲类药物作用强弱比较磺脲类药物作用强弱比较常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 格列美脲格列美脲 格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特 格列喹酮格列喹酮 甲磺丁脲甲磺丁脲药名药名特点特点格列本脲格列本脲（19691969）格列吡嗪格列吡嗪（19711971）格列齐特格列齐特（19791979）克糖利克糖利（19701970）格列喹酮格列喹酮（19751975）格列美脲格列美脲(1990)(1990)药效强，药效强，50%50%从肾脏排出，代谢产物也具降糖活性，从肾脏排出，代谢产物也具降糖活性，容易发生低血糖，全部排出需容易发生低血糖，全部排出需 5 5 天天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，2424小时内由肾脏排小时内由肾脏排 97%97%作用缓和，低血糖少，代谢产物在作用缓和，低血糖少，代谢产物在2 2天内排泄天内排泄98%98%。作用缓和，耐受性好，作用缓和，耐受性好，70%70%从能脏排出，全部排出从能脏排出，全部排出体外需体外需2 2天天95%95%从胃肠道排出，故从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。脏排泄。剂量小，可每日一次服药。常用磺脲类药物的作用特点常用磺脲类药物的作用特点常用磺脲类药物的用量常用磺脲类药物的用量磺脲类药物选用原则磺脲类药物选用原则可作为非肥胖可作为非肥胖 2 2型糖尿病的一线用药。型糖尿病的一线用药。老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 ,如如格列吡嗪、格列喹酮。格列吡嗪、格列喹酮。轻轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。病程较长、空腹血糖较高的病程较长、空腹血糖较高的2 2型糖尿病患者可选用中型糖尿病患者可选用中-长效类药物长效类药物 (格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片齐特缓释片及格列吡嗪控释片)。磺脲类药物应用专家共识磺脲类药物应用专家共识格列吡嗪格列吡嗪适应证适应证适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度2 2型糖尿病型糖尿病患患者，其胰岛者，其胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发症（感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏症（感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷等），非妊娠期，无严重的慢性并发症患者。迷等），非妊娠期，无严重的慢性并发症患者。格列吡嗪格列吡嗪禁忌证禁忌证对本药或对本药或磺胺类药过敏者磺胺类药过敏者已确诊的已确诊的1型糖尿病患者型糖尿病患者2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况外伤和重大手术等应激情况肝肾功能不全者肝肾功能不全者白细胞减少者白细胞减少者肾上腺功能不全者肾上腺功能不全者孕妇孕妇格列吡嗪格列吡嗪 不良反应不良反应代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见，可发生在代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见，可发生在以下情况：年老体弱者、体力活动者、不规则进食者、饮以下情况：年老体弱者、体力活动者、不规则进食者、饮酒或含酒精的饮料者、肝肾功能不佳者。酒或含酒精的饮料者、肝肾功能不佳者。消化道反应：较常见恶心、上腹胀满等胃肠道症状。消化道反应：较常见恶心、上腹胀满等胃肠道症状。血液系统：曾有报道，本药可致血液系统异常。血液系统：曾有报道，本药可致血液系统异常。过敏反应：个别患者可出现皮肤过敏反应。过敏反应：个别患者可出现皮肤过敏反应。其他：较常见头痛。其他：较常见头痛。格列吡嗪格列吡嗪 注意事项注意事项有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、恶心、呕吐有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、恶心、呕吐者；者；有消化道狭窄、腹泻者不宜使用本药控释片有消化道狭窄、腹泻者不宜使用本药控释片。尚未确定儿童用药的安全性和有效性，不推荐儿童使用。尚未确定儿童用药的安全性和有效性，不推荐儿童使用。用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量。用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量。动物实验和临床观察证明本药可造成死胎或婴儿畸形，故动物实验和临床观察证明本药可造成死胎或婴儿畸形，故孕妇禁用。美国食品药品管理局孕妇禁用。美国食品药品管理局(FDA)(FDA)对本药的妊娠安全对本药的妊娠安全性分级为性分级为C C级。级。本药可随乳汁分泌，哺乳期妇女不宜使用，以免授乳婴儿本药可随乳汁分泌，哺乳期妇女不宜使用，以免授乳婴儿发生低血糖。发生低血糖。用药前后及用药时应当检查或监测血糖及尿糖、血常规及用药前后及用药时应当检查或监测血糖及尿糖、血常规及肝、肾功能，并进行眼科检查，必要时测定糖化血红蛋肝、肾功能，并进行眼科检查，必要时测定糖化血红蛋白。白。控释片应整片吞服。控释片应整片吞服。格列吡嗪格列吡嗪 相互作用相互作用与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：抑制磺酰脲类自尿液排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。抑制磺酰脲类自尿液排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。延缓磺酰脲类代谢的药物，如延缓磺酰脲类代谢的药物，如H2H2受体阻断药（如西咪替丁、雷尼替丁）受体阻断药（如西咪替丁、雷尼替丁）、抗凝剂及氯霉素、咪康唑。与香豆素抗凝剂合用时，两者初始血药、抗凝剂及氯霉素、咪康唑。与香豆素抗凝剂合用时，两者初始血药浓度升高，但随后血药浓度降低，故根据情况调整两药的用量。浓度升高，但随后血药浓度降低，故根据情况调整两药的用量。本身具有致低血糖的药物：胍乙啶、奎尼丁、水杨酸盐类及单胺氧化本身具有致低血糖的药物：胍乙啶、奎尼丁、水杨酸盐类及单胺氧化酶抑制药。酶抑制药。肾上腺素受体阻断药可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖肾上腺素受体阻断药可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖原酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。原酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素及胰岛素增敏合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素及胰岛素增敏药。药。与升高血糖的下列药物合用时，可能需要增加本药剂量：糖皮质激索、与升高血糖的下列药物合用时，可能需要增加本药剂量：糖皮质激索、雌激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等。雌激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等。乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延缓本药的代谢。与乙醇合用可乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延缓本药的代谢。与乙醇合用可引起腹痛、恶心、呕吐、头痛以及面部潮红，且更易发生低血糖。引起腹痛、恶心、呕吐、头痛以及面部潮红，且更易发生低血糖。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-糖苷酶抑制剂主要作用糖苷酶抑制剂主要作用机理机理:淀粉在小肠吸收需要淀粉在小肠吸收需要-葡萄糖苷酶，因葡萄糖苷酶，因而竞争性抑制这些消化酶可推迟碳水化合物的而竞争性抑制这些消化酶可推迟碳水化合物的吸收，吸收，降低餐后血糖降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持续约抑制作用是可逆的，持续约4 46 6小时小时对葡萄糖的吸收过程没有影响对葡萄糖的吸收过程没有影响临床应用临床应用适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。升高的患者。对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用服降糖药或胰岛素合用治疗治疗IGT的餐后高血糖，延缓或减少的餐后高血糖，延缓或减少2型糖尿病的型糖尿病的发生发生炎症性肠病、血肌酐大于炎症性肠病、血肌酐大于177umol/L的糖尿病患者的糖尿病患者不适合使用不适合使用不良反应不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气、收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气、腹痛、腹泻腹痛、腹泻单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用2 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识_年年不不同同肾肾功功能能分分期期患患者者的的口口服服降降糖糖药药选选择择低血糖低血糖低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖诊断标准为血糖 2.8 mmol/L2.8 mmol/L。而接受药物治疗的糖尿。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平病患者只要血糖水平3.9 mmol/L3.9 mmol/L就属低血糖范畴。就属低血糖范畴。可引起低血糖的降糖药物：胰岛素、磺脲类和非磺脲类可引起低血糖的降糖药物：胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖。低血糖。应用应用-抑制剂和抑制剂和-受体激动剂受体激动剂的低血糖风险较小。的低血糖风险较小。表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。谨慎地调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。免酗酒和空腹饮酒。严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。并适当调整血糖控制目标。使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。整胰岛素治疗方案和用量。糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。血糖，立即食用。内分泌系统用药内分泌系统用药胰岛素和口服降糖药胰岛素和口服降糖药肾上腺皮质激素：糖皮质激素、盐皮质肾上腺皮质激素：糖皮质激素、盐皮质激素激素甲状腺疾病用药甲状腺疾病用药性激素性激素 糖皮质激素糖皮质激素(Glucocoticoids,GC)(Glucocoticoids,GC)糖皮质激素结构与活性糖皮质激素结构与活性糖皮质激素糖皮质激素生理学功能、药理学效应与适应症生理学功能、药理学效应与适应症糖皮质激素不良反应与禁忌症糖皮质激素不良反应与禁忌症糖皮质激素相互作用糖皮质激素相互作用糖皮质激素用法糖皮质激素用法 内源性内源性可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone外源性外源性泼尼松泼尼松 Prednisone泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松倍他米松 Betamethasone地塞米松地塞米松 Dexamethasone糖皮质激素糖皮质激素(Glucocoticoids,GC)(Glucocoticoids,GC)1,2位位-双键双键C9C9位位-氟代基团氟代基团C16C16位位-甲基取代甲基取代 地塞米松为地塞米松为构型构型 倍他米松为倍他米松为构型构型C1,2C1,2位双键位双键C11C11位位-羟基羟基基本结构为甾核基本结构为甾核C3C3位位-酮基酮基C4-5C4-5位位-双键双键C20C20位位-羰基羰基药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用没有增强盐皮质激素作用没有增强略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用血浆半衰期延长血浆半衰期延长代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留蛋白结合降低蛋白结合降低游离增加游离增加抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键环环A A几何形态改变几何形态改变泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松抗炎作用强弱和抗炎作用强弱和作用时间长短的作用时间长短的药物化学基础药物化学基础药理学作用改变药理学作用改变药代动力学特征改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体与糖皮质激素受体亲和作用亲和作用盐皮质激素作用明显下降盐皮质激素作用明显下降组织分布组织分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用组织穿透性组织穿透性加强加强代谢降低代谢降低化化学学结结构构变变化化水钠潴留水钠潴留分布体积变大分布体积变大抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长C9C9位位-氟代基团氟代基团C16C16位位-甲基取代甲基取代C1,2位双键地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受体亲和力受体亲和力增加增加蛋白结合降低游离增加蛋白结合降低游离增加生物半衰期生物半衰期延长延长激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期(血浆和生物血浆和生物)按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效作用时间多在按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效作用时间多在8 8 1212小时；中效作用时间多在小时；中效作用时间多在1212 3636小时；长效作用时间多在小时；长效作用时间多在3636 5454小时。小时。药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素的生理性效应糖皮质激素的生理性效应相当于日生成量的效应相当于日生成量的效应,主要影响正常的物质代谢主要影响正常的物质代谢糖皮质激素的药理性效应糖皮质激素的药理性效应只只有有在在超超过过日日生生成成量量才才出出现现的的效效应应，主主要要为为抗抗炎炎、免疫抑制和抗休克等。免疫抑制和抗休克等。抗炎和免疫抑制作用在生理学方面的保护作用抗炎和免疫抑制作用在生理学方面的保护作用 在在严严重重应应激激反反应应时时，GCGC的的日日生生成成量量可可显显著著增增加加，是是机体适应内外环境所产生的强烈刺激。机体适应内外环境所产生的强烈刺激。糖皮质激素的生理性及药理性效应糖皮质激素的生理性及药理性效应糖代谢糖代谢糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一抑抑制制多多种种外外周周组组织织对对葡葡萄萄糖糖的的利利用用，减减少少机机体体组组织织对对葡萄糖的利用葡萄糖的利用增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原、肌糖原含量促进肝糖原合成，增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程糖皮质激素过多时，血糖升高，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素过多时，血糖升高，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖皮质激素缺乏时则发生低血糖蛋白质代谢蛋白质代谢糖糖皮皮质质激激素素促促进进蛋蛋白白质质的的分分解解代代谢谢，抑抑制制蛋蛋白白质质的的合成，导致负氮平衡合成，导致负氮平衡长长期期过过量量的的糖糖皮皮质质激激素素可可引引起起严严重重的的肌肌肉肉萎萎缩缩、成成骨骨细细胞胞活活力力减减退退，骨骨质质疏疏松松、伤伤口口愈愈合合延延缓缓、影影响响儿童生长发育儿童生长发育多进食高蛋白食物，少进食糖类多进食高蛋白食物，少进食糖类脂肪代谢脂肪代谢促进脂肪分解促进脂肪分解直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解增加血中游离脂肪酸含量增加血中游离脂肪酸含量升升高高血血糖糖后后刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌，促促进进脂脂肪肪合合成成，增增加加体体内总脂肪量内总脂肪量 超超生生理理浓浓度度的的肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素可可改改变变体体脂脂分分布布，激激活活四四肢肢皮皮下下的的酯酯酶酶，促促使使皮皮下下脂脂肪肪分分解解，而而重重新新分分布布在在面面部部、上上胸胸部部、颈颈背背部部、腹腹部部和和臀臀部部，形形成成满满月月脸和向心性肥胖脸和向心性肥胖 水和电解质代谢水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷较弱的盐皮质激生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷较弱的盐皮质激素的作用排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排素的作用排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用；钾作用；肾上腺糖皮质激素过多时，与肾上腺糖皮质激素过多时，与11-羟类固醇脱氢酶结羟类固醇脱氢酶结合达饱和，故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲合达饱和，故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换，导致水钠潴留和钾丢失；小管钠、钾离子交换，导致水钠潴留和钾丢失；肾上腺糖皮质激素过多时使组织蛋白质分解增强，使肾上腺糖皮质激素过多时使组织蛋白质分解增强，使钾离子从细胞内释放。钾离子从细胞内释放。生理作用生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用长期或终生服用长期或终生服用生理替代剂量生理替代剂量原发性、继发性原发性、继发性(垂体性垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症治疗合成肾上腺糖皮质激素治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病所需酶系缺陷而致的疾病(各种先天性肾上腺皮质增生症各种先天性肾上腺皮质增生症)急性肾上腺皮质功能减退急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况慢性患者发生严重应激状况静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松糖皮质激素的药理性效应及适应症糖皮质激素的药理性效应及适应症抗炎作用抗炎作用 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成 在抑制炎症、减轻症状的同时在抑制炎症、减轻症状的同时 ，降低机体的防御能力，降低机体的防御能力 作用机制：作用机制：基因组信号传递基因组信号传递：GCGC与细胞内受体结合，进入细胞核，与特异性与细胞内受体结合，进入细胞核，与特异性DNADNA位点相结合，启动基因转录，影响相关蛋白的合成，对炎症反位点相结合，启动基因转录，影响相关蛋白的合成，对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响；应所必需的细胞和分子产生影响；非基因组激活非基因组激活：与细胞胞浆内：与细胞胞浆内NONO合成酶活化合成酶活化 最终诱导产生抗炎蛋白最终诱导产生抗炎蛋白严重急性感染和炎性反应严重急性感染和炎性反应预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症免疫抑制作用免疫抑制作用诱导淋巴细胞诱导淋巴细胞DNADNA降解降解抑制淋巴细胞中抑制淋巴细胞中DNADNA、RNARNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成诱导淋巴细胞凋亡诱导淋巴细胞凋亡 抑制核转录因子抑制核转录因子NF-BNF-B活性，抑制多种炎性细胞因子的生活性，抑制多种炎性细胞因子的生成成小剂量小剂量 细胞免疫细胞免疫大剂量大剂量 体液免疫，细胞因子体液免疫，细胞因子自身免疫性疾病自身免疫性疾病抗排斥反应抗排斥反应抗过敏作用抗过敏作用抑制由抗原抑制由抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、放组胺、5-5-羟色胺、慢反应物质、缓激肽等过羟色胺、慢反应物质、缓激肽等过敏介质敏介质 支气管哮喘支气管哮喘过敏性疾病过敏性疾病 过敏性休克过敏性休克 过敏性鼻炎过敏性鼻炎抗休克作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应，抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应，改善微循环改善微循环稳定溶酶体膜，减少心肌抑制音质的形成稳定溶酶体膜，减少心肌抑制音质的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力各种严重休克各种严重休克特别是感染性休克的治疗特别是感染性休克的治疗其他其他血液与造血系统血液与造血系统 刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加 使外周血粒细胞数增多，但功能减低使外周血粒细胞数增多，但功能减低 大剂量大剂量GCGC可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；粒细胞；大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜案例案例女，女，75岁岁现病史：发现甲亢现病史：发现甲亢10年，反复胸闷年，反复胸闷4年，再发伴气年，再发伴气促促_月，伴有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰月，伴有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰既往史：既往史：COPD史史5年，脑中风史年，脑中风史8年，痛风史年，痛风史1年，年，血小板增多症史血小板增多症史4年年入院诊断：入院诊断：1.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 2.AECOPD 患者检查结果及用药情况患者检查结果及用药情况日期日期27/528/529/51/64/65/66/68/69/610/6体温体温37.137.236.23636.436.2363636.636血血常常规规WBC(109/L)WBC(109/L)（3.34-9.63.34-9.6）8.6717.4919.4221.9718.07NE%NE%（50-7050-70）79.2185.4489.7483.8493.91用药情况用药情况DXM 5mg imDXM5mgimDXM5mgimMP40mgivd头孢哌酮他唑巴坦头孢哌酮他唑巴坦2.5g ivd bid亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁0.5g ivd q8h27/5 27/5 胸片示：双肺炎症。双侧少量胸腔积液胸片示：双肺炎症。双侧少量胸腔积液28/5 28/5 胸痛、胸闷、气促，伴有咳嗽，咳白色粘液痰。双肺呼吸音清，双下肺可闻及中量胸痛、胸闷、气促，伴有咳嗽，咳白色粘液痰。双肺呼吸音清，双下肺可闻及中量湿性啰音湿性啰音5/6 5/6 双肺可闻及干湿啰音，较前无明显改变。患者目前肺炎症状缓解不全，必要时予调双肺可闻及干湿啰音，较前无明显