呼吸困难急诊全科医师培训

呼吸困难定义诊断学症状（symptom)：病人主观感到的异常感觉或不适感觉。当患者主观上感到空气不足、胸憋、气短，呼气或吸气费力时，呼吸困难是症状。体征(sign)：客观检查到的病态表现。望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力，严重时可看到鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸频率、深度及节律的异常时，呼吸困难是体征。呼吸变慢最危险，往往提示病人处于终末状态。病人感觉的呼吸困难是症状，医者观察到呼吸困难是体征。呼吸困难既是症状也是体征。一次呼吸的完成有三个环节构成第一个环节：大脑中枢发出指令。在这个环节，呼吸的频率及节律是可以控制的。大脑的皮层发出呼吸冲动的指令，经由呼吸中枢，即延髓，到达周围神经。常见于颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等第二个环节：呼吸泵，即周围神经及呼吸肌肉。是完成呼吸动作的动力部分。由膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌等构成，最重要的是膈肌。膈肌的收缩下降、肋间肌的收缩使得肋骨向外扩张，造成胸腔负压，空气进入气道、肺泡。主要见于神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根病变、重症肌无力等。第三个环节：气道、胸腔、肺组织。主要完成氧气的输送、交换。气道的阻塞：哮喘、慢性肺病、气管炎症、异物阻塞等。肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺水肿、纤维化、肺泡癌等。胸腔病变：胸廓脊柱畸形、气胸、积液等。代谢系统的异常往往会造成病人的呼吸困难，如严重的代谢性酸中毒（肾衰竭、药物中毒水杨酸、DKA、APO等）、严重的贫血、高铁血红蛋白等。肺和心脏是最好的邻居各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻气管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等气胸等心源性呼吸困难1.心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔破裂等。冠心病2.心律失常、血压急剧升高。3.输液过多过快，尤其是老年患者，心脏储备功能差。外科医生补液不注意。机制：收缩力减退心输出量（CO）减少，左室舒张末期压(LVEDP)升高肺血回流不畅，压力增高血管内肺水渗透到肺组织水肿、氧气交换障碍，从而表现为呼吸困难。呼吸困难疾病分类一、肺源性呼吸困难：1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉或气管内异物、水肿、占位2.支气管及肺部疾病：感染性如肺炎、ALI/ARDS等过敏性或变态反应性如哮喘、过敏性肺炎等阻塞性病变如COPD、弥漫性肺间质疾病肺血管病变如肺水肿、肺栓塞胸膜疾病如自发性气胸，大量胸水胸廓及纵隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸困难疾病分类二、心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急冠、心肌病变、严重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困难CO、有机磷、药物中毒、钩吻中毒、毒蛇咬伤等。四、血液和内分泌系统疾病：重度贫血，甲亢危象，DKA，尿毒症五、神经精神性呼吸困难严重颅脑病变（出血、梗塞、肿瘤、外伤等），癔症六、其他膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等呼吸困难呼吸困难肺源性中毒性神经精神性心源性血液内分泌病例一患者中年男性，47岁，农民。因胸闷、气促1周就诊，伴咽痛、吞咽梗塞感。无发热、咳嗽，口腔分泌物多，痰多，为白色泡沫状痰。长期大量吸烟饮酒史。查：BP12070mmHg，HR90次分，R33次分,神清神萎，对答尚切题。口唇肢端无紫绀，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺叩清，可闻散在痰鸣音。心腹（）。胸片未见异常。下一步处理？初诊？病例二中老年男性，57岁，退休工人。因咳嗽1周、突发胸闷、气促1小时就诊。有长期大量吸烟史、偶饮酒。否认慢性咳嗽咳痰及劳力性气促史。否认药物食物过敏史。查：BP11070mmHg，HR78次分，R28次分，面色潮红，睑结合膜充血，全身皮肤见散在红斑。口唇肢端无发绀，胸廓对称，双肺叩清，呼吸音稍粗，未闻干湿性罗音。心腹（）。下一步处理？初诊？病例三患者老年女性，63岁，因突发胸闷、胸痛、气促4+小时由外院转入。发病时于外院行胫骨粉碎性骨折手术。高血压病史20+年。平时自服药物控制血压于12080mmHg。查体：BP8658mmHg，HR130次分，SPO290%,R30次分,急性危重病容，神清，贫血貌，四肢肢端冰冷，双肺呼吸音清晰，左下肺闻湿性罗音，心律齐，心音稍弱，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹（-）。左下肢肿胀，膝关节下可见纱布包扎手术伤口及引流管，引流出少量血性液体下一步处理？初步诊断？病例四患者青年男性，18岁。因腹痛3天，咽痛、气促1天就诊。3天前吃冷饭后出现腹痛，为阵发性绞痛，伴恶心，呕吐频繁，于某诊所输液治疗稍缓解，但1天前出现咽痛，伴气促，喉头紧缩感，呃逆不止。查：BP9060mmHg，HR110次分，SPO295%,R26次分，呼吸短促，面色潮红，烦躁，查体欠合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐。腹平，剑下压痛，轻度肌卫。诊断？处理？病例一、狂犬病患者口腔分泌物多，发病前_月有被狗咬病史，未注射狂犬疫苗。狂犬病毒对神经系统有强大的亲和力病毒。在中枢神经中主要侵犯迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。这些神经核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就处于高度兴奋状态，当饮水时，听到流水声，受到音响、吹风和亮光等刺激时，即可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛，引起吞咽和呼吸困难。病例二、双硫仑样反应应用药物后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。表现面部潮红、头痛、胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、过敏性休克等许多抗菌药（头孢类和咪唑衍生物）具有与双硫仑相似的作用。病例 三、急性肺栓塞病例四、纵隔 气肿纵隔气肿处理原则：“稳”稳住患者生命征对于呼吸困难的处理需要一定功底病史采集、症状的观察、体征的采集需要细心、全面每一点都关系到治疗的正确性，需要快速而正确的处理1.快速识别生命体征快速识别生命体征体温（T）：正常值为36 37；脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差收缩压90mmHg为低血压；70mmHg器官灌注明显减少；50mmHg易发生心跳骤停。休克：收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）。神志（C）：正常神志清楚、对答如流，Glasgow评分 9分；（病人烦躁、紧张不安，神志模糊或嗜睡）瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏尿量（U）：正常 30ml/h；小于25ml/h尿少、小于5ml/h尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）2.2.先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 保持呼吸道畅通，立即开放气道 给予有效吸氧，鼻导管或面罩 建立静脉通路，通畅可靠必要时建立人工气道，机械通气简洁询问病史：一般信息、既往史、此次发病情况。进一步快速检查：一般检查和心肺体格检查。床边心电图、胸片、血常规、血气分析、心肌酶同时心电监护初诊呼吸系统：异物、哮喘、液气胸、COPD、肺栓塞、支扩、肺脓肿、肺TB、ARDS循环系统：左心衰、心包炎、心包积液、急冠、心律失常神经系统：昏迷、颅脑外伤、脑干出血、脑梗死、重症肌无力血液和内分泌系统疾病：贫血、甲亢、DKA、尿毒症中毒:百草枯、有机磷、黄磷、断肠草其他：癔症、狂犬病、脓毒症、药物过敏、腹内压剧增危重症呼吸衰竭、ARDS急性肺栓塞哮喘持续状态急性左心衰张力性气胸、血气胸酸中毒气道梗阻中毒 3.处理处理1.一般处理、禁食、尽量取半卧位或坐位；2.对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧、必要时机械通气；3.对因治疗：针对患者病因进行治疗；4.并发症防治：预防和处理可能出现的并发症；5.监护：心电监护、出入量及神志、瞳孔监测、加强护理。进一步处理病情稳定后收住普通病房或ICU：精神性呼吸困难患者暂留院观察。谢谢 谢！谢！