各种引流管的护理

外外 科科 常常 用用 引引 流流 管管 的的 护护 理理 护理安全护理安全病人管路安全（一）目的（一）目的 1、预防病人在院内发生管路异常滑脱。、预防病人在院内发生管路异常滑脱。2、减少病人意外拨管一路事件的发生。、减少病人意外拨管一路事件的发生。3、降低病人发生管路滑脱造成的不良后果。、降低病人发生管路滑脱造成的不良后果。（二）适用范围（二）适用范围1、放置各种医疗管路的急诊、住院病人。、放置各种医疗管路的急诊、住院病人。2、根据格拉斯哥昏迷分级（、根据格拉斯哥昏迷分级（GCS）（表）（表2-1）和）和Riker镇静、镇静、躁动评分（躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)（表（表2-2）将病）将病人分为高危人群和一般人群进行防护和指导。人分为高危人群和一般人群进行防护和指导。表2-1格拉斯哥昏迷分级（GCS）睁眼反眼反应记分分言言语反反应记分分运运动反反应记分分自自动睁眼眼呼呼唤睁眼眼刺痛刺痛睁眼眼不不睁眼眼4321回答正确回答正确回答回答错误语无无伦次次只能只能发声声不能不能发声声54321遵嘱运遵嘱运动刺痛定位刺痛定位躲避刺痛避刺痛刺痛肢曲刺痛肢曲刺痛肢神刺痛肢神不能活不能活动654321表表2-2Riker镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale,SAS)分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拨除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拨除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡指令，但又迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令指令（三）安全指引（三）安全指引（1 1）病人方面：存在昏迷、瞻妄、躁动不安、麻醉未醒、）病人方面：存在昏迷、瞻妄、躁动不安、麻醉未醒、紧张害怕、不舒适、无法与医护人员有效沟通及配合。紧张害怕、不舒适、无法与医护人员有效沟通及配合。（2 2）医护方面；存在执行管路固定和约束不当，未能有效）医护方面；存在执行管路固定和约束不当，未能有效评估病人舒适的需求，观察不到位，医疗护理操作疏忽、动评估病人舒适的需求，观察不到位，医疗护理操作疏忽、动作不当等作不当等（四）措施（四）措施 1 1、针对病人的措施、针对病人的措施 （1 1）对于格拉斯哥昏迷分级（）对于格拉斯哥昏迷分级（GCSGCS）8 8分以上和分以上和SASSAS评评分分5-75-7分之间的病人，加强监护，必要时进行约束。分之间的病人，加强监护，必要时进行约束。（2）对气管切开、插管不适而引起焦虑不安的）对气管切开、插管不适而引起焦虑不安的病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。（3）对于躁动、昏迷、谵妄不能合作及试图拨）对于躁动、昏迷、谵妄不能合作及试图拨管的病人，密切观察病人病情变化，遵医嘱管的病人，密切观察病人病情变化，遵医嘱应用镇静剂，并使用保护性约束。应用镇静剂，并使用保护性约束。（4）护理指导。）护理指导。2、针对医护方面的措施、针对医护方面的措施（1）妥善固定各种管路）妥善固定各种管路 1）各种血管通路导管）各种血管通路导管 2）气管插管、气管切开导管）气管插管、气管切开导管 3）各种引流管冲洗管）各种引流管冲洗管（2）加强巡视）加强巡视:在搬运和运送病人做各种特殊检查的途中，在搬运和运送病人做各种特殊检查的途中，应妥善固定管路，协助病人活动，防止管路意外脱出。应妥善固定管路，协助病人活动，防止管路意外脱出。（3）做好交接班）做好交接班:重点交接引流管部位，插入深度，引流液重点交接引流管部位，插入深度，引流液色、质、量，局部有无渗出及病人有无不适主诉等。色、质、量，局部有无渗出及病人有无不适主诉等。各种引流管冲洗管：各种引流管冲洗管：鼻胃管、鼻肠管做好三固定：即吊线固鼻胃管、鼻肠管做好三固定：即吊线固定于鼻部上方，胶布固定于脸颊，别针和皮定于鼻部上方，胶布固定于脸颊，别针和皮筋固定于床单位上。筋固定于床单位上。造瘘管、造瘘管、T管、胸腔闭式引流管等遵循管、胸腔闭式引流管等遵循双固定原则，即导管以缝线固定于皮肤，别双固定原则，即导管以缝线固定于皮肤，别针和皮筋固定于床单位上。针和皮筋固定于床单位上。各种引流管冲洗管各种引流管冲洗管 腹腔冲洗管和双腔负压吸引管遵循三固腹腔冲洗管和双腔负压吸引管遵循三固定原则，即导管在切口部位以缝线固定于皮定原则，即导管在切口部位以缝线固定于皮肤，内套管以缝线固定于外套管，导管的敷肤，内套管以缝线固定于外套管，导管的敷料外部分以别针固定于床单位上。料外部分以别针固定于床单位上。脑室引流除导管固定外，在头部加戴网脑室引流除导管固定外，在头部加戴网罩。罩。每根引流管均做好明显标记，每根引流管均做好明显标记，标明管道标明管道的名称、深度等。的名称、深度等。（四）健康教育（四）健康教育 1、对于意识清楚的病人，置管前向病人解释操作的、对于意识清楚的病人，置管前向病人解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拨管的危害性。告目的、作用、所带来的不适及自行拨管的危害性。告之拨管的时机，消除紧张恐惧心理，取得病人合作。之拨管的时机，消除紧张恐惧心理，取得病人合作。2、对于无法言语的病人，建立文字、图表、手势等、对于无法言语的病人，建立文字、图表、手势等沟通卡片。沟通卡片。3、指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。、指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。4、对于保护性约束病人，要详细向家属及病人解释、对于保护性约束病人，要详细向家属及病人解释约束的目的，以取得其理解与合作。约束的目的，以取得其理解与合作。（五）记录（五）记录1 1、记录置管目的、时间、位置、深度、管道通、记录置管目的、时间、位置、深度、管道通畅情况等内容。畅情况等内容。2 2、记录更换敷料日期、时间、局部皮肤情况。、记录更换敷料日期、时间、局部皮肤情况。3 3、使用保护性约束的病人要记录原因、方法及、使用保护性约束的病人要记录原因、方法及肢体血运情况。肢体血运情况。4 4、使用镇静、止痛剂的病人应评估并记录用药、使用镇静、止痛剂的病人应评估并记录用药效果和病人的生命体征。效果和病人的生命体征。5 5、若发生管路意外滑脱，应及时记录。内容包、若发生管路意外滑脱，应及时记录。内容包括：脱管时间、原因、病人病情变化，重新括：脱管时间、原因、病人病情变化，重新置管的方法、时间及管道通畅情况，以及置置管的方法、时间及管道通畅情况，以及置管后病人生命休征和一般情况等。管后病人生命休征和一般情况等。6 6、记录计划拨管的理由和日期、时间。、记录计划拨管的理由和日期、时间。发生管路异常滑脱的处理措施发生管路异常滑脱的处理措施（1）立即通知医生，对病人病情进行评估，）立即通知医生，对病人病情进行评估，必要时重新置管。必要时重新置管。（2）密切病人病情变化。）密切病人病情变化。（3）做好记录，严格交班，对于存在意外拨）做好记录，严格交班，对于存在意外拨管危险因素的病人，必要时给予保护性约束。管危险因素的病人，必要时给予保护性约束。（4）通知科室护士长，并做好病人以及家属）通知科室护士长，并做好病人以及家属的安抚工作。的安抚工作。（5）分析导致管路意外脱出的内在，外在因）分析导致管路意外脱出的内在，外在因素，提出改进措施。素，提出改进措施。外科常用引流管外科常用引流管一、导尿管二、胃肠减压管三、胸腔闭式引流管四、腹腔引流五、腹腔脏器内引流六、常用软组织伤口引流七、三腔二囊管一、导尿管种类：普通橡胶导尿管 气囊导尿管导尿适应症：气囊尿管固定方法：气囊尿管的管理：二、胃肠减压管胃肠减压管一般由橡胶或硅胶制成。胃肠减压管一般由橡胶或硅胶制成。适应症：适应症：置管方法：置管方法：胃肠减压管的管理保持胃管通畅，若有堵塞可用生理盐水冲洗，使之通畅。胃管可给病人带来严重不适，应向病人解释，争取配合。每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，并妥善固定胃管。注意胃管引流液的量和性状。胃肠减压管的管理必要的口服药物须经研碎后调水注入，夹管半小时。鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺部并发症。根据病情适时拨管，一般腹部手术，术后23天可拨管。雾化吸入。三、胸腔闭式引流管适应证：适应证：气胸、血胸或脓胸需持续排气胸、血胸或脓胸需持续排 气、排血、排脓者气、排血、排脓者。切开胸膜腔者。切开胸膜腔者。胸腔闭式引流管管理胸腔闭式引流管管理 病人取病人取半坐卧位半坐卧位，水封瓶一般，水封瓶一般置于病人胸部水平以下置于病人胸部水平以下60100cm处即在床旁地面使导处即在床旁地面使导管保持低位引流。管保持低位引流。连接胸腔至水封瓶的管道必须连接胸腔至水封瓶的管道必须保持保持密闭密闭状态状态(液面下3-4cm)，并牢固固定，防滑脱。并牢固固定，防滑脱。更换水封瓶时需将近侧管道夹闭，不让外界空气进入胸腔。胸腔闭式引流管管理保持引流管通畅。检查是否通畅，方法是观察水封瓶内玻璃管中中水柱是否波动水柱是否波动（cm）排出液体（有无活动性出血）或）排出液体（有无活动性出血）或气体的情况；气体的情况；半卧位；半卧位；咳嗽，深呼吸，活动咳嗽，深呼吸，活动胸腔闭式引流管管理拨管指征：水封瓶内无气体、拨管指征：水封瓶内无气体、液体继续排出或引流液液体继续排出或引流液24小时小时50ml,脓液脓液10ml；病人症；病人症状、体征消失；胸片示肺已完状、体征消失；胸片示肺已完全膨胀，无胸腔积液。全膨胀，无胸腔积液。胸腔闭式引流管管理拨管方法：先教会病人呼吸方法，拨管方法：先教会病人呼吸方法，吸气吸气憋气憋气出气。然后准备好内出气。然后准备好内面敷有凡士林的纱布棉垫，在病人面敷有凡士林的纱布棉垫，在病人憋气时拨出引流管迅速堵上，加压憋气时拨出引流管迅速堵上，加压包扎，再让病人出气。包扎，再让病人出气。管理保持引流管通畅保持引流管通畅外接无菌引流袋或负压引流盒外接无菌引流袋或负压引流盒注意引流液量及性质注意引流液量及性质妥善固定引流管，防滑脱。妥善固定引流管，防滑脱。拨管时间根据病情决定，短者拨管时间根据病情决定，短者23天，长者可达数月。天，长者可达数月。五、腹腔脏器内引流1）T管2）胆囊造瘘管3）U管4）胃造瘘5）十二指肠造瘘6）空肠造瘘7）结肠造口8）膀胱造瘘1）T管用于胆总管探查术后，有引流胆汁支撑胆管及胆道减压作用。T管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱。观察胆汁的量、颜色及性状。术后12天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第3天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可4001000ml，持续23天后渐减少，若长期不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能。T T 管管 护护 理理 1、适应症 凡行胆总管切开术患者一般都安置T管 有黄疸表现或黄疸病史 有胰腺炎表现或胰腺炎病史 胆总管有结石或怀疑有结石 胆总管扩张1cm以上，管壁明显增厚 2、作用 减少胆管张力保护吻合口 避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎 促进胆道炎症消退 防止胆道狭窄或梗阻形成 3、具体护理措施(1)(1)妥善固定妥善固定(2)(2)保持引流管通畅保持引流管通畅(3)(3)保持无菌保持无菌(4)(4)观察记录胆汁颜色、量及性状观察记录胆汁颜色、量及性状正常胆汁色:菜油色或深绿色.量:500ml-1000ml左右 (5)(5)拔管拔管 拔管指征拔管指征 T管放置时间：一般管放置时间：一般2周周 肝功正常；黄疸消退肝功正常；黄疸消退,体温正常，无腹痛体温正常，无腹痛 大便颜色正常；胆汁量大便颜色正常；胆汁量(少少多多少少200-300ml/天）天）,性状无异常性状无异常;T管造影证实胆管造影证实胆 总管下端通畅总管下端通畅.拔管前的准备拔管前的准备 在饭前饭后各夹管1h，无异常1-2日后全日夹管 T管造影:造影通畅,拔管前再 引流1-2天(6)(6)拔管后处理观察拔管后处理观察8）膀胱造瘘适用于前列腺增生症、癌肿等引起下尿路狭窄、梗阻、排尿困难者；膀胱手术后需作暂时性或永久性膀胱造瘘术。导管一般为蕈状导尿管。膀胱造瘘术后管理 妥善固定造瘘管 一般拨管前应试夹管，当从尿道排尿通畅后方能拨除 拨管后瘘道用凡士林纱布填塞加压包扎，以利瘘道愈合，防止尿外渗。拨管时间：根据病情决定，一般1012天夹管后排尿通畅则可拨管。三腔二囊管适用于门静脉高压症引起的胃底食管曲张静脉破裂出血而不宜手术治疗者。三腔二囊管注意事项 插管之前检查各气囊是否通畅，是否漏气 插管深度为60cm，抽得胃液为止三腔二囊管注意事项一般先向胃气囊充气150200ml,充气必须足够，防止胃囊因牵引而滑入食管，再向食管气囊注气100150ml，注气不宜太多，以免压迫食管粘膜引起坏死。三腔二囊管注意事项固定导管常用胶布粘贴法，亦可用滑车牵引固定法，牵引重量为500g。放置三腔二囊管每隔12小时，应将气囊放空2030分钟。三腔二囊管一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拨出。三腔二囊管注意事项应加强护理，吸尽咽喉部分泌物，防止吸入性肺炎或肺脓肿。石腊油滴鼻,床旁备剪刀拨管前 先松牵引,抽尽食道,再抽胃内气囊 气体,观察24小时.应口服石蜡油30-50ml。缓慢转动三腔二囊管脑室引流的护理脑室引流术后护理脑室引流术后护理注意识别各种头部引流管（用标签注明）注意识别各种头部引流管（用标签注明）引流管引流管悬挂于床头悬挂于床头，高度（指引流管的最高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）高于侧脑室高处距侧脑室的距离）高于侧脑室1015CM，以维持正常的颅内压。，以维持正常的颅内压。脑室引流术后护理脑室引流术后护理脑室引流的早期要特别注意引流的速度，脑室引流的早期要特别注意引流的速度，禁忌流速过快，为减低流速，术后早期禁忌流速过快，为减低流速，术后早期可适当将引流管挂高，当颅内压逐渐取可适当将引流管挂高，当颅内压逐渐取得平衡后，再放低引流管于正常的位置。得平衡后，再放低引流管于正常的位置。脑室引流术后护理脑室引流术后护理控制脑液脊的引流量，脑脊液由脑控制脑液脊的引流量，脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌，每室内脉络膜丛分泌，每3分钟约分泌分钟约分泌1ML，因此，每日引流量以不正超，因此，每日引流量以不正超过过500ML为宜。为宜。脑室引流术后护理脑室引流术后护理注意观察脑脊液的性状注意观察脑脊液的性状术后术后12天脑脊液可带血性，以后为淡天脑脊液可带血性，以后为淡红色、黄色、淡黄色、透明。红色、黄色、淡黄色、透明。放置时间长，有可能发生感染，脑脊液放置时间长，有可能发生感染，脑脊液混浊，此时应放低引流管。混浊，此时应放低引流管。脑室引流术后护理脑室引流术后护理保持引流管通畅保持引流管通畅定期更换引流袋，并记量定期更换引流袋，并记量 操作时应严格无菌原则，并应夹操作时应严格无菌原则，并应夹闭引流管，以免管内脑脊液返流入闭引流管，以免管内脑脊液返流入脑室引起感染。脑室引起感染。脑室引流术后护理脑室引流术后护理拔管：开颅术后一般引流3-4日，不宜超过5-7天 拔管前1日，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，入病人无头痛、呕吐等症状，即可拔管，否则，重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。