胸腔穿刺及引流

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术定义:l胸膜腔穿刺术(thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。目 的:l明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等。大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。向胸腔内注射药物进行治疗。l胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。适应症适应症 l1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症禁忌症 l l病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。有炎症病灶，对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术 术前准备术前准备 l l术前患者应进行胸部术前患者应进行胸部x x线和超声波检查，确线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气积气，了解液体或气体所在部位及量的多体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。少，并标上穿刺记号。l l器械与药物准备：器械与药物准备：左侧大量气胸右侧气胸左侧大量胸腔积液双侧胸腔积液胸壁表面解剖线1胸壁表面解剖线2胸壁表面解剖线3体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位l l选选叩诊为实音及呼吸音明叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第线与肩胛下角线之间第7 79 9肋间，也可在腋中线肋间，也可在腋中线第第6 67 7肋间穿刺肋间穿刺l l现多作现多作B B型超声检查确定型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应穿刺点及进针深度，并应注意参照注意参照X X线检查结果及线检查结果及查体情况。查体情况。l l包裹性积液及少量积液者，包裹性积液及少量积液者，则必须于则必须于X X线检查及线检查及B B型超型超声检查标记定位后穿刺或声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。超声引导下穿刺。气胸穿刺术气胸穿刺术穿刺部位l l参照胸部透视或拍片参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第结果，穿刺点取第2 23 3肋间锁骨中线处，或肋间锁骨中线处，或第第4 45 5肋间腋前线处。肋间腋前线处。l l如为张力性气胸，病如为张力性气胸，病情危急无法作情危急无法作X X线检查线检查时，可按上述部位直时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。接作诊断性穿刺。操作步骤l l术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以巾，以1%1%利多卡因利多卡因3-5ml3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。拔针。l l检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。刺。l l术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。l l脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适洁时为止。而后可注入适当的抗菌药。当的抗菌药。l l抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。l l抽出的胸液，根据病情需要分别送检。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。注意事项注意事项1l l1 1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg10mg，或可待因，或可待因0.03g0.03g以镇静止痛。以镇静止痛。l l2 2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。l l3 3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。感染控制后或避开感染部位进行穿刺。l l4 4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。l l5 5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。缘处的神经和血管。l l6.6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。免气体进入胸腔。注意事项注意事项2l l7.7.穿刺抽液量穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为以诊断为目的者，一般为5050100ml100ml；以减压为目的时，；以减压为目的时，第一次不宜超过第一次不宜超过600ml600ml，以后每次不要超过，以后每次不要超过1000ml1000ml。创伤。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。乱或休克。l l8 8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射让患者平卧，必要时皮下注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.30.3O.5m1O.5m1。注意事项注意事项3l l9 9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。的注射器，将药液注入。l l10.10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。胸透，观察有无气胸并发症。l l疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需少需100ml100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。，并应立即送检，以免细胞自溶。2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）践技能）项目项目 得分得分【适应征】（【适应征】（1515分）分）1.1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓脓胸。胸。3.3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（【禁忌症】（5 5分）分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（【准备工作】（1010分）分）1.1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。品。3.3.胸腔穿刺同意书签订。胸腔穿刺同意书签订。2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）践技能）【操作方法操作方法】1.1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5 5分）分）2.2.穿刺点定位：（穿刺点定位：（1515分）分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线肩胛下角线7 79 9肋间。肋间。腋后线腋后线7 78 8肋间。肋间。腋中线腋中线6 67 7肋间。肋间。腋前线腋前线5 56 6肋间。肋间。包裹性胸腔积液，可结合包裹性胸腔积液，可结合X X线及超声波定位进行穿刺。线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2 2肋间或腋中线肋间或腋中线4 45 5肋间。肋间。3.3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约消毒范围直径约15cm.15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（1010分）分）2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）践技能）l l4.4.局部麻醉：以局部麻醉：以2ml2ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml，在穿刺点肋骨，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（血液、胸水后，方可推注麻醉药。（1010分）分）l l5.5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上腔，接上50ml50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过超过600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml.1000ml.l l若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。l l气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（2020分）分）2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）践技能）l l6.6.术后处理（术后处理（1010分）分）l l（1 1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。l l（2 2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。等。1 1、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？l l因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行，经肋骨因为肋间神经及动静脉从肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。上缘穿刺可避免损伤血管和神经。2 2、为什么胸腔穿刺量每、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过次不宜超过600ml600ml-1000ml1000ml?l胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。l多见于一次性大量胸腔积液的引流、气胸的闭式引流的初期。3 3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？l胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1，或静脉注射葡萄糖液。4 4、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理l l1 1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表明：）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表明：年轻患者年轻患者年轻患者年轻患者对刺激的反应敏感对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状空腹状空腹状空腹状态态态态下行胸腔穿刺下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖血糖偏低偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱患者体质虚弱患者体质虚弱患者体质虚弱时，则身时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应；强度不成比例的夸大反应；l l2 2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者；心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者；l l3 3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应；胸膜反应；l l4 4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高；病率高；l l5 5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。5 5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？l除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。胸腔闭式引流术 1、近年来逐渐在临床广泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可避免对患者反复进行穿刺，减少患者痛苦。可反复胸腔注射药物。3、可快速引流胸腔内液体、气体，减少患者住院时间。4、创伤较胸腔穿刺稍大。胸腔闭式引流（粗管）优点优点1 1、管腔比较粗，不易阻塞，、管腔比较粗，不易阻塞，可充分引流。可充分引流。2 2、适合冲洗、注射药物方便。、适合冲洗、注射药物方便。3 3、适合结核性、化脓性胸膜、适合结核性、化脓性胸膜炎患者。炎患者。缺点缺点手术相对复杂（需要肋间切手术相对复杂（需要肋间切开、分离及缝合）。创伤、开、分离及缝合）。创伤、风险较大风险较大胸腔闭式引流（细管）l l优点优点l l1 1、操作简单易行。、操作简单易行。l l2 2、创伤小。、创伤小。l l3 3、适合恶性胸腔积、适合恶性胸腔积液患者。液患者。l l缺点缺点l l1 1、管腔较细，容易、管腔较细，容易阻塞。阻塞。l l2 2、不利于胸腔冲洗、不利于胸腔冲洗、注射药物。注射药物。深静脉置管包（单管）