危重甲型H1N1病人的护理

危重甲型H1N1病人的护理护理人员成人成人ICUICU小儿小儿ICUICUICUICU护士与其他科护士护士与其他科护士甲型H1N1流感诊疗方案（2009第三版）五、（二）出现以下情况之一者为危重病例：五、（二）出现以下情况之一者为危重病例：呼吸衰竭呼吸衰竭 感染中毒性休克感染中毒性休克 多脏器功能不全多脏器功能不全 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况出现其他需进行监护治疗的严重临床情况甲型H1N1流感诊疗方案（2009第三版）七、住院原则：七、住院原则：对于危重病例，及时转入具备防控条件的对于危重病例，及时转入具备防控条件的ICUICU治疗治疗危重甲型H1N1与普通危重病人的区别有效的隔离科学的防护飞沫飞沫/接触传播接触传播空气传播未证实空气传播未证实 危重甲型H1N1病人第一类：呼吸系统症状为主第一类：呼吸系统症状为主呼吸衰竭呼吸衰竭第二类：胃肠道症状为主第二类：胃肠道症状为主感染中毒性休克、感染中毒性休克、DICDIC第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存呼吸衰呼吸衰竭、感染中毒性休克、竭、感染中毒性休克、DICDIC危重甲型H1N1病人的观察和监护护士护士2424小时在病人身边，连续观察和监护小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理加强治疗和护理意识状态的监测意识状态的监测持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度动脉血气监测动脉血气监测水电解质平衡的监测水电解质平衡的监测体温的监测体温的监测尿量的观察尿量的观察详细的护理记录详细的护理记录危重甲型H1N1病人的护理重点A、保证气道通畅（AIRWAY）B、呼吸功能支持和监护（Breathing）C、循环功能支持和监护（Circulation）D、药物的安全使用（Drug）A、保证气道通畅上呼吸道梗阻常见原因上呼吸道梗阻常见原因 舌后坠舌后坠 异物梗塞异物梗塞 分泌物梗塞分泌物梗塞 喉痉挛喉痉挛 咽喉水肿咽喉水肿下呼吸道梗阻常见原因下呼吸道梗阻常见原因 咳嗽反射消失咳嗽反射消失 异物梗塞异物梗塞 分泌物梗塞分泌物梗塞 出血出血 肺炎肺炎 肿瘤肿瘤 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛支气管痉挛A、保证气道通畅口咽导管口咽导管鼻咽导管鼻咽导管气管内插管（经口、经鼻）气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管气管切开置管A、保证气道通畅人工气道病人气道分泌物的清除人工气道病人气道分泌物的清除 此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰此类病人的痰液特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰 吸痰的三个保证：吸痰的三个保证：JJ安全性安全性安全性安全性JJ无菌性无菌性无菌性无菌性JJ有效性有效性有效性有效性 采取密闭式吸痰采取密闭式吸痰 使病人的开放气道朝向护士对侧使病人的开放气道朝向护士对侧 带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注滴注/灌洗灌洗接口接口通路转向通路转向阀阀保护套保护套保护帽保护帽双双向向旋旋转转弯管接头弯管接头带安全盖的负带安全盖的负压吸引控制阀压吸引控制阀A、保证气道通畅气道的有创操作和吸痰时,特别要注意有 效 防 护B、呼吸功能支持和监护动脉血气监测、抽取动脉血动脉血气监测、抽取动脉血氧气疗法氧气疗法 调氧面罩调氧面罩(VenturiVenturi):FiO):FiO2 2在在262650%50%储氧面罩储氧面罩:FiO:FiO2 2可在可在95%95%以上以上无创正压通气无创正压通气有创机械通气有创机械通气B、呼吸功能支持和监护无创正压通气无创正压通气 解释、取得配合解释、取得配合 病人坐位或半坐位病人坐位或半坐位 面罩贴紧皮肤，不能漏气面罩贴紧皮肤，不能漏气 观察呼吸频率、呼吸形态、有观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识状态改变无呼吸疲劳和意识状态改变 监测监测SpOSpO2 2和血气和血气 备好简易呼吸器、吸引器、气备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机管插管用物、呼吸机B、呼吸功能支持和监护无创通气有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍出现意识障碍 生命体征不稳定生命体征不稳定 病人不合作病人不合作,无法实施无法实施B、呼吸功能支持和监护有创机械通气有创机械通气 基本原则：安全性和有效性基本原则：安全性和有效性 导管安全固定，预防意外脱管导管安全固定，预防意外脱管 给予病人适当镇静、适当约束给予病人适当镇静、适当约束 连续性的监测（各项生命体征、血气、连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）胸片）翻身、拍背，分泌物引流翻身、拍背，分泌物引流 床旁备简易呼吸器床旁备简易呼吸器 加强营养，胃肠营养或胃肠外营养加强营养，胃肠营养或胃肠外营养B、呼吸功能支持和监护特别提示：甲型甲型H1N1H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此时呼吸机条件又很高沫痰，此时呼吸机条件又很高,有些病例有些病例PEEPPEEP可可达达20-30cmH20-30cmH2 2O O，才能维持氧合。，才能维持氧合。吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的吸痰次数要减少。因为吸痰会导致此类病人的SpOSpO2 2急速下降，得不偿失。急速下降，得不偿失。B、呼吸功能支持和监护有创机械通气评估机械通气患者的评估机械通气患者的呼吸呼吸状况状况观察患者的呼吸动作观察患者的呼吸动作观察患者的呼吸动作观察患者的呼吸动作是否是否是否是否与与与与呼吸呼吸呼吸呼吸机配合机配合机配合机配合检查呼吸音检查呼吸音检查呼吸音检查呼吸音检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当B、呼吸功能支持和监护预防VAP 操作无菌操作无菌 避免各接头污染避免各接头污染 口腔护理口腔护理 口鼻部分泌物引流口鼻部分泌物引流 气囊上潴留物引流气囊上潴留物引流 床头抬高床头抬高4545（循环稳定、无休克）（循环稳定、无休克）胃肠营养评估胃内储留胃肠营养评估胃内储留C、循环功能支持和监护此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生此类病人发生感染中毒性休克、甚至发生DICDIC 有效循环血量锐减、组织灌注不足有效循环血量锐减、组织灌注不足休克临床表现：休克临床表现：早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉正常脉压缩小、尿量减少、皮肤苍白发凉晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀端紫绀端紫绀端紫绀C、循环功能支持和监护休克时重要生命脏器的表现和并发症休克时重要生命脏器的表现和并发症 脑：精神状态的急性改变脑：精神状态的急性改变 心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心脏：功能不全时主要表现为心动过速、细脉、节律紊乱、低血压、心力衰竭心力衰竭 肺脏：肺水肿、肺脏：肺水肿、ALI/ARDSALI/ARDS 肾脏：主要表现为少尿肾脏：主要表现为少尿 、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 胃肠道：应激性溃疡胃肠道：应激性溃疡 血液系统：弥散性血管内凝血（血液系统：弥散性血管内凝血（DICDIC）C、循环功能支持和监护加强临床观察和监护一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项一般监测：神志和精神状态、皮肤温度色泽、各项生命体征、尿量、出入量等等生命体征、尿量、出入量等等生命体征、尿量、出入量等等生命体征、尿量、出入量等等特殊监测：特殊监测：特殊监测：特殊监测：CVPCVPCVPCVP、PCWPPCWPPCWPPCWP、COCOCOCO、血气、水电解质平衡、血气、水电解质平衡、血气、水电解质平衡、血气、水电解质平衡、DICDICDICDIC的实验室检查等的实验室检查等的实验室检查等的实验室检查等C、循环功能支持和监护维持循环功能维持循环功能 体位：双下肢抬高约体位：双下肢抬高约30304040 静脉通路的建立和维护静脉通路的建立和维护 遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充遵医嘱适量补充血容量，不可过度补充 输液量和速度的掌握（输液泵）输液量和速度的掌握（输液泵）遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、遵医嘱给予血管活性药物（注射泵去甲肾上腺素、多巴胺）、激素、利尿剂等激素、利尿剂等 避免不必要的搬动和翻身避免不必要的搬动和翻身 维持正常的体温维持正常的体温 C、循环功能支持和监护DIC：出血出血微血栓微血栓各脏器功能障碍各脏器功能障碍护理护理动静脉穿刺后要按压时间要延长动静脉穿刺后要按压时间要延长动静脉穿刺后要按压时间要延长动静脉穿刺后要按压时间要延长特别注意观察各脏器出血情况特别注意观察各脏器出血情况特别注意观察各脏器出血情况特别注意观察各脏器出血情况D、药物的安全使用遵医嘱及时准确有效应用各种药物遵医嘱及时准确有效应用各种药物 输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡输液：中心静脉、输液泵、维持输液平衡 血管活性药物：持续注射泵血管活性药物：持续注射泵 抗病毒药物抗病毒药物 抗生素抗生素 激素激素 利尿剂利尿剂 TPNTPN或肠内营养或肠内营养 观察药物的疗效和不良反应观察药物的疗效和不良反应面对危重甲型H1N1病人不那么可怕不那么可怕不那么复杂不那么复杂有政府的支持有政府的支持有科学的决策和防护措施有科学的决策和防护措施有其他国家的经验有其他国家的经验有有SARSSARS的经验的经验有医学专家和感控专家的指导有医学专家和感控专家的指导 谢谢 谢！谢！