中国慢性心衰治疗指南

慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目“中国慢性心力衰竭诊治指南”解读1修订背景修订背景慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目背景背景n20012001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南，发挥了重要作用近年心衰的机制、诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要2007 指南的编写是十分必要的4慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目背景背景n近年颁发许多新指南近年颁发许多新指南2005，ESC 心衰诊治疗指南2005，ACC/AHA 心衰诊治指南2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南5慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目过程过程n修订原则修订原则基本框架不变吸收国外指南精华反映循证医学的新进展符合中国国情，易于实际应用6主要内容主要内容慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目内容n包括以下内容包括以下内容前言阶段评估治疗（一般、药物与联用、非药物、特殊心衰）8慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目前言前言nCHF，一种进展性疾病一种进展性疾病一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段仍可自身不断发展（self perpetuating）9慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目前言前言n基本特点基本特点发病率高致残率高死亡率高住院率高治疗费高10慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目前言前言n中国中国 CHF 的流行病学的流行病学过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者老龄化、心血管危险因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关11慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目前言前言n心衰的流行病学心衰的流行病学城市农村，北方南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%12慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目前言前言n心力衰竭的基本机制，心肌重构心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形态改变13慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目前言前言n心肌重构机制，内分泌激活心肌重构机制，内分泌激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活SNS、RAS、ET 激活激活心肌重构心肌重构14慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目阶段阶段n心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰15慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目阶段阶段n心功能分级心功能分级某时的心功能状况时间点横向NYHA、n心衰的各个阶段心衰的各个阶段心衰发生发展过程全过程纵向A、B、C、D16慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估n心衰评估（临床、治疗方面）心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重）其它指标（BNP）运动耐量、死亡率、住院率17慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估n液体潴留液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重10%18慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估nLVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 测定LVEF2-DE 常用，简单、方便、价格2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确19慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估nBNP与心衰程度呈正相关BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰20慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估nNT-proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT-proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好 21慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估n6 min 步行试验步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度22慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估n心脏不同步心脏不同步房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调上述不同步，均可影响左室收缩功能23慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估n综合疾病进展的评估综合疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡 24慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目评估评估n预后的评估预后的评估LVEF、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗25慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n一般治疗一般治疗去除诱因监测体重（3d 内体重增加 2kg，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征26慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 27慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n利尿剂利尿剂唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、阻滞剂联合应用小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整28慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n利尿剂利尿剂每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量29慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n利尿剂抵抗利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h）2 种或 2 种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min30慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗n药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛Ald ARB31慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nACEI研究最多、最深入的药物阻断 RAS、KKS 双通道可使心衰总死亡率23%公认为治疗心衰的基石药32慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nACEI 的适应症的适应症主要目的：死亡率、住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A 期，也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用33慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nACEI 的剂型、剂量的剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI 对心衰治疗并无差异也无证据表明，组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂34慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nACEIEBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持35慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 36慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂阻滞剂禁忌症 适应症（、）强适应症（）走出短期、血流动力学效应的误区“生物学治疗”的典范37慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、LVEF3月，一致改善心功能、LVEF4 12月，可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同38慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学CIBIS-（比索洛尔）死亡率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）死亡率 34%COPERNICUS（卡维地洛）死亡率 35%39慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学20 RCT，20000人，NYHA、（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，猝死率（41%44%）该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响40慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂的适应症阻滞剂的适应症NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期41慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂阻滞剂在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始推荐应用 比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量42慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nBisoprolol治疗治疗CHF的最大耐受量的最大耐受量10mg7.5mg5 mg3.75mg2.5mg1.25mgSchuchert A,et al.Eur J Heart Fail,2005,7:60443慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂的不良反应阻滞剂的不良反应低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂心动过缓、传导阻滞 减量至停用因不良反应停用后，如有条件须再加用44慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n阻滞剂治疗的常见问题阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用45慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 46慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n地高辛地高辛用于改善症状，不影响死亡率与BBC合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症AMI后，特别进行性缺血慎用47慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n地高辛地高辛在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量48慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 49慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nAld-A醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用，醛固酮逃逸RALES，NYHA、，螺内酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%50慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nAld-A用于中、重度（NYHA、）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM51慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 52慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nARBELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT，缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升53慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nARB可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦54慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 55慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEI、ARB、Ald、BBC地高辛56慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIARBAld、BBC地高辛57慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂ACEIARBAld、BBC地高辛58慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n药物治疗药物治疗利尿剂BBC、ACEIARBAld地高辛59慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n其它药物其它药物血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂）CCB正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）抗凝、抗血小板药60慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n非药物治疗非药物治疗ICDCRTCRT-D心脏移植61慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nICD符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI 后40d）LVEF30%长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年62慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nCRTLVEF35%窦律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s63慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗nCRT-DNYHA LVEF35%QRS120ms 植入具双室起搏功能的 ICD，改善发病率、死亡率64慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n心脏移植心脏移植5 年生存率，70%80%供体来源，排异反应65慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n特殊时期的心衰特殊时期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒张性心衰的诊治66慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n瓣膜性心脏病并心力衰竭瓣膜性心脏病并心力衰竭瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象67慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常室上性以房颤常见室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药因其心外副作用，不宜常规或预防性应用68慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n慢性心衰急性加重期的治疗慢性心衰急性加重期的治疗同急性心衰治疗但不建议调整ACEI剂量停服和/或减少BBC，会增加慢性心衰的心性事件要鉴别是否与BBC的应用不当有关69慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目治疗治疗n舒张性心力衰竭（舒张性心力衰竭（DHF）诊断 典型的心衰症状与体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常治疗 利尿剂、BBC、ACEI、ARB、NDPH-CCB70总总 结结慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目总结总结n慢性心衰诊治进展慢性心衰诊治进展持续向前、缓慢进展疾病评估、分级阶段利尿当先、而后阻断抑制RAS、抑制SNS72慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目总结总结n慢性心衰诊治进展慢性心衰诊治进展孰先孰后、有待试验强心扩管、抗凝防栓介入移植、非常手段结构异常、手术首选 73慢性心力衰竭规范化治疗推广项目慢性心力衰竭规范化治疗推广项目74