慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛2024/5/41定定 义义Chronic Pelvic Pain，CPP 由各种功能性或由各种功能性或/和器质性原因引起的以和器质性原因引起的以骨盆骨盆及及其周围组织其周围组织疼痛疼痛为主要症状为主要症状,时间超过时间超过6个月个月的一组的一组疾病或综合征，且其严重程度已引起相关功能障碍，疾病或综合征，且其严重程度已引起相关功能障碍，需需药物或手术药物或手术治疗治疗。(与恶性肿瘤或妊娠相关的下与恶性肿瘤或妊娠相关的下腹痛、痛经、性交痛除外腹痛、痛经、性交痛除外)2024/5/42发病率及后果发病率及后果发病率：发病率：每每7位妇女就有位妇女就有1人患人患CPP，而在育龄期女性中发病率高达，而在育龄期女性中发病率高达39%；妇科门诊；妇科门诊10。经济损失：经济损失：1.每月工作时间平均缩短每月工作时间平均缩短14.8小时，每年损失约小时，每年损失约140亿美元；亿美元；2.花费在药物、手术或心理治疗上的费用每年约花费在药物、手术或心理治疗上的费用每年约1.28亿美元；亿美元；3.CPP患者每年导致的总经济损失约患者每年导致的总经济损失约390亿美元。亿美元。2024/5/432024/5/44分分 类类u按按病因病因病因病因分类：单一病因；多种病因。分类：单一病因；多种病因。u按按系统系统系统系统分类：分类：泌尿系统；泌尿系统；生殖系统；生殖系统；消化系统；消化系统；肌肉肌肉骨骼系统；骨骼系统；神经系统；神经系统；其他。其他。u按按发病机制发病机制发病机制发病机制分类：分类：炎症引起的疼痛：包括生物源性和化学源炎症引起的疼痛：包括生物源性和化学源性炎症引起的疼痛；性炎症引起的疼痛；血管病变引起的疼痛：包括血管痉挛、血管病变引起的疼痛：包括血管痉挛、血管腔狭窄、闭塞及栓塞等；血管腔狭窄、闭塞及栓塞等；免疫性疾病引起的疼痛；免疫性疾病引起的疼痛；内内分泌性疾病引起的疼痛；分泌性疾病引起的疼痛；代谢性疾病引起的疼痛：包括钙磷代谢性疾病引起的疼痛：包括钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛；代谢障碍引起的骨性疼痛；神经功能异常引起的疼痛；神经功能异常引起的疼痛；心心因性疾病引起的疼痛。因性疾病引起的疼痛。u按按表现形式表现形式表现形式表现形式分类：局限性疼痛；放射性疼痛；牵涉性疼痛。分类：局限性疼痛；放射性疼痛；牵涉性疼痛。2024/5/45妇科相关病因妇科相关病因Extrauterine reproductive disorders子宫内子宫内Endometriosis 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 AAdhesions 盆腔粘连盆腔粘连 Adnexal cysts 附件囊肿附件囊肿 Chronic ectopic pregnancy 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 Chlamydial endometritis or salpingitis衣原体子宫内膜炎或输卵管炎衣原体子宫内膜炎或输卵管炎 AEndosalpingiosis 输卵管内异症输卵管内异症Ovarian retention syndrome(residual ovary syndrome)残留卵巢综合征残留卵巢综合征 AOvarian remnant syndrome 卵巢残余综合征卵巢残余综合征 AOvarian dystrophy or ovulatory pain 卵巢营养障碍或排卵疼痛卵巢营养障碍或排卵疼痛Pelvic congestion syndrome 盆腔淤血综合征盆腔淤血综合征 APostoperative peritoneal cysts 术后腹膜囊肿（包裹性积液）术后腹膜囊肿（包裹性积液）Residual accessory ovary 残余附件残余附件Subacute salpingo-oophoritis 亚急性输卵管卵巢炎亚急性输卵管卵巢炎Tuberculous salpingitis结核性输卵管炎结核性输卵管炎 A2024/5/46妇科相关病因妇科相关病因Uterine reproductive disorders子宫内子宫内Adenomyosis 子宫腺肌症子宫腺肌症 CChronic endometritis 慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎Atypical dysmenorrhea or ovulatory pain 非典型痛经或非典型痛经或排卵痛排卵痛Cervical stenosis宫颈狭窄宫颈狭窄 Endometrial or cervical polyps 内膜或宫颈息肉内膜或宫颈息肉Leiomyomata 子宫肌瘤子宫肌瘤Symptomatic pelvic relaxation(genital prolapse)症候性症候性盆腔松弛（生殖器官脱垂）盆腔松弛（生殖器官脱垂）Intrauterine contraceptive device宫内节育器宫内节育器2024/5/47其它病因（其它病因（1）Urologic disorders泌尿系统疾病Bladder neoplasm 膀胱肿瘤Chronic urinary tract infection 慢性泌尿系统感染Interstitial cystitis 间质性膀胱炎Radiation cystitis 放射性膀胱炎Recurrent cystitis 复发性膀胱炎Recurrent urethritis 复发性尿道炎Urolithiasis 尿路结石Uninhibited bladder contractions(detrusor-sphincter dyssynergia)膀胱收缩障碍Urethral diverticulum 尿道憩室Chronic urethral syndrome 慢性尿道综合征Urethral caruncle尿道息肉2024/5/482024/5/49Gastrointestinal disorders胃肠道疾病Carcinoma of the colon 结肠癌Chronic intermittent bowel obstruction 慢性间歇性肠梗阻Colitis 结肠炎Chronic constipation 慢性便秘Diverticular disease 憩室Inflammatory bowel disease 炎性肠病Irritable bowel syndrome肠易激综合征其它病因（其它病因（2）其它病因（其它病因（3）Musculoskeletal disordersAbdominal wall myofascial pain(trigger points)腹壁肌筋膜痛腹壁肌筋膜痛Compression fracture of lumbar vertebrae Faulty or poor posture Fibromyalgia Mechanical low back pain 机械性下背部痛机械性下背部痛Chronic coccygeal pain 2024/5/410Muscular strains and sprains 肌肉损伤肌肉损伤Pelvic floor myalgia(levator ani spasm)Piriformis syndrome 梨状肌综合征梨状肌综合征Rectus tendon strain Hernias(eg,obturator,sciatic,inguinal,femoral,spigelian,perineal,umbilical)肠疝肠疝2024/5/411Neurologic disorders神经系统疾病Neuralgia/cutaneous nerve entrapment(surgical scar in the lower part of the abdomen;usually iliohypogastric,ilioinguinal,genitofemoral,and lateral femoral cutaneous nerves)神经痛神经痛Shingles(herpes zoster infection)带状疱疹带状疱疹Degenerative joint disease 关节变性关节变性Disk herniation 椎间盘突出椎间盘突出Spondylosis 关节强直关节强直Abdominal epilepsy 腹型癫痫腹型癫痫Abdominal migraine 腹型偏头痛腹型偏头痛Neoplasia of spinal cord or sacral nerve脊髓脊髓肿瘤肿瘤 其它病因（其它病因（3）其它病因（其它病因（3）Psychologic and other disordersPersonality disorders人格障碍人格障碍 Depression抑郁症抑郁症Sleep disorders睡眠障碍睡眠障碍Sexual and/or physical abuse性或身体虐待性或身体虐待2024/5/412最常见病因最常见病因l子宫内膜异位症子宫内膜异位症l盆腔粘连盆腔粘连l肠易激综合征肠易激综合征IBSl间质性膀胱炎间质性膀胱炎2024/5/413病史采集病史采集便秘 胃肠道恶性肿瘤或出血盆腔手术史或宫内节育器 粘连非激素相关疼痛波动 粘连，间质性膀胱炎，肠易激综合征，肌肉骨骼来源疼痛随月经周期变化 子宫腺肌症或子宫内膜异位症围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血 子宫内膜癌性交后阴道流血 宫颈癌或宫颈炎(如衣原体或淋球菌感染)无诱因体重下降 系统性疾病或恶性疾病2024/5/414体格检查体格检查双合诊示子宫活动度欠佳 子宫内膜异位症，盆腔粘连腹部检查，双合诊和/或直肠检查发现结节或包块 子宫腺肌症，子宫内膜异位症，疝，恶性肿瘤背部压痛或盆腔外部压痛 腹壁或盆壁来源的疼痛，扳机点阴道、外阴或膀胱点状触痛 粘连，子宫内膜异位症，神经留滞，扳机点，外阴前庭炎Carnetts 征阳性 肌筋膜或腹壁来源疼痛2024/5/415辅助检查辅助检查2024/5/416尿常规或培养异常 膀胱恶性肿瘤或膀胱炎血常规异常 感染，系统疾病，恶性疾病（白细胞计数升高或降低或贫血）血沉升高 感染，恶性肿瘤，系统疾病淋球菌或衣原体阳性 盆腔炎阴道B超异常 子宫腺肌病，子宫内膜异位症，恶性肿瘤临床路径CPP病人采集病史、体格检查、肿瘤筛查是否存在危险信号？2024/5/4172024/5/418病史或PE提示某一疾病？有针对性地处理有针对性地处理BRT,URT,HCG,ESR,US等无有无有正常不正常有针对性地处理查找一般因素并给予心理支持是否存在危险信号？2024/5/419NSAIDS或对乙酰氨基酚无明显缓解周期性疼痛MPA、OPC、GnRHa、曼月乐无明显缓解非周期性疼痛无明显缓解腹腔镜，阿片类药物加用三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂内镜技术的应用内镜技术的应用内镜技术：腹腔镜、膀胱尿道镜、宫腔镜、结肠内镜技术：腹腔镜、膀胱尿道镜、宫腔镜、结肠镜、乙状结肠镜；镜、乙状结肠镜；通过腹腔镜可发现的疾病包括：子宫内膜异位症、通过腹腔镜可发现的疾病包括：子宫内膜异位症、盆腔粘连、慢性盆腔炎性疾病、卵巢囊肿、疝、盆腔粘连、慢性盆腔炎性疾病、卵巢囊肿、疝、盆腔淤血综合症、残余卵巢综合症、输卵管炎等。盆腔淤血综合症、残余卵巢综合症、输卵管炎等。腹腔镜触痛检查技术：腹腔镜触痛检查技术：在清醒镇静的情况下行显在清醒镇静的情况下行显微腹腔镜检查，描绘盆腔内的疼痛部位，通过探微腹腔镜检查，描绘盆腔内的疼痛部位，通过探针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛，针或者牵拉盆腔组织诱导出与平日相似的疼痛，从而确定疼痛来源。从而确定疼痛来源。2024/5/420（一）子宫内膜异位症（一）子宫内膜异位症p特点为继发性痛经，渐进性加重，疼痛多位特点为继发性痛经，渐进性加重，疼痛多位于下腹深部及直肠区域，常伴有月经失调、性于下腹深部及直肠区域，常伴有月经失调、性交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。p盆腔检查：宫骶韧带、子宫后壁下段或阴道盆腔检查：宫骶韧带、子宫后壁下段或阴道直肠隔的触痛性结节。附件处触到与子宫紧密直肠隔的触痛性结节。附件处触到与子宫紧密粘连的囊性、不活动包块，有轻压痛，多为卵粘连的囊性、不活动包块，有轻压痛，多为卵巢子宫内膜异位囊肿。巢子宫内膜异位囊肿。p实验室：血清实验室：血清CA125、B超、超、CT、MRI等。等。p腹腔镜检查可确诊并同时行活组织检查。腹腔镜检查可确诊并同时行活组织检查。2024/5/421EM病灶好发部位：病灶好发部位：OV：卵巢：卵巢D：子宫直肠窝：子宫直肠窝Lig：宫骶韧带：宫骶韧带Tube：输卵管：输卵管EM较少累及部位较少累及部位V：阴道：阴道Cx：宫颈：宫颈B：膀胱：膀胱2024/5/4222024/5/4232024/5/424（二）盆腔静脉瘀血综合征（二）盆腔静脉瘀血综合征机制：机制：解剖学因素：盆腔静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，解剖学因素：盆腔静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，没有瓣膜，缺乏弹性，容易扩张成众多弯曲的静脉丛。没有瓣膜，缺乏弹性，容易扩张成众多弯曲的静脉丛。体质因素：有些病人血管壁组织显著薄弱，弹力纤维体质因素：有些病人血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张；少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张；力学因素：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力学因素：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力持续增高；力持续增高；其他：早婚、早育及孕产频繁、便秘、阔韧带裂伤、其他：早婚、早育及孕产频繁、便秘、阔韧带裂伤、输卵管结扎术、植物神经功能紊乱等也可引起。输卵管结扎术、植物神经功能紊乱等也可引起。2024/5/425（二）盆腔静脉瘀血综合征（二）盆腔静脉瘀血综合征特点：弥漫性下腹部持续坠痛，晨轻暮重，站立加重，侧特点：弥漫性下腹部持续坠痛，晨轻暮重，站立加重，侧卧减轻；可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症卧减轻；可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状。状及植物神经症状。妇科检查：下腹部轻度深压痛为唯一的阳性体征，大阴唇妇科检查：下腹部轻度深压痛为唯一的阳性体征，大阴唇静脉异常充盈，阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色，后穹隆可有触痛。静脉异常充盈，阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色，后穹隆可有触痛。腹腔镜：子宫体稍大，呈球形，表面呈紫蓝色、花斑状，腹腔镜：子宫体稍大，呈球形，表面呈紫蓝色、花斑状，盆腔静脉曲张增粗如蚯蚓状，尤其盆底、阔韧带及卵巢周围盆腔静脉曲张增粗如蚯蚓状，尤其盆底、阔韧带及卵巢周围可见大的静脉曲张。可见大的静脉曲张。盆腔静脉造影术是确诊的主要方法。盆腔静脉造影术是确诊的主要方法。2024/5/4262024/5/427（三）慢性盆腔炎或盆腔粘连（三）慢性盆腔炎或盆腔粘连特点：下腹部持续性钝痛及隐痛、腰骶部坠痛，特点：下腹部持续性钝痛及隐痛、腰骶部坠痛，劳累或月经期疼痛加重，常伴有白带增多、月经过劳累或月经期疼痛加重，常伴有白带增多、月经过多或痛经等症状。多或痛经等症状。妇科检查：附件区条索状增粗，有轻度压痛；重妇科检查：附件区条索状增粗，有轻度压痛；重者触及不规则囊性包块，不活动，有压痛；宫旁增者触及不规则囊性包块，不活动，有压痛；宫旁增厚、压痛，主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。厚、压痛，主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。B超及腹腔镜检查可协助诊断。超及腹腔镜检查可协助诊断。2024/5/428（四）间质性膀胱炎（四）间质性膀胱炎慢性非细菌性的膀胱功能障碍，不伴有组织学改变。慢性非细菌性的膀胱功能障碍，不伴有组织学改变。平均年龄为平均年龄为4046 岁，尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。岁，尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。宫颈培养结果阴性，宫颈触痛阳性，膀胱压痛阳性；膀胱宫颈培养结果阴性，宫颈触痛阳性，膀胱压痛阳性；膀胱镜检查可明确诊断。镜检查可明确诊断。（五）（五）肠易激综合征肠易激综合征特点：腹痛弥散，无固定痛点，以左下腹多见，阵发性或特点：腹痛弥散，无固定痛点，以左下腹多见，阵发性或连续性痉挛性疼痛，焦虑、紧张，多伴慢性便秘，偶有腹泻。连续性痉挛性疼痛，焦虑、紧张，多伴慢性便秘，偶有腹泻。妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛。妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛。通过乙状结肠镜、钡灌肠协助排除肠道器质性疾病，随后通过乙状结肠镜、钡灌肠协助排除肠道器质性疾病，随后可行药物试验性诊断。可行药物试验性诊断。2024/5/429（六）肌肉骨骼异常（六）肌肉骨骼异常特点：程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变，休息特点：程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变，休息后疼痛明显缓解，受累肌肉用力时疼痛加剧。后疼痛明显缓解，受累肌肉用力时疼痛加剧。盆腔检查（），患者常有一些不良的动作习惯盆腔检查（），患者常有一些不良的动作习惯,纠正后纠正后疼痛症状可改善。疼痛症状可改善。（七）心理因素（七）心理因素由社会因素所致者占由社会因素所致者占5%25%。特点：持续性钝痛，无放射性，疼痛部位弥散，易改变，特点：持续性钝痛，无放射性，疼痛部位弥散，易改变，遇有社会心理因素时即可发作，长期维持同样的疼痛，治遇有社会心理因素时即可发作，长期维持同样的疼痛，治疗后无好转或加剧。疗后无好转或加剧。2024/5/430药物治疗药物治疗镇痛药物：镇痛药物：外周止痛药物：如阿司匹林、NSAIDS如布洛芬400-800 mg PO q8h不超过3.2 g/d，萘普生275 mg PO tid or 550 mg PO bid和对乙酰氨基酚650-1000 mg PO q6h prn中枢性镇痛药：如阿片类药物芬太尼25-100 mcg q48-72h。至少在试用至少在试用 3 3种不同的种不同的NSAIDS NSAIDS，确认无效时再改用其他药物。，确认无效时再改用其他药物。抗抑郁药：抗抑郁药：如三环类抗抑郁药，去甲替林25-100 mg PO不超过 200 mg/d，阿米替林25-100 mg PO不超过150 mg/d；抗惊厥药物：抗惊厥药物：加巴喷丁、拉莫三嗪、卡马西平等主要用于神经痛。选择性选择性5羟色胺再摄取抑制剂：羟色胺再摄取抑制剂：如舍曲林50 mg/d PO，不超过200 mg/d；氟西汀10 mg PO二周后可增加为60 mg/d；帕罗西汀10 mg/d PO不超过50 mg/d。2024/5/431激素治疗激素治疗OC：如妈富隆、敏定偶等，疗程为612个月。一般治疗6个月后症状缓解率为60%95%，但停药1年复发率为17%18%。有限证据：含左炔诺孕酮的IUD对于治疗EM相关的疼痛有效。达那唑达那唑：具有弱雄激素样作用，阻止异位内膜灶的生长。200400mg口服，每天2次，治疗6个月后症状缓解率为90%，停药1年复发率约23%。孕三烯酮孕三烯酮：可抑制FSH和LH的分泌。用法为2.5mg口服，每周2次，用药后症状改善率为90%，复发率为12%17%。GnRH激动剂激动剂：下丘脑10肽化合物，可降调垂体促性腺激素分泌，抑制内膜种植。醋酸亮丙瑞林3.75mg,肌内注射1次/月，必要时予反相添加治疗。孕激素拮抗剂孕激素拮抗剂：如米非司酮，抑制 FSH和LH分泌，用法为每天1025mg，持续36个月。2024/5/432非激素药物非激素药物细胞因子调节剂细胞因子调节剂：重组人TNF-结合蛋白可以使腹膜上异位子宫内膜病灶体积缩小64%；免疫增强调节剂免疫增强调节剂罗唑利宾和左旋咪唑治疗后，可使子宫内膜异位种植灶退化；基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂抑制MMPs，可减慢人类子宫内膜异位病变的建立。2024/5/433心理治疗心理治疗使患者了解疼痛原因的复杂性，用各种方法放松和分散注意力。进行心理、人际、职业等全面评估，寻找疼痛的心理因素。争取家属的配合，共同参与患者的治疗。对怀疑有较严重的心理疾病者，建议接受心理医师的咨询。物理治疗物理治疗包括腹部微波治疗，按摩，经皮神经电刺激疗法(TENS)或伸展锻炼等。2024/5/434手术治疗手术治疗1、腹腔镜下子宫内膜异位病灶固化术、腹腔镜下子宫内膜异位病灶固化术有激光汽化、电凝、微波、热内凝，热效应破坏异位内膜病灶。2、腹腔镜下子宫内膜异位病灶切除术、腹腔镜下子宫内膜异位病灶切除术切除可采用剪刀或超声刀进行，注意周围脏器损伤。3、子宫切除术、子宫切除术10%12%的子宫切除术的手术指征是CPP。子宫腺肌病往往合并有盆腔EM，粘连严重，优先考虑全子宫切除术。合并有卵巢巧克力囊肿，考虑同时行附件切除术，即“根治性手术”，术后辅以激素替代治疗。对于盆腔静脉瘀血综合征患者，在切除子宫及双附件时应将曲张的子宫静脉和卵巢静脉尽量多地切除。2024/5/435手术治疗手术治疗4、腹腔镜下盆腔粘连松解术、腹腔镜下盆腔粘连松解术对直肠子宫陷凹粘连封闭者，在分离粘连后悬吊子宫于前腹壁，防止再粘连。5、腹腔镜骶神经切断术、腹腔镜骶神经切断术uterine nerve ablation,LUNA有文献报道其有效率达50%81%。目前，多采用弧形切断，即从一侧宫骶韧带到宫颈后壁,再至另一侧宫骶韧带。6、腹腔镜骶前神经切除术、腹腔镜骶前神经切除术presacral neurectomy,LPSN文献报道,其缓解率在80%左右。由于骶前神经与腹主动脉、髂血管及其分支关系密切，手术难度较大。7、腹腔镜子宫悬吊术、腹腔镜子宫悬吊术可采用圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术。目前国内外较常用的是圆韧带提升术，用非吸收线从皮下穿过圆韧带在靠近子宫角部位缝合；亦有报道将子宫前壁与前腹膜缝合，使子宫与前腹壁粘连而将子宫固定在前倾位。2024/5/436372024/5/42024/5/438Carnetts sign