上财讲义 保险公司经营管理 第五章 保险理赔管理

第五章第五章 保险理赔管理保险理赔管理 第一节 保险理赔的功能与任务 一、保险理赔的功能一、保险理赔的功能 二、保险理赔的任务二、保险理赔的任务 第二节第二节 保险理赔的宗旨与原则保险理赔的宗旨与原则 一、保险理赔的宗旨一、保险理赔的宗旨 “质量第一、信誉至上、依法有据、质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理公平合理”。二、保险理赔的基本原则二、保险理赔的基本原则（一（一)重合同、守信用重合同、守信用（二）实事求是（二）实事求是 （三）主动、迅速、准确、合理（三）主动、迅速、准确、合理 三、保险理赔的特殊原则三、保险理赔的特殊原则（一）实际现金价值原则（一）实际现金价值原则 （二）重复保险的分摊原则（二）重复保险的分摊原则 （三）代位追偿原则（三）代位追偿原则（四）通融赔付的原则（四）通融赔付的原则 第三节第三节 保险理赔的基本程序保险理赔的基本程序 一、登记立案一、登记立案 二、单证审核二、单证审核三、现场勘查三、现场勘查四、责任审定四、责任审定 五、损失赔偿计算和赔付五、损失赔偿计算和赔付 （一）财产保险损失赔款的计算（一）财产保险损失赔款的计算 1.1.定值保险赔偿方式定值保险赔偿方式 赔款赔款=保险金额保险金额损失程度损失程度 损失程度损失程度=（合理市价残值）（合理市价残值）合理市价合理市价 定值保险赔偿方式适用于远洋货物运输定值保险赔偿方式适用于远洋货物运输保险、船舶保险以及价值难以确定的高级艺保险、船舶保险以及价值难以确定的高级艺术品、古董、古玩等特约保险。术品、古董、古玩等特约保险。2.2.比例责任赔偿方式比例责任赔偿方式 赔款赔款=（保险金额（保险金额损失发生时财产的实损失发生时财产的实 际价值）际价值）损失额损失额 比例责任赔偿方式适用于不足额保险，比例责任赔偿方式适用于不足额保险，其目的是鼓励投保人尽量按财产的实际价其目的是鼓励投保人尽量按财产的实际价值投保，以获得充分、全面的补偿。值投保，以获得充分、全面的补偿。3.3.第一危险责任赔偿方式第一危险责任赔偿方式 第一危险责任赔偿方式在计算赔款第一危险责任赔偿方式在计算赔款时不考虑保险金额与财产的实际价值之时不考虑保险金额与财产的实际价值之间的比例，损失只要在保险金额限度内，间的比例，损失只要在保险金额限度内，保险人就按实际损失金额予以赔付保险人就按实际损失金额予以赔付。4.4.限额赔偿方式限额赔偿方式 限额赔偿方式适用于农业保险中的限额赔偿方式适用于农业保险中的种植业和养殖业保险，保险人只承担事种植业和养殖业保险，保险人只承担事先约定的损失额以内的赔偿，超过损失先约定的损失额以内的赔偿，超过损失限额部分，保险人不负赔偿责任限额部分，保险人不负赔偿责任。5.5.免责限度赔偿方式免责限度赔偿方式 绝对免赔率下，保险公司赔款计算为：绝对免赔率下，保险公司赔款计算为：免赔额免赔额=免赔率免赔率保险金额保险金额 赔款赔款=损失额免赔额损失额免赔额 或或 赔款赔款=保险金额保险金额（损失率免赔率）（损失率免赔率）在相对免赔率下，保险公司赔款计算为：在相对免赔率下，保险公司赔款计算为：免赔款免赔款=免赔率免赔率保险金额保险金额 赔款赔款=损失额损失额 或或 赔款赔款=保险金额保险金额损失率损失率6.6.比例分摊赔偿方式比例分摊赔偿方式 （1 1）比例责任分摊制：按每家保险公司）比例责任分摊制：按每家保险公司的保额与各家保险公司保额之和的比例的保额与各家保险公司保额之和的比例来分摊损失金额。来分摊损失金额。（2 2）责任限额分摊制：先确定各家保险）责任限额分摊制：先确定各家保险公司的责任限额，然后按照每家保险公公司的责任限额，然后按照每家保险公司的责任限额与各家保险公司的责任限司的责任限额与各家保险公司的责任限额之和的比例来分摊损失金额。额之和的比例来分摊损失金额。（二）人身保险业务保险金的计算（二）人身保险业务保险金的计算 1.1.人寿保险业务人寿保险业务 2.2.人身意外伤害险业务人身意外伤害险业务 3.3.健康保险业务健康保险业务六、损余物资的处理六、损余物资的处理七、结案七、结案八、代位追偿八、代位追偿 在保险理赔中，有时是由于第三者在保险理赔中，有时是由于第三者对保险标的损害而造成保险事故，保险对保险标的损害而造成保险事故，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，被人自向被保险人赔偿保险金之日起，被保险人应将向第三者追偿的权益转让给保险人应将向第三者追偿的权益转让给保险人，在赔偿金额范围内由保险人代保险人，在赔偿金额范围内由保险人代位被保险人向第三者请求赔偿。位被保险人向第三者请求赔偿。第四节第四节 保险理赔实务（略）保险理赔实务（略）复习思考题复习思考题1 1.什么叫保险理赔？保险理赔有哪些功能与任务什么叫保险理赔？保险理赔有哪些功能与任务？2.2.为什么保险事故发生要求被保险人或受益人及为什么保险事故发生要求被保险人或受益人及时通知保险公司？我国时通知保险公司？我国保险法保险法规定的索赔规定的索赔时效是什么？时效是什么？3.3.保险现场勘查的任务是什么？保险现场勘查的任务是什么？4.4.简述责任审定的主要内容。简述责任审定的主要内容。5.5.有一批货物投保了海上货物运输险，保额为有一批货物投保了海上货物运输险，保额为2020万元，如果发生全损，保险公司应赔付多少？万元，如果发生全损，保险公司应赔付多少？如果损失程度是如果损失程度是70%70%，保险公司应赔付多少？，保险公司应赔付多少？6.6.一百货公司的实际价值为一百货公司的实际价值为100100万元，向万元，向A A公司投公司投保保4040万元，向万元，向B B公司投保公司投保5050万元，现损失万元，现损失3030万万元，两家公司各赔付多少？元，两家公司各赔付多少？7.7.有一批货物投保货物运输保险，保额为有一批货物投保货物运输保险，保额为1818 000000元，保单中规定元，保单中规定3%3%的相对免赔率，现发生损失，的相对免赔率，现发生损失，损失为损失为5 5 800800元，保险公司应赔偿多少？如果元，保险公司应赔偿多少？如果规定的是绝对免赔率，保险公司又应赔付多少规定的是绝对免赔率，保险公司又应赔付多少？8.8.简述保险理赔应遵循的基本原则和特殊原则。简述保险理赔应遵循的基本原则和特殊原则。9.9.人身保险业务保险金给付时要注意哪些问题？人身保险业务保险金给付时要注意哪些问题？