AS发生机制及防治课件

动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS)的形成发展及的形成发展及防治对策防治对策2006动脉粥样硬化(AS)的形成和发展不稳定性斑块与稳定性斑块的不同Thin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsLibby P.Circulation.1995;91:2844-2850.不稳定不稳定稳定稳定动脉粥样硬化的防治对策控制危险因素控制危险因素生活方式治疗的效果生活方式治疗的效果减少斑块破裂减少斑块破裂斑块破裂的诱发因素斑块破裂的诱发因素预防血栓形成预防血栓形成调脂治疗是防治AS的重要环节动脉粥样硬化的疾病自然史特征动脉粥样硬化的疾病自然史特征 慢性进展、急性突变、全程炎症慢性进展、急性突变、全程炎症调脂治疗在以上几个方面均起作用调脂治疗在以上几个方面均起作用他汀他汀他汀他汀*LDL-C 下降下降乳糜微粒和乳糜微粒和 VLDLVLDL残余残余,IDL,LDL-CIDL,LDL-C的下降的下降恢复内皮功能恢复内皮功能维护平滑肌细胞维护平滑肌细胞 抗炎作用抗炎作用减少血栓形成减少血栓形成内腔内腔脂质核心脂质核心巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞平滑肌细胞 他汀类调脂药是最重要的选择*关于以上关于以上关于以上关于以上4 4项项项项作用和作用作用和作用作用和作用作用和作用机理，机理，机理，机理，他汀之他汀之他汀之他汀之间间间间有有有有显显显显著的著的著的著的差异。差异。差异。差异。血脂管理指南的进程Adapted from Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA1993;269:3015-3023;NCEP Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Arch Intern Med 1988;148:36-69.只关注只关注 LDL-C LDL-C 的下降的下降强烈支持树脂和烟酸强烈支持树脂和烟酸他汀和菲诺贝特不作为他汀和菲诺贝特不作为一线用药一线用药NCEP ATP I1988危险评估指导治疗危险评估指导治疗冠心病的冠心病的LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标 (2.6 mmol/L)2.6 mmol/L)在高脂血症的治疗上在高脂血症的治疗上,他他汀为汀为“主要药物主要药物,”,”菲菲诺贝特为联合治疗诺贝特为联合治疗NCEP ATP II1993降降LDL-CLDL-C作为高危患者的起作为高危患者的起始治疗始治疗冠心病等危症冠心病等危症 LDL-C LDL-C 降到降到 2.6 mmol/L2.6 mmol/L降降 HDL-C and TG HDL-C and TG作为治作为治疗目标疗目标NCEP ATP III2001低低-中剂量的单药物治疗中剂量的单药物治疗高剂量他汀高剂量他汀,考虑考虑联合治疗联合治疗中中-高剂量的他汀高剂量的他汀Target100mg/dLNCEP ATP III:LDL-C Goals(2004 Updates)LDL-C level*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG,non-HDL-C20%)ModeratelyHigh Risk 2 riskfactors(10-yr risk10-20%)ModerateRiskLowerRisk 2 riskfactors(10-yr risk10%)2 riskfactorsTarget130mg/dLoroptional100mg/dL*Target130mg/dLTarget160mg/dLGrundy SM et al.Circulation 2004;110:227-239REVERSAL研究研究随机、双盲、阳性药物对照研究随机、双盲、阳性药物对照研究对比立普妥对比立普妥80mg80mg和普伐他汀和普伐他汀40mg40mg对冠心病患者动脉粥样硬化进展对冠心病患者动脉粥样硬化进展的影响。的影响。502502名已知冠心病患者完成试验，随访名已知冠心病患者完成试验，随访1818个月。个月。主要终点：通过主要终点：通过IVUSIVUS测定的斑块总体积的变化百分比测定的斑块总体积的变化百分比与普伐他汀与普伐他汀40mg40mg组的斑块进展相比，立普妥组的斑块进展相比，立普妥80mg80mg组的斑块进展显组的斑块进展显著减慢。但与基线相比，斑块进展无显著差异著减慢。但与基线相比，斑块进展无显著差异 Nissen SE.JAMA.2004;291:Nissen SE.JAMA.2004;291:1071-10801071-1080REVERSAL研究研究Nissen SE.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL研究研究Nissen SE.JAMA.2004;291:1071-1080辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化-IVUSIVUS研究研究开放开放,非安慰剂控制的系列观察非安慰剂控制的系列观察4040例男性患者例男性患者,有高脂血症有高脂血症,缺血性心脏病缺血性心脏病,以及没有冠状动脉以及没有冠状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤再通史的非显著性冠状动脉损伤.用用IVUSIVUS观察基线观察基线,3,3个月低脂饮食后个月低脂饮食后,辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg进行再进行再1212个月个月治疗后治疗后.处方处方:辛伐他汀辛伐他汀 40mg;40mg;增加到增加到80mg(80mg(如果如果1 1或或3 3个月的个月的40mg40mg治疗不治疗不能使能使TC5.0 mmol/dl,LDL-C3.0 mmol/dl)TC5.0 mmol/dl,LDL-C3.0 mmol/dl)斑块斑块+中膜中膜 体积显著下降体积显著下降 6.3%6.3%Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270脂谱变化脂谱变化Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270辛伐他汀辛伐他汀40mg,LDL-C在在15个月后降幅个月后降幅:46.3%斑块+中膜 体积变化Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270Herd et al,Am.J.Card.,1997 LCAS:氟伐他汀减轻斑块狭窄氟伐他汀减轻斑块狭窄BaselineBaselineoctober 6,1992october 6,199264%64%狭窄狭窄狭窄狭窄Follow-upFollow-upapril 10,1995april 10,1995 31%31%狭窄狭窄狭窄狭窄Apo-A1 MILANO斑块消退研究斑块消退研究增强胆固醇逆向转运的益处增强胆固醇逆向转运的益处 Nissen SE,et al.JAMA.2003;290:2292-2300.The atheroma area decreased from 8.1 to 5.35 mm2 with virtually no change in the lumen area.EEM indicates external elastic membrane.改善炎症状态C反应蛋白反应蛋白Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622Group I:辛伐他汀辛伐他汀Group II:非辛伐他汀非辛伐他汀贝特类调脂药(PPAR激活剂)在抗AS中的应用PPARs:过氧化氢酶增殖激活受体过氧化氢酶增殖激活受体调节基因表达转录因子，控制脂肪的利用（调节基因表达转录因子，控制脂肪的利用（PPAR）和储存）和储存HDL-C 的生成和代谢途径的生成和代谢途径HDL-C代谢中的代谢中的5个关键基因个关键基因HDL新陈代谢和胆固醇的逆向转运新陈代谢和胆固醇的逆向转运A-ILiverCECECEFCFCLCATFCBileSR-BIA-IABC1=ATP-binding cassette protein 1;A-I=apolipoprotein A-I;CE=cholesteryl ester;FC=free cholesterol;LCAT=lecithin:cholesterol acyltransferase;SR-BI=scavenger receptor class BIABC1MacrophageMature HDLNascent HDLPPAR激活调节激活调节HDL代谢基因代谢基因PPAR激活减少小而密的激活减少小而密的LDLPPAR存在于血管壁内皮细胞几巨噬细胞存在于血管壁内皮细胞几巨噬细胞转录因子NFkB在炎症反应中起关键作用PPAR激活剂减少由激活剂减少由 NFkB产生的粘附分子产生的粘附分子PPAR激活剂通过抑制激活剂通过抑制NFkB和和AP-1激活减少激活减少TF同时导致减少同时导致减少AS斑块周围的高凝状态斑块周围的高凝状态PPAR激活剂通过减少激活剂通过减少AP-1减少减少ET-1PPAR激活剂调节纤维蛋白元激活剂调节纤维蛋白元-表达表达他汀类药物能间接激活他汀类药物能间接激活PPARThank you!