宫腔粘连临床诊疗及指南最新版

宫腔粘连的临床诊疗*级研究生Part1Part2Part3Part4Part5诊断定义分类治疗预防主主 要要 内内 容容定义Part1宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。1948年，Asherman详细描述了29例流产或产后刮宫所致IUA病例，并将其定义为“损伤性闭经(traumaticalamenorrhea)”，又称为Asherman综合征（Ashermansyndrome）。“Asherman综合征”和IUA通常可以互换使用，尽管“综合征”一般需要存在相关的体征和症状（如疼痛，月经不规则甚至闭经和不孕等）。4病因病机：IUA的确切发病机制尚不清楚纤维细胞增生活跃学说任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。神经反射学说其他与发病相关的因素认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域，宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应。（1）ER表达异常；（2）子宫内膜干细胞增殖分化异常；（3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；（4）信号通路调节异常；（5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。IUA发生于子宫内膜基底层基底层损伤后子宫肌壁间肌壁间的相互黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成瘢痕。IUA的诊断诊断指南Guidelines for Diagnosis of Intrauterine Adhesions宫腔镜HSG和SHG核磁共振宫腔镜检查是诊断IUA最准确的方法，应该在条件允许的情况下首选。B级如果没有宫腔镜检查，子宫输卵管造影（Hysterosalpingography,HSG）和宫腔声学造影（Sonohysterography,SHG）是合理的选择。B级除临床研究外，不应将磁共振成像用于诊断IUA。C级 A级：有良好和连贯的科学证据支持；B级：有限的或不连贯的证据支持；C级：主要根据专家共识。推荐等级：IUA诊断技术：宫腔镜检查宫腔镜已被确立为诊断IUA的标准。与放射学检查相比，宫腔镜检查可以更准确地确定子宫内膜粘连的存在、范围、形态特征以及子宫内膜的质量。它提供了一个实时的腔体视图，能够精确描述IUA的位置和程度、分类，并能同时进行治疗。IUA诊断技术：子宫输卵管造影，HSG与宫腔镜在对IUA的诊断上相比，使用造影剂的子宫输卵管造影（HSG），敏感性为7581，特异性为80，阳性预测值为50。高假阳性率（高达39）限制了它的使用，并且其没有检测到子宫内膜纤维化或IUA的性质和程度，因此其使用应限于筛查试验。IUA诊断技术：宫腔声学造影，SHGSonohysterography（SHG;也称为生理盐水输注超声SIS或凝胶输注超声检查GIS）与HSG一样有效，据报道与宫腔镜相比，敏感性为75，阳性预测值43。与标准宫腔镜相比，三维SHG具有87的高特异性，但灵敏度低于70。IUA诊断技术：超声检查核磁共振超声检查简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘连诊断的敏感度仅为52%。经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。能量多普勒超声可能在Asherman综合征女性的初始评估和预后中起作用。可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘连部位在T 2 加权像上表现为低信号。但由于其价格昂贵，应用于IUA诊断的报道甚少，尚不能评价其应用价值。IUA分类分级我国的IUA分级评分标准评估项目项目标准描述评分(分)粘连范围1/311/32/322/34粘连性质膜性1纤维性2肌性4输卵管开口状态单侧开口不可见1双侧开口不可见2桶状宫腔，双侧宫角消失4子宫内膜厚度（增殖晚期）7 mm146 mm2月经状态3 mm经量1/2 平时量41点滴状2闭经4既往妊娠史自然流产1 次1复发性流产2不孕4既往刮宫史人工流产1早孕期清宫2中晚孕期清宫4轻度：总分0-8 分；中度：总分9-18 分；重度：总分19-28 分我国参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会（ESGE）提出的评分量表，结合IUA治疗效果及影响因素，同时，纳入与治疗结局密切相关的临床指标，提出中国IUA分级评分标准。（推荐等级C）IUA分类分级不同资料对IUA的分类重度IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性。由于现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目前尚无任何一 种分级评分标准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均存在自身缺陷。不同来源的资料对宫腔粘连的分类IUA治疗1.期待治疗2.宫颈扩张4.宫腔镜3.刮宫术6.非宫腔镜技术5.其他宫腔镜技术由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只有在患者出现疼痛、不孕、反复流产有在患者出现疼痛、不孕、反复流产或者月经不规则（包括闭经）等症状或者月经不规则（包括闭经）等症状才进行治疗。各种治疗的目的就是恢才进行治疗。各种治疗的目的就是恢复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和输卵管之间的沟通。从而确保正常月输卵管之间的沟通。从而确保正常月经和精子流动及输卵管着床。经和精子流动及输卵管着床。IUA治疗期待治疗目前有限的支持期待治疗的研究发表在1982年，数据表明会有多达78%的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经，有45.5%的患者能在7年内怀孕。刮宫术刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约84%的病人能重新恢复正常月经。但宫腔镜出现之后，因其存在进一步损伤内膜的可能，刮宫术就不再是诊断治疗宫腔粘连的最佳手段了。宫颈扩张宫腔以及内膜没有损伤的宫颈狭窄可以通过超声引导（或者没有超声引导）下宫颈扩张进行治疗。目前所有的关于宫颈扩张的可靠数据都是宫腔镜出现之前的数据，并且有盲探造成子宫破裂的报道。因此，目前这项技术的使用十分局限。010203IUA治疗宫腔镜宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion,TCRA）的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。04 有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果。TCRA能量器械的选择机械分离法机械分离法能量介入分离法能量介入分离法优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。VS优点是简单易行，止血效果确切，是中、重度IUA治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。对于肌性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创面止血。此法不适用于中、重度IUA手术组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险。IUA治疗其他宫腔镜技术当无法使用经典的宫腔镜技术或者使用宫腔镜技术并不安全的时候，可以结合使用一些其他的宫腔镜技术。如当宫腔粘连十分严重的时候，可以使用 Collins 电刀来扩大子宫腔。宫腔镜引导下使用 Tuohy 针在透视引导下进行严重宫腔粘连钝性分解，但其技术昂贵，并且会使患者暴露于电离辐射之下。腹腔超声可用来引导宫腔镜下宫腔粘连松解，除了起到辅助引导作用，还能同时检查盆腔其他器官。在腹腔镜引导下使用宫腔镜进行松解。但由于数据有限，并发症发生率高，因此并不推荐使用。非宫腔镜技术开腹手术、子宫切开术等因其创伤大、并发症多，现在已极少使用，仅适用于其他技术不实际或者其他可能的严重情况。0506IUA治疗指南推荐Guidelines for the Surgical Management of Intrauterine Adhesions手术治疗IUA的指南推荐18IUA预防措施123预防措施4宫内节育器的放置宫腔支撑球囊的应用生物胶类材料的应用促进子宫内膜再生修复19IUA预防支持IUD的观点IUDIUD可可在在一一定定程程度度上上阻阻隔隔宫宫腔腔创创面面贴贴附附，减减少少再再粘粘连连形形成成。随随机机对对照照研研究究发发现现，使使用用IUDIUD可可使使IUAIUA分分离离手手术术后后的的整整体体自自然然妊妊娠娠率率和和活活产产率率达达到到47.2%47.2%和和28.0%28.0%（证证据据等等级级）；中中、重重度度IUAIUA术术后后放放置置IUDIUD可可将将再再粘粘连连形形成成率率降降到到35%35%（证证据据等等级级）。）。反对IUD的观点放放置置的的IUDIUD是是宫宫腔腔异异物物，不不仅仅可可能能引引起起过过度度的的炎炎症症反反应应，还还有有发发生生异异常常出出血血、宫宫腔腔感感染染、嵌嵌顿顿及及子子宫宫穿穿孔孔等等的的风风险险（证证据据等等级级cc）。1 1项项研研究究发发现现，放放置置IUDIUD的的患患者者总总体体妊妊娠娠率率仅仅22.5%22.5%，并并且且术术后后重重复复治治疗疗率率也也明明显显升升高高（证证据据等等级级aa）。）。使用宫内节育器的利与弊使用宫内节育器的利与弊20IUA预防优点不足支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子宫肌壁之间相互贴附，同时，可以引流宫腔内出血、炎性渗出液，减少感染机会，进而降低再粘连形成率。研究发现，TCRA术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到 81.4%95.0%；并且与放置IUD相比，宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的IUA评分，减少再粘连形成。目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜，很难达到完全阻隔创面的效果，仍需研发适合宫腔形态的球囊；另外，若对球囊内注液或注气量掌握不当，还有可能造成宫腔内压力过高，过度压迫子宫内膜，造成内膜缺血坏死，影响内膜再生修复；并且，由于球囊放置的原因还将增加住院时间等。VS宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成（推荐等级B）。推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成，通常球囊内注液或注气量5 ml，留置时间57 d（推荐等级C）。21IUA预防 生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用，但其对妊娠率的影响尚不清楚（推荐级别B）。临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等，一方面，通过抑制炎性细胞的激活和聚集，减少创面渗出，达到局部止血作用；另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维的增生，减少瘢痕形成。多数临床研究报道，生物胶类材料应用于宫腔手术后，对于降低IUA发生率及再粘连严重程度均有积极作用（证据等级b）。但是荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时，却认为纳入的相关研究的证据级别较低，有待进一步高质量研究的证实。生物胶类材料的作用及疗效：22IUA预防：雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发概率。新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值。药物和局部物理治疗能否改善IUA分离手术后子宫内膜的再生有待进一步研究的证实。干细胞治疗有可能为治疗IUA提供有效的辅助途径;然而，目前证据是非常有限的。雌激素羊膜干细胞其他促进子宫内膜再生修复促进子宫内膜再生修复23IUA预防雌激素的应用临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇24 mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施（推荐等级C）。方案选择剂量与时限治疗效果专家观点或推荐给药途径（1）雌-孕激素序贯疗法：雌激素连续用药、后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方案。（2）单用雌激素疗法：小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。激素治疗时限通常为23个周期。目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素，连续使用21 d，后710 d加用孕激素周期用药；AAGL指南推荐，IUA手术后使用结合雌激素2.5 mg/d（相当于戊酸雌二醇8 mg/d）23个周期用于预防再粘连形成。激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的，但是，相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。IUA预防指南推荐Guidelines for Secondary Prevention of Intrauterine Adhesions宫腔粘连的二级预防指南推荐术后随访目前，对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识，AAGL推荐，术后23个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。评估内容还应包括月经周期及经期，月经量的评估参考月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）进行随访评估。IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素（推荐等级C）。与生育的衔接子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF过程中，子宫内膜厚度9 mm时临床妊娠率明显增加。但依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论，应遵循个体化原则。（1）轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗（推荐等级C）。（2）中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度（增殖晚期）达到7 mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗（推荐等级C）。中、重度IUA患者IUA分离手术后，仍易出现由于反复种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关并发症。因此，加强孕期监护，动态观察胚胎的生长、发育，及时处理相应的产科并发症尤为重要。主要参考文献宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（2015年12月，中华妇产科杂志）美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）与欧洲妇科内窥镜协会（ESGE）合作发布的宫腔粘连实践指南（2017年4月，微创妇科杂志JournalofMinimallyInvasiveGynecology）谢谢大家！